成人原發(fā)性甲狀腺功能減退癥病證結(jié)合診療指南

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師分會(huì)內(nèi)分泌與代謝病學(xué)專業(yè)委員會(huì)

甲狀腺功能減退癥(Hypothyroidism)是由多種原因引起的甲狀腺激素合成與分泌減少,或生物效應(yīng)不足所致的臨床綜合征[1]。由甲狀腺腺體病變引起的甲狀腺功能減退癥稱為原發(fā)性甲狀腺功能減退癥(Primary Hypothyroidism),成人后發(fā)病稱為“成人原發(fā)甲狀腺功能減退癥”。我國(guó)甲狀腺功能減退癥患病率約為17.8%,其中亞臨床甲狀腺功能減退癥患病率為16.7%,臨床甲狀腺功能減退癥患病率為1.1%,我國(guó)甲狀腺功能減退癥的年發(fā)病率為0.29%,其中原發(fā)性甲狀腺功能減退癥占全部甲狀腺功能減退癥的95%以上,有逐年遞增趨勢(shì),女性和老人是主要的患病人群[2-7]。

我國(guó)是世界上認(rèn)識(shí)甲狀腺疾病最早的國(guó)家。本病屬中醫(yī)“癭病”“勞癭”“虛勞”等范疇。中醫(yī)在甲狀腺功能減退癥防治方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn),但目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)中醫(yī)藥防治成人原發(fā)性甲狀腺功能減退癥的標(biāo)準(zhǔn)和指南。因此,迫切需要一份兼具實(shí)用性、可操作性的診療指南以指導(dǎo)臨床實(shí)踐,現(xiàn)根據(jù)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合防治本病的理論與實(shí)踐,制定本指南。本指南主要適用于從事內(nèi)分泌臨床工作的主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師和非內(nèi)分泌專業(yè)的臨床醫(yī)師,在臨床采用病證結(jié)合原則診斷和治療成人甲狀腺功能減退癥時(shí)使用。

本指南由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師分會(huì)內(nèi)分泌與代謝病學(xué)專業(yè)委員會(huì)組織全國(guó)中醫(yī)內(nèi)分泌重點(diǎn)?？婆R床專家和西醫(yī)甲狀腺疾病專家,基于臨床證據(jù)和專家共識(shí)意見(jiàn)制定而成,編制說(shuō)明見(jiàn)附件A。證據(jù)檢索與評(píng)價(jià)及推薦意見(jiàn)與共識(shí)形成的方法見(jiàn)附件B。

1 病證結(jié)合診斷

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)制定的《成人甲狀腺功能減退癥診治指南》[2]。

亞臨床甲狀腺功能減退癥診斷標(biāo)準(zhǔn):血清促甲狀腺激素(Thyroid Stimulating Hormone,TSH)水平升高,且血清游離甲狀腺素(Free Triiodothyronine,FT4)、總甲狀腺素(Total Thyroxine,TT4)水平正常。

臨床甲狀腺功能減退癥診斷標(biāo)準(zhǔn):血清TSH水平升高,FT4和/或TT4水平降低。

1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)臨床新藥指導(dǎo)原則(試行)》《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》擬定為亞臨床甲狀腺功能減退期(輕度、重度)和臨床甲狀腺功能減退期(早、中、晚期)2期[8-9]。

1.2.1 亞臨床甲狀腺功能減退期

1.2.1.1 輕度亞臨床甲狀腺功能減退期(TSH<10 mU/L) 常無(wú)典型的臨床癥狀及體征,診斷主要依據(jù)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),可采用中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)進(jìn)行中醫(yī)辨體分型。

1.2.1.2 重度亞臨床甲狀腺功能減退期(TSH≥10 mU/L) 可見(jiàn)甲狀腺腫大或甲狀腺自身抗體陽(yáng)性,主要臨床表現(xiàn)為頸前不適,腫脹感或異物感,情緒低落,乏力,善太息,脅肋脹滿,腹脹,納減,便溏,舌淡紅或淡胖,苔薄白或膩,脈弦或沉細(xì)。該期病位主要在肝、脾,主要證型有肝郁痰阻證和脾氣虛弱證[10]。

1.2.2 臨床甲狀腺功能減退癥期

1.2.2.1 甲狀腺功能減退癥早期 甲狀腺輕度腫大,可見(jiàn)甲狀腺自身抗體陽(yáng)性,甲狀腺攝碘功能輕度降低。主要臨床表現(xiàn)為頸部腫大,頸前有異物感,吞吐不爽,情緒焦慮或抑郁,善太息,脅肋脹滿或疼痛,乏力懶言,食少腹脹,大便或干或溏,腹痛欲瀉,瀉后痛減,舌淡,苔薄白,脈弦細(xì)或緩。該期病位主要在肝、脾,主要證型有肝郁脾虛證。

1.2.2.2 甲狀腺功能減退癥中期 甲狀腺輕中度腫大,可見(jiàn)甲狀腺自身抗體陽(yáng)性,甲狀腺攝碘功能降低,常伴血常規(guī)、血脂異常。頸前漫腫,吞咽不適或有異物感,形寒肢冷,倦怠嗜睡,面色白光白,胸悶憋痛,腰膝酸軟,小便清長(zhǎng),肢體浮腫,少汗或無(wú)汗,發(fā)枯易落,大便排出困難或五更瀉,舌淡胖有齒印或淡紫,苔白滑,脈沉細(xì)或沉遲或結(jié)代。該期病位主要在脾、腎、心,主要證型有脾腎陽(yáng)虛證和心腎陽(yáng)虛證。

1.2.2.3 甲狀腺功能減退癥后期 甲狀腺腫大或萎縮,甲狀腺攝碘功能顯著降低,常伴血壓、體溫下降,可出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩、T波低平,或心包積液、心力衰竭、心肌酶升高。主要臨床表現(xiàn)為甲狀腺腫大或萎縮,嚴(yán)重時(shí)可見(jiàn)神昏,精神萎靡,四肢末梢不溫,聲低息微,肌肉弛張無(wú)力,血壓、體溫下降,舌淡胖,脈微欲絕。該期病位主要在肝、脾、心、腎,主要證型有陽(yáng)氣衰竭證[11]。

2 病證結(jié)合治療

2.1 辨分期治療

2.1.1 亞臨床甲狀腺功能減退癥期

2.1.1.1 輕度亞臨床甲狀腺功能減退期 以觀察為主,建議6～12個(gè)月復(fù)查甲狀腺功能1次[12]。推薦采用中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)體治療,并改變不良生活習(xí)慣,以促進(jìn)機(jī)體自身調(diào)節(jié)[13](證據(jù)級(jí)別:Ⅴ,弱推薦)。

2.1.1.2 重度亞臨床甲狀腺功能減退期

2.1.1.2.1 肝郁痰阻證 臨床表現(xiàn):頸前不適,頸部腫脹或有異物感,情緒低落,脅肋脹滿,善太息,舌淡紅,苔薄白,脈弦或弦滑。

治則:疏肝健脾,理氣化痰。

方藥:柴胡疏肝散合二陳湯[14-15](《景岳全書》《太平惠民和劑局方》)(證據(jù)級(jí)別:Ⅴ,弱推薦)。

2.1.1.2.2 脾氣虛弱證 臨床表現(xiàn):頸前腫脹或有異物感,乏力懶言,腹脹,納減,便溏,白帶增多,舌淡胖,或邊有齒痕,苔薄白膩,脈沉細(xì)或緩。

治則:補(bǔ)脾益氣。

方藥:補(bǔ)中益氣湯[16-18](《太平惠民和劑局方》)(證據(jù)級(jí)別:Ⅰa,強(qiáng)推薦)。

2.1.2 臨床甲狀腺功能減退癥期

2.1.2.1 甲狀腺功能減退癥早期 肝郁脾虛證。

臨床表現(xiàn):頸部腫大,頸前有異物感,吞吐不爽,情緒焦慮或抑郁,善太息,脅肋脹滿或疼痛,乏力懶言,食少腹脹,大便或干或溏,腹痛欲瀉,瀉后痛減,舌淡,苔薄白,脈弦細(xì)或緩。

治則:疏肝健脾。

方藥:逍遙散[19-21](《太平惠民和劑局方》)(證據(jù)級(jí)別:Ⅰb,強(qiáng)推薦)。

2.1.2.2 甲狀腺功能減退癥中期

2.1.2.2.1 脾腎陽(yáng)虛證 臨床表現(xiàn):頸前漫腫,吞咽不適或有異物感,形寒肢冷,面色白光白,腰膝酸軟,小便清長(zhǎng),肢體浮腫,皮膚干燥,發(fā)枯易落,陽(yáng)痿,月經(jīng)量少或閉經(jīng),大便排出困難或五更瀉,舌淡胖有齒印,苔白滑,脈沉細(xì)或沉遲無(wú)力。

治則:補(bǔ)益脾腎,溫陽(yáng)化氣。

方藥:金匱腎氣丸[22-32](《金匱要略》)(證據(jù)級(jí)別:1a,強(qiáng)推薦)。

2.1.2.2.2 心腎陽(yáng)虛證 臨床表現(xiàn):頸部腫大,吞咽不適或有異物感,心悸怔忡,胸悶憋痛,倦怠嗜睡,形寒肢冷,肢體浮腫,少汗或無(wú)汗,唇甲青紫,舌淡紫,苔白而滑,脈沉遲或結(jié)代。

治則:溫補(bǔ)心腎,化氣利水。

方藥:右歸丸[33-34](《景岳全書》)(證據(jù)級(jí)別:Ⅰb級(jí),強(qiáng)推薦);真武湯合桂枝甘草龍骨牡蠣湯[35-37](《傷寒論》)(證據(jù)級(jí)別:Ⅱb,強(qiáng)推薦)。

2.1.2.3 甲狀腺功能減退癥后期 陽(yáng)氣衰竭證。

臨床表現(xiàn):甲狀腺腫大或萎縮,神昏,四末不溫,聲低息微,肌肉弛張無(wú)力,血壓、體溫下降,舌淡胖,脈微欲絕。

治則:大補(bǔ)元?dú)?回陽(yáng)救逆。

方藥:甘草人參湯[38](證據(jù)級(jí)別:Ⅱb,強(qiáng)推薦);回陽(yáng)救急湯[29,39-40]《傷寒六書》(證據(jù)級(jí)別:Ⅳ,弱推薦)。

2.2 辨癥狀治療

2.2.1 畏寒 遇寒后較常人更易感覺(jué)寒冷,加衣被或回到溫暖環(huán)境即可緩解,可選陽(yáng)和湯[41](證據(jù)級(jí)別:Ⅳa,弱推薦)。

2.2.2 倦怠乏力 全身無(wú)力,易疲勞,沒(méi)有活動(dòng)的動(dòng)力或欲望,可選補(bǔ)中益氣湯[42-43](《脾胃論》)(證據(jù)級(jí)別:Ⅳa,弱推薦)。

2.2.3 認(rèn)知障礙 記憶力減退,情感行為障礙,可選補(bǔ)中益氣湯合消瘰丸[44](《內(nèi)外傷辨惑論》《醫(yī)學(xué)心悟》)(證據(jù)級(jí)別:Ⅰb,強(qiáng)推薦)。

2.2.4 排便困難 大便干或不干,排出困難,伴小便清長(zhǎng),可選濟(jì)川煎[17](《景岳全書》)(證據(jù)級(jí)別:Ⅴ,弱推薦)。

2.3 辨體征治療

2.3.1 甲狀腺腫 頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大,質(zhì)軟不痛,頸部覺(jué)脹,按之較硬或有結(jié)節(jié),腫塊經(jīng)久未消,可選夏枯草口服液[45-47]。

2.3.2 水腫 四肢、顏面水腫者,可選真武湯[32,36,48-51](《傷寒論》)(證據(jù)級(jí)別:Ⅰb。強(qiáng)推薦)。

2.3.3 皮膚干燥 皮膚干燥,甚則粗糙、瘙癢、脫屑,可選桃紅四物湯[52](《醫(yī)宗金鑒》)(證據(jù)級(jí)別:V,弱推薦)。

2.3.4 毛發(fā)稀疏 毛發(fā)稀疏,色澤灰暗,干燥脆弱,可選桂枝加龍骨牡蠣湯[53](證據(jù)級(jí)別:V,弱推薦)。

2.4 辨指標(biāo)治療

2.4.1 甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(Thyroid Peroxidase Antibody,TPO-Ab)及甲狀腺球蛋白抗體(Thyroglobulin antibody,TgAb)升高 可選金匱腎氣丸[54](證據(jù)級(jí)別:Ⅲb,弱推薦)。

2.4.2 血紅蛋白降低 可選健脾生血片合右歸膠囊[55](證據(jù)級(jí)別:Ⅴ。弱推薦)。

2.4.3 心電圖異常 低電壓、T波改變、傳導(dǎo)阻滯等心電圖改變者,可選真武湯[56](證據(jù)級(jí)別:Ⅲb,弱推薦)。

2.5 專病專藥

2.5.1 調(diào)節(jié)免疫參考備選藥

2.5.1.1 免疫增強(qiáng)類 淫羊藿可增強(qiáng)機(jī)體非特異性免疫功能,降低TSH水平。蒲公英可促進(jìn)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能,增強(qiáng)機(jī)體細(xì)胞免疫、體液免疫功能(證據(jù)級(jí)別:Ⅴ,弱推薦)。

2.5.1.2 免疫抑制類 雷公藤具有抑制體液及細(xì)胞免疫的作用,進(jìn)而阻斷TgAb、促甲狀腺激素受體抗體生成,減輕炎癥反應(yīng)[57](證據(jù)級(jí)別:Ⅲb,弱推薦)。

穿山龍對(duì)橋本甲狀腺炎患者自身抗體產(chǎn)生有明顯的抑制作用[58](證據(jù)級(jí)別:Ⅲb,弱推薦)。

2.5.1.3 雙向調(diào)節(jié) 當(dāng)歸、白術(shù)、茯苓、香附、黃芪均可明顯改善免疫紊亂,對(duì)細(xì)胞免疫、體液免疫均有雙向調(diào)節(jié)作用[59](證據(jù)級(jí)別:Ⅴ,弱推薦)。

2.5.2 對(duì)藥 見(jiàn)表1。

表1 循證醫(yī)學(xué)分類分級(jí)水平及依據(jù)

表1 甲狀腺疾病專家常用經(jīng)驗(yàn)對(duì)藥的功效、作用及證據(jù)級(jí)別

2.5.3 角藥 見(jiàn)表2。

表2 中醫(yī)藥臨床指南和專家共識(shí)中推薦意見(jiàn)強(qiáng)度分級(jí)及含義

表2 甲狀腺疾病專家常用經(jīng)驗(yàn)角藥的功效、作用及證據(jù)級(jí)別

2.5.4 專病專方 見(jiàn)表3。

表3 甲狀腺疾病專家常用經(jīng)驗(yàn)專病專方的功效、作用及證據(jù)級(jí)別

2.5.5 中成藥

2.5.5.1 金匱腎氣丸 組成:地黃、山藥、山茱萸、茯苓、牡丹皮、澤瀉、桂枝、附子(炙)、牛膝、車前子。功效:溫補(bǔ)腎陽(yáng),化氣行水。適應(yīng)證:腎陽(yáng)虛證。作用:提高FT3、FT4,降低TSH、TgAb、TPO-Ab水平。用法用量:6 g/次,2～3次/d。禁忌證:孕婦忌服。忌房欲、氣惱,忌生冷食物[66]。臨床證據(jù)級(jí)別:Ⅲb,弱推薦。

2.5.5.2 百令膠囊(片) 組成:發(fā)酵冬蟲夏草菌粉。功效:補(bǔ)肺腎,益精氣。適應(yīng)證:肺腎氣虛證。作用:降低橋本甲狀腺炎患者TgAb、TPO-Ab水平。用法用量:口服,2～6粒/次,3次/d(片劑口服,3～9片/次,3次/d)。禁忌證:忌辛辣、生冷、油膩食物[67]。臨床證據(jù)級(jí)別:Ⅱb,強(qiáng)推薦。

2.5.5.3 右歸丸 組成:熟地黃、附子(炮)、肉桂、山藥、山茱萸、菟絲子、鹿角膠、枸杞子、當(dāng)歸、杜仲。功效:溫補(bǔ)腎陽(yáng),填精止遺。適應(yīng)證:腎陽(yáng)虛證。作用:右歸丸方具有類激素的作用,可調(diào)節(jié)機(jī)體整體功能,促進(jìn)甲狀腺功能恢復(fù),有效改善患者臨床癥狀,

還可改善患者血脂水平,調(diào)節(jié)基礎(chǔ)代謝。用法用量:9 g/次,3次/d。禁忌證:1)凡外感風(fēng)寒濕邪,脾陽(yáng)虛衰者慎用。2)服用期間,若遇外感或腹瀉、腹痛等新病,宜暫停服用,待新病痊愈后繼續(xù)服用[68]。臨床證據(jù)級(jí)別:Ⅲb,弱推薦。

2.5.5.4 十全大補(bǔ)丸 組成:黨參、白術(shù)(炒)、茯苓、炙甘草、當(dāng)歸、川芎、白芍、熟地黃、炙黃芪、肉桂。功效:溫補(bǔ)氣血。適應(yīng)證:氣血兩虛證。用法用量:濃縮丸,8～10丸/次,2次/d;水蜜丸,6 g/次,2次/d。禁忌證:忌不易消化食物;感冒發(fā)熱患者不宜服用[69]。臨床證據(jù)級(jí)別:Ⅴ,弱推薦。

2.5.5.5 人參固本口服液 組成:人參、生地黃、茯苓、牡丹皮、熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、天冬、麥冬。功效:固本培元,五臟同調(diào)。適應(yīng)證:氣血兩虛證。作用:抗疲勞、抗缺氧、改善內(nèi)分泌功能、改善貧血。用法用量:10 mL/次,2次/d。禁忌證:忌辛辣、生冷、油膩食物[70-71]。臨床證據(jù)級(jí)別:Ib,強(qiáng)推薦。

3 病證結(jié)合康復(fù)

3.1 外治療法

3.1.1 溫針灸 功效:溫補(bǔ)脾腎,扶正助陽(yáng)。適應(yīng)證:脾腎陽(yáng)虛證。取穴:關(guān)元、足三里、太溪、腎俞、脾俞、命門。操作方法:針刺上述穴位,平補(bǔ)平瀉,得氣后在足三里、腎俞、脾俞針柄上套置一段約2 cm的艾條點(diǎn)燃,留針20 min,艾條燃盡后將針取出。禁忌證:暈針者,皮膚破潰、過(guò)敏者[72-74]。臨床證據(jù)級(jí)別:Ⅰb,強(qiáng)推薦。

3.1.2 艾灸 功效:溫通經(jīng)絡(luò),扶正助陽(yáng)。適應(yīng)證:脾腎陽(yáng)虛證。取穴:神闕、關(guān)元、大椎、腎俞(雙)。操作方法:上穴行溫和灸,每穴灸約10 min,以局部皮膚紅暈為度。禁忌證:皮膚破潰、過(guò)敏者[11,75-77]。臨床證據(jù)級(jí)別:Ⅰa,強(qiáng)推薦。

3.1.3 穴位貼敷 功效:溫補(bǔ)脾腎,扶正助陽(yáng)。適應(yīng)證:脾腎陽(yáng)虛證。取穴。初伏:腎俞(雙)、脾俞(雙)、關(guān)元、甲狀腺側(cè)葉;中伏:三焦俞(雙)、肝俞(雙)、氣海;末伏:足三里(雙)、三陰交(雙)、陽(yáng)陵泉(雙)。操作方法:斑蝥、白芥子、附子、肉桂、雄黃、干姜、川椒等藥研成極細(xì)粉末,用香油調(diào)成軟膏備用。夏季三伏天期間,以“頭伏”“中伏”“末伏”第1天中午時(shí)分為佳,4～6 h/次,連續(xù)貼敷3年為1個(gè)療程。禁忌證:皮膚過(guò)敏、破潰者[78-79]。臨床證據(jù)級(jí)別:Ⅲa,強(qiáng)推薦。

3.2 藥膳 處方:羊肉適量,加肉桂、蔻仁、茴香、生姜、酒等調(diào)料煮熟食用。功效:溫補(bǔ)脾腎。適應(yīng)證:脾腎陽(yáng)虛證。禁忌證:陰虛陽(yáng)亢或濕熱體質(zhì),嗜酒,患有痛風(fēng)、皮膚病、口腔潰瘍等[80]。臨床證據(jù)級(jí)別:Ⅴ,弱推薦。

3.3 膏方 處方:黨參20 g、炙黃芪30 g、炒山藥30 g、麩炒白術(shù)15 g、菟絲子20 g、肉蓯蓉20 g、玄參12 g、夏枯草12 g、牡蠣15 g、制鱉甲30 g、柴胡12 g、桔梗9 g、白芍9 g、炙甘草9 g。功效:益氣養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。適應(yīng)證:氣虛質(zhì)。制作方法:上藥為1天的量,煎煮3次,去渣,合并濾液,加熱濃縮為清膏。食用方法:制膏后早、晚餐后30 min溫水調(diào)服。禁忌證:發(fā)熱、腹瀉、嘔吐等急性病發(fā)作,忌濃茶、咖啡、生冷、油膩、魚腥發(fā)物[81-83]。臨床證據(jù)級(jí)別:Ⅲb,強(qiáng)推薦。

3.4 傳統(tǒng)功法

3.4.1 八段錦 功效:滋陰助陽(yáng),培元補(bǔ)氣,疏通經(jīng)絡(luò)。作用:改善患者焦慮、抑郁狀態(tài)和生命質(zhì)量,改善老年人疲乏、衰弱狀態(tài),調(diào)節(jié)患者記憶功能,提高其認(rèn)知水平,且可改善血脂。適應(yīng)證:亞臨床甲狀腺功能減退、臨床甲狀腺功能減退的早、中期。禁忌證:嚴(yán)重心、肝、腎等疾病及傳染病,精神病、出血傾向、極度虛弱者[84-89]。臨床證據(jù)級(jí)別:Ⅰb,強(qiáng)推薦。

3.4.2 太極拳 功效:調(diào)和氣血,舒筋活絡(luò),調(diào)暢情志。作用:增強(qiáng)代謝水平,對(duì)血脂、血壓有一定的改善作用,同時(shí)可抗抑郁、改善患者自我效能及認(rèn)知功能,對(duì)患者心理健康有積極作用。適應(yīng)證:亞臨床甲狀腺功能減退癥,臨床甲狀腺功能減退癥的早、中期。禁忌證:嚴(yán)重心、肝、腎等疾病及傳染病、精神病、出血傾向、極度虛弱者[90-93]。臨床證據(jù)級(jí)別:Ⅰb,強(qiáng)推薦。

指導(dǎo)委員會(huì)專家:南征、林蘭、楊叔禹、秦貴軍、夏偉鋼。

方法學(xué)專家委員會(huì)專家:史楠楠、呂誠(chéng)、彭偉、楊添松、葉乃菁、許強(qiáng)。

制定項(xiàng)目組組長(zhǎng):龐國(guó)明、倪青、劉超。

工作組專家(按姓氏筆畫排序):馬宇鵬、王旭、王志剛、王娟、王銀姍、左新河、代芳、馮志海、李紅梅、李征鋒、李惠林、邱曉堂、何剛、鄒曉玲、沈璐、張芳、陳世波、武楠、趙玲、聞海軍、姜衛(wèi)中、高天舒、曹秋平、溫偉波、謝春光、鮑玉曉、魏光輝。

執(zhí)筆:龐國(guó)明、武楠、倪青。

秘書:陳文莉、柯爽。

牽頭起草單位:河南省中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、開封市中醫(yī)院、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院、南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院。

研究與起草單位(按首字筆畫排序):山東省菏澤市中醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院、廣東省深圳市中醫(yī)院、云南省中醫(yī)院、甘肅省天水市中醫(yī)醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院、遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、江西省中醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院、河北省中醫(yī)院、河北省石家莊市中醫(yī)院、河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、陜西省中醫(yī)院、貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、海南省中醫(yī)院、湖北省英山縣人民醫(yī)院、湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院。

利益沖突聲明:本指南無(wú)利益沖突。

附件A

成人原發(fā)性甲狀腺功能減退癥病證結(jié)合診療指南起草說(shuō)明工作過(guò)程

1啟動(dòng)部署階段

2021年4月在指南制定工作啟動(dòng)時(shí),中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合分會(huì)內(nèi)分泌專家委員會(huì)向中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合分會(huì)進(jìn)行立項(xiàng)申請(qǐng)。在確定了指南制定的目的和原則后,進(jìn)行文獻(xiàn)預(yù)檢索以備循證,包括分類檢索與本指南主題相關(guān)的現(xiàn)有指南、現(xiàn)有系統(tǒng)評(píng)價(jià)、醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估報(bào)告等。最后,對(duì)指南的類型及使用對(duì)象進(jìn)行界定。指南制定方案經(jīng)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合分會(huì)審核后,于2021年4月28日召開了《成人原發(fā)性甲狀腺功能減退癥病證結(jié)合診療指南》制定共性技術(shù)線上培訓(xùn)會(huì),會(huì)議研究討論了本指南制定工作計(jì)劃和編寫組具體工作任務(wù),成立了工作小組,明確了指南制定的首席專家、工作組組長(zhǎng)、專家組名單以及制定的經(jīng)費(fèi)來(lái)源和推進(jìn)計(jì)劃,設(shè)立專職秘書,明確小組成員指南撰寫任務(wù)。在開展指南制定工作前,就循證指南制定的流程及管理原則、征詢意見(jiàn)反饋的流程、指南發(fā)布的注意事項(xiàng)、指南推廣和指南實(shí)施后結(jié)局(效果)評(píng)價(jià)等方面,對(duì)工作小組進(jìn)行專題培訓(xùn)。

2起草階段

工作組根據(jù)分配的任務(wù)，制定指南研究計(jì)劃，確定編寫時(shí)間節(jié)點(diǎn)，并征求有關(guān)專家意見(jiàn)，召開專家討論會(huì)，完善研究計(jì)劃，并落實(shí)指南制定具體實(shí)施步驟，工作組反復(fù)討論，達(dá)成內(nèi)部共識(shí)，征求高層專家意見(jiàn)，對(duì)指南的編制內(nèi)容及計(jì)劃進(jìn)行修改完善。

3組織管理

本指南制定過(guò)程中,建立了微信交流群,主要有共識(shí)專家以及工作組成員,自研究開始,定期通過(guò)微信積極推進(jìn)指南編制進(jìn)程。同時(shí),定期召開內(nèi)部討論會(huì)和培訓(xùn)會(huì),將每次會(huì)議進(jìn)行會(huì)議記錄(錄像、照相、文字資料)存檔。

4避免利益沖突

為防止在指南編制過(guò)程中出現(xiàn)利益沖突,凡參與的所有成員均簽署利益沖突聲明,由秘書組收集提交至指南編寫指導(dǎo)委員會(huì),指南指導(dǎo)委員會(huì)監(jiān)督并評(píng)價(jià)利益聲明,以確定是否存在利益沖突。若存在利益沖突,指南指導(dǎo)委員會(huì)確定其嚴(yán)重程度,進(jìn)而確定最終處理方式。

附件B

證據(jù)檢索與評(píng)價(jià)及推薦意見(jiàn)與共識(shí)形成的方法

在《成人原發(fā)性甲狀腺功能減退癥病證結(jié)合診療指南》制定過(guò)程中,文獻(xiàn)檢索以“甲狀腺功能減退癥”“甲減”“癭病”“勞癭”“虛勞”等為主題詞在國(guó)家知識(shí)基礎(chǔ)設(shè)施數(shù)據(jù)庫(kù)(China National Knowledge Infrastructure,CKNI)、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索中西醫(yī)有效治療甲狀腺功能減退癥的相關(guān)文獻(xiàn),并基于文獻(xiàn)推薦級(jí)別與證據(jù)分級(jí)、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)、專家意見(jiàn)等進(jìn)行反復(fù)篩選。

《成人原發(fā)性甲狀腺功能減退癥病證結(jié)合診療指南》中證據(jù)等級(jí)判定參照李幼平主編的《循證醫(yī)學(xué)》。見(jiàn)表1。結(jié)合名老中醫(yī)評(píng)審與權(quán)威專家的共識(shí)[1];臨床療效是臨床技術(shù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的核心指標(biāo),故作為依據(jù)之三。最終推薦意見(jiàn)參照2020年中醫(yī)雜志出版的《中醫(yī)藥臨床指南/共識(shí)中推薦意見(jiàn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的制訂》確定[2]。見(jiàn)表2。