上肢加壓治療在預(yù)防無運動能力患者經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血栓形成中的作用

徐歲云 王文旭 韓 艷 高 煬 郭 磊 閆先俠

1.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西西安 710004；2.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院精準(zhǔn)醫(yī)療研究院，陜西西安 710004

經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）相關(guān)血栓發(fā)生率居高不下，一方面長期留置PICC 使置管側(cè)上肢血流緩慢，導(dǎo)致PICC 導(dǎo)管相關(guān)血栓發(fā)生[1-2]；另一方面患者由于無活動能力或活動減少更加重了血流淤滯，使血栓發(fā)生率增加[3]。目前，對這類患者仍缺乏有效的預(yù)防策略，醫(yī)務(wù)人員僅憑借經(jīng)驗指導(dǎo)患者或家屬被動活動置管側(cè)肢體。雖然藥物抗凝相對高效，但其易導(dǎo)致獲得性止血機制異常而使出血風(fēng)險增加[4]?？諝鈮毫Σǜ深A(yù)常用于下肢深靜脈血栓的預(yù)防，可加快下肢深靜脈的血流速度[5-6]。目前上肢使用空氣壓力波治療預(yù)防PICC 相關(guān)性血栓的研究較少，金琳等[7]為腫瘤患者PICC 置管側(cè)肢體應(yīng)用空氣壓力波治療，結(jié)果顯示有效。因此，本研究擬對上肢無運動能力的PICC 置管患者施行空氣壓力波加壓干預(yù)，觀察其對置管側(cè)鎖骨下靜脈及腋靜脈血流動力學(xué)的影響，為PICC 相關(guān)血栓的預(yù)防提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2022 年8 月在西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）行PICC 置管患者84 例，其中男53 例，女31 例；年齡34～80 歲，平均（59.63±19.31）歲。采用隨機數(shù)字表法將其分為加壓組和對照組，各42 例。加壓組男28 例，女14 例；年齡35～80 歲，平均（60.18±6.56）歲；腦出血15 例，顱腦損傷10 例，腦血管病7 例，轉(zhuǎn)移瘤10 例。對照組男26例，女16 例；年齡34～76 歲，平均（58.76±5.69）歲；腦出血17 例，顱腦損傷10 例，腦血管病8 例，轉(zhuǎn)移瘤7 例。兩組性別、年齡、疾病種類比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過評估需要PICC 置管；②因昏迷、病情危重、長期臥床、不能遵囑活動、合并多種疾病、高齡等原因致上肢隨意運動功能減退或喪失；③上肢正常，無水腫；④一次穿刺成功。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有血栓史；②D-二聚體＞1.20 mg/L；③近2 周使用過抗凝藥物。置管前向患者或家屬解釋置管目的、注意事項、并發(fā)癥發(fā)生情況，讓患者本人或家屬簽知情同意書，于肘上10 cm 測量患者臂圍、置管長度并記錄。經(jīng)彩色多普勒超聲觀察穿刺側(cè)上肢均無血栓形成，在超聲引導(dǎo)下置入巴德4F 三向瓣膜式導(dǎo)管，末端連接正壓接頭。本項目已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批（2022153）。

1.2 研究方法

從留置PICC 的第2 天到置管結(jié)束，對置管側(cè)上肢進(jìn)行干預(yù)。對照組采用被動活動：由護理人員對不能活動患者行雙手用力擠壓前臂，從遠(yuǎn)心端至近心端，再模擬置管側(cè)上肢握拳動作，伸展手臂與其肢體形成45°以上夾角，在不彎曲腕關(guān)節(jié)的情況下，用力握拳、松拳交替；最后伸直上肢以腕關(guān)節(jié)為中心360°旋轉(zhuǎn)10 圈以上做內(nèi)收外展、旋腕動作，30 min/次，2次/d。加壓組使用氣壓治療儀（北京龍馬負(fù)圖科技有限公司生產(chǎn)，型號：IPC420F）為置管側(cè)肢體加壓：患者平臥，上肢稍外展，選擇合適的前臂充氣護套綁縛于PICC 置管側(cè)前臂，松緊度可伸進(jìn)2 指，護套上緣不超過穿刺點下2 橫指，調(diào)治療儀壓力為40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），依次對手腕、前臂、肘部進(jìn)行充氣放氣。30 min/次，2 次/d。

1.3 觀察指標(biāo)

①用彩色多普勒超聲（美國GE Venue 超聲儀）觀察兩組干預(yù)前和干預(yù)30 min 后腋靜脈和鎖骨下靜脈血流速度，連續(xù)測量10 d，取均值，注意測量時探頭必須放在相同部位。②于置管前、置管2 周時，用抗凝試管留取兩組靜脈血，及時送檢驗中心，觀察纖維蛋白原、凝血酶原時間、D-二聚體變化情況。③記錄置管2 周內(nèi)PICC 相關(guān)靜脈血栓發(fā)生情況。血栓發(fā)生時主要表現(xiàn)為置管靜脈回流區(qū)域肢體腫脹、疼痛。彩色多普勒超聲對靜脈血栓的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下[8]：①管腔不能被壓癟；②管腔內(nèi)有實性回聲；③管腔內(nèi)血流信號充盈缺損；④血流頻譜失去期相性改變；⑤乏氏反應(yīng)消失或減弱；⑥擠壓遠(yuǎn)端肢體血流增強消失或明顯減弱。若出現(xiàn)以上情況，積極給予治療和相應(yīng)急救措施。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前及干預(yù)30 min 后腋靜脈和鎖骨下靜脈血流速度比較

干預(yù)前，兩組腋靜脈和鎖骨下靜脈血流速度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)30 min 后，兩組腋靜脈和鎖骨下靜脈血流速度快于干預(yù)前，且加壓組快于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見圖1～2、表1。

表1 兩組干預(yù)前及干預(yù)30 min 后腋靜脈和鎖骨下靜脈血流速度比較（cm/s，）

表1 兩組干預(yù)前及干預(yù)30 min 后腋靜脈和鎖骨下靜脈血流速度比較（cm/s，）

圖1 對照組干預(yù)前及干預(yù)30 min 后置管側(cè)腋靜脈和鎖骨下靜脈超聲血流圖

圖2 加壓組干預(yù)前及干預(yù)30 min 后置管側(cè)靜脈超聲血流圖

2.2 兩組置管前及置管2 周后纖維蛋白原、凝血酶原時間、D-二聚體水平比較

置管前，兩組纖維蛋白原、凝血酶原時間、D-二聚體比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。置管2 周后，對照組纖維蛋白原、凝血酶原時間、D-二聚體水平高于本組置管前，且高于加壓組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組置管前及置管2 周后纖維蛋白原、凝血酶原時間、D-二聚體水平比較（）

表2 兩組置管前及置管2 周后纖維蛋白原、凝血酶原時間、D-二聚體水平比較（）

2.3 兩組PICC 相關(guān)血栓發(fā)生情況比較

在2 周的觀察期內(nèi)，對照組PICC 相關(guān)血栓發(fā)生率為33.3%（14/42），加壓組PICC 相關(guān)血栓發(fā)生率為4.8%（2/42），加壓組PICC 相關(guān)血栓發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=11.118，P＜0.001）。

3 討論

在多種輸液途徑中，PICC 置管術(shù)是近年來發(fā)展最迅速的一種，可用于化療、高滲、刺激性藥物及腸外營養(yǎng)等的輸注，是提供中長期靜脈治療的主要途徑。靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)是造成靜脈血栓的主要原因[9-10]。Pan 等[11]研究發(fā)現(xiàn)，臥床時間＞72 h會增加PICC 相關(guān)血栓的發(fā)生風(fēng)險。上肢深靜脈血栓占全身深靜脈血栓的比例，已由過去的不足2%升高到10%～18%[12-13]。這不但導(dǎo)致非計劃性拔管，影響患者治療的連續(xù)性，甚至威脅患者生命，病死率高達(dá)25%[14-15]。在留置PICC 的危重患者中，加快血流速度，防止血栓發(fā)生，保證血管通路的通暢性和安全性對完成治療具有重要意義[16-18]。

為了預(yù)防血栓發(fā)生，臨床常用空氣壓力波治療儀為肢體加壓治療?？諝鈮毫Σㄖ委焹x的理論基礎(chǔ)是動靜脈泵，采用仿生學(xué)原理，通過反復(fù)加壓氣囊對患側(cè)肢體進(jìn)行間歇性擠壓來模仿肌肉的收縮，從而促進(jìn)靜脈血及淋巴液的回流，有效提高了靜脈、淋巴回流速度，而氣體壓力減低時又可使靜脈再次充盈。為小腿或大腿施加40 mmHg 左右的壓力后，股靜脈最大流速可達(dá)35～60 cm/s[18]。有研究發(fā)現(xiàn)，加壓治療能夠有效改善患者凝血功能，降低下肢和PICC 置管后深靜脈血栓發(fā)生率[19-20]。文獻(xiàn)報道，肢體加壓治療在骨折、腫瘤及偏癱患者深靜脈血栓預(yù)防中作用顯著[21-24]。上肢加壓可顯著加快腋靜脈血流速度[17]，并不引起患者不適及出現(xiàn)不良反應(yīng)，為患者可耐受的預(yù)防PICC 相關(guān)血栓的物理方法[25]。

本研究結(jié)果顯示，空氣壓力波加壓治療能顯著提高腋靜脈及鎖骨下靜脈血流速度。因PICC 置管后2周內(nèi)血栓的發(fā)生率較高[26]，本研究在PICC 置管后2周內(nèi)定期對患者進(jìn)行檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)空氣壓力波加壓治療能降低PICC 血栓發(fā)生率?？諝鈮毫Σ訅褐委熌苁筆ICC 置管后2 周內(nèi)患者纖維蛋白原、凝血酶原時間、D-二聚體不發(fā)生變化，維持在正常范圍內(nèi)，提示空氣壓力波治療能通過“泵”的作用，促進(jìn)靜脈瘀血排空及肢體血液循環(huán)，預(yù)防凝血因子的聚集及對血管內(nèi)膜的黏附，防止靜脈血栓形成，還能增加纖維蛋白溶系統(tǒng)的活性，刺激內(nèi)源性纖維蛋白溶解活性。

綜上所述，空氣壓力波加壓治療的參數(shù)更恒定、對肢體施加壓力、活動度穩(wěn)定，能通過增加置管側(cè)靜脈血流速度，有效地干預(yù)無運動能力患者上肢PICC相關(guān)血栓形成，降低血栓發(fā)生率。本研究的不足之處在于觀察時間短，納入研究人數(shù)較少且主要為不能運動的患者，另外，氣壓治療設(shè)置的參數(shù)單一，未涉及不同壓力等級及治療時間的亞組研究，上述問題均有待于進(jìn)一步深入研究。