王玉璽教授從毒瘀論治掌跖膿皰病經(jīng)驗(yàn)

袁 銳 許 可 閆景東 陳國(guó)明 楊素清 孫起超

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科，黑龍江哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，黑龍江哈爾濱 150036；3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)?？?，黑龍江哈爾濱 150040；4.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院制劑室，黑龍江哈爾濱 150040

掌跖膿皰?。╬almoplantar pustulosis，PPP）屬于銀屑病的一種特殊類型，好發(fā)于手掌、足跖部，因皮損表現(xiàn)為紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)水皰、膿皰而得名，可伴白色鱗屑和不同程度瘙癢[1-2]。本病易于復(fù)發(fā)，為慢性炎癥性皮膚病，女性群體好發(fā)[3]。病情頑固，病位特殊，治療周期長(zhǎng)、遷延難愈，給患者的心理健康和生活質(zhì)量帶來一定的影響[4]。PPP 的病因仍未明確，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多認(rèn)為與遺傳、環(huán)境等因素相互作用有關(guān)[5]。王玉璽教授是黑龍江省名中醫(yī)，從醫(yī)近60 年，現(xiàn)任黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)教授，碩士生導(dǎo)師，黑龍江省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)外科分會(huì)主任委員，在運(yùn)用中醫(yī)藥治療疑難皮膚病上頗有研究，積累了大量的臨床案例，對(duì)于PPP 的治療，形成了自己特有的治療思路。筆者有幸侍診左右，親聆教誨，見王教授常從“毒瘀”論治PPP，效果顯著。

1 病因病機(jī)

1.1 歷代醫(yī)家對(duì)PPP 的認(rèn)識(shí)

關(guān)于本病的文獻(xiàn)記載最早見于東晉時(shí)期，葛洪著《肘后備急方》，提出“腰腳以下為瘑”“瘑瘡常對(duì)在兩腳”“此皆有蟲食之”?；谝陨蠑⑹隹芍鸷閷?duì)本病的認(rèn)識(shí)停留在蟲邪作祟，侵襲足部為患[6]。巢元方在《諸病源候論·卷三十五》[7]中記述：“瘑瘡者，由膚腠虛，風(fēng)濕之氣折于氣血，結(jié)聚所生。多著手足間……黃汁出，浸淫生長(zhǎng)，拆裂，時(shí)瘥時(shí)劇，變化生蟲，故名瘑瘡?！笔紫忍岢鐾飧酗L(fēng)濕之邪為其主要病因，并明確指出了本病的好發(fā)部位，詳細(xì)描述了皮損特點(diǎn)。

明代陳實(shí)功的《外科正宗》載曰：“頑癬，乃風(fēng)、熱、濕、蟲四者為患……此等總皆血燥風(fēng)毒克于脾、肺二經(jīng)。”明確提出其病機(jī)是血燥、風(fēng)毒邪氣客于臟腑。張志禮提出本病是血熱內(nèi)燔，濕毒侵襲而發(fā)[8]。余土根認(rèn)為此病多因飲食失常、脾臟功能受損，蓄毒于內(nèi)、外邪引動(dòng)內(nèi)濕，致氣血凝結(jié)，久瘀化熱成毒，肌膚失養(yǎng)，化腐為膿[9]。

歷代醫(yī)家對(duì)于PPP 的認(rèn)識(shí)是不斷變化的?？偟膩碚f，其主要病因病機(jī)是風(fēng)、寒、濕邪，侵襲皮膚腠理，氣血相搏，臟腑功能失常；或體內(nèi)素有血瘀、濕熱，內(nèi)外因相互影響，從而導(dǎo)致疾病的發(fā)生。

1.2 王教授從毒瘀論治PPP 的思路

1.2.1 濕邪貫穿疾病始終 王教授指出PPP 病因病機(jī)復(fù)雜，但其核心為“濕”，并貫穿于疾病發(fā)生及發(fā)展的始終?！秲?nèi)經(jīng)》[10]有云“百病皆由濕為患”，濕邪為PPP發(fā)生及發(fā)展的重要因素，是產(chǎn)生毒瘀之邪的重要原因[11]。PPP 患者病情復(fù)雜，或稟賦不耐，或情志失常，或后天之本虛損，或感受外邪而發(fā)。致病之濕有內(nèi)濕、外濕之分。內(nèi)生之濕多為臟腑功能受損，脾失健運(yùn)，中焦?jié)褡?，濕濁凝滯，從而熱化、寒化；病程日久成濕毒、瘀毒，邪毒流竄，化火生熱，血熱與濕濁相合可導(dǎo)致熱毒熾盛、氣血兩燔，發(fā)于皮肉腠理，從而出現(xiàn)紅斑、水皰、膿皰等皮損表現(xiàn)[12]?；蚣膊≡缙冢е握`治，過服寒涼重劑，傷及脾陽(yáng)，致水液代謝紊亂，濕從中生。

外受之濕多源于天氣環(huán)境變化，如淋雨跋涉，久居陰暗潮濕之處，《醫(yī)原·濕氣論》指出：“濕為濁邪，以濁歸濁，故傳里者居多?！睗裥翱蓨A雜風(fēng)邪、寒邪等相兼為病，如與臟腑內(nèi)熱相結(jié)，致濕熱蘊(yùn)蒸，或外受風(fēng)邪，風(fēng)濕搏結(jié)于內(nèi)，或陽(yáng)虛感寒，寒濕入里等，使其臨床表現(xiàn)愈加變化多端。

1.2.2 毒瘀為主要病因病機(jī) 王教授認(rèn)為本病的發(fā)病根本在于濕邪結(jié)聚肌表，阻滯氣血運(yùn)行，營(yíng)衛(wèi)失和，濕邪壅塞，病久氣血損傷，醞釀成毒、化瘀；外感六淫之邪郁久亦可化生毒邪。“毒、瘀”在PPP 發(fā)病中相互作用，既可直接損傷機(jī)體，又可耗氣傷血，加重病情。手足部經(jīng)絡(luò)血脈纖細(xì)繁多，瘀血阻滯，氣行受阻，脈道氣血不通，瘀血凝結(jié)不散，化熱成毒，局部可出現(xiàn)大片紅斑伴糜爛皸裂，伴有疼痛；血瘀日久阻于脈道，醞釀成毒，阻礙新血生成，邪毒凝滯，生風(fēng)動(dòng)血，表皮可見鱗屑叢生，皸裂脫屑，瘙癢劇烈。

2 治則治法

2.1 祛濕、解毒、消瘀為法

人體是一個(gè)有機(jī)的整體，臟腑功能和經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)相互影響，病理生理變化密不可分，臨床上病因病機(jī)復(fù)雜多樣，?；ハ嘤绊?，相互轉(zhuǎn)化。王教授認(rèn)為PPP 病位在手足部，患者久病正氣虧虛或先天腎精虧損或脾臟虛損，腎氣不充則衛(wèi)陽(yáng)虛衰，難御外邪，脾氣不足則濕邪難化。氣血凝滯，復(fù)感風(fēng)、寒、濕、熱之邪，外邪與氣血相搏結(jié)，血脈澀滯不通，留而成瘀。瘀血阻滯，日久化熱成毒，從而加重肌表失養(yǎng)，如此循環(huán)反復(fù)，致使病情遷延錯(cuò)雜。

因此PPP 應(yīng)當(dāng)以健脾祛濕、清熱解毒、活血消瘀為整體治療原則，通過培補(bǔ)脾臟以除內(nèi)濕化瘀滯，并鼓動(dòng)氣血，振奮衛(wèi)陽(yáng)，防止外邪侵襲；以解毒除濕、活血化瘀藥除內(nèi)外致病之濕熱、瘀血，活血化瘀藥多為辛甘之品，性溫可協(xié)助祛濕解表。解毒之藥可化瘀生新，攻痞通滯；瘀去絡(luò)通，氣血循環(huán)無(wú)阻，手足肌膚經(jīng)絡(luò)氣血流行，精微物質(zhì)可榮養(yǎng)皮肉。祛濕、解毒、消瘀三足鼎立，相互配合，循環(huán)無(wú)端，可有效緩解PPP 癥狀，診治過程中應(yīng)根據(jù)患者皮損癥狀及整體情況靈活選用相應(yīng)治則。王教授指出，PPP 病程較長(zhǎng)，多數(shù)情況下應(yīng)以補(bǔ)養(yǎng)為先，以恢復(fù)機(jī)體陰陽(yáng)平衡，使機(jī)體抗邪有力；膿皰較多、糜爛疼痛、瘙癢滲出嚴(yán)重者，則以解毒為要，疼痛為毒瘀痹阻經(jīng)脈的外在表現(xiàn)，此時(shí)應(yīng)加大清熱解毒與活血化瘀藥的種類和用量。

王教授自擬蜈蚣敗毒飲作為治療PPP 的基礎(chǔ)方（蜈蚣、烏梢蛇、鬼箭羽、紫草、土茯苓、甘草），臨床效果確切[13]。方中蜈蚣為君藥，其性溫味辛，為血肉有情之品，可直入血絡(luò)，祛風(fēng)散結(jié)解毒；烏梢蛇可松透病根，致邪無(wú)所駐，有助蜈蚣解毒之效；紫草、鬼箭羽均為苦寒之品，可堅(jiān)陰清熱，祛熱毒瘀毒；土茯苓祛脾濕，解濕郁，柔筋脈；甘草調(diào)和諸藥，緩解諸藥毒性，全方共湊祛濕、解毒、散瘀之功，為王教授從毒瘀論治PPP 的集中體現(xiàn)。

2.2 毒瘀致虛，扶正祛邪兼顧

血液的運(yùn)行離不開氣的推動(dòng)作用，氣化無(wú)源則無(wú)力助血行，血屬陰，停留脈道可出現(xiàn)瘀滯。血不足則無(wú)力濡養(yǎng)脈絡(luò)，日久脈道癟塌，血液運(yùn)行受阻更加重瘀阻癥狀，形成惡性循環(huán)。王清任言：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀?！本貌∩?、久病生虛。王教授認(rèn)為病程長(zhǎng)者多“虛實(shí)夾雜，以虛為主”，治療上應(yīng)祛邪扶正并重。

在臨床上，對(duì)于年老體弱，發(fā)為PPP 的患者，王教授常應(yīng)用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減（黃芪、地龍、赤芍、當(dāng)歸、川芎、紅花、桃仁等）。方中黃芪用量為40～120 g，以大補(bǔ)正氣，充盈血脈，氣旺生血，氣行則血行。大量實(shí)驗(yàn)表明[14-15]，黃芪可以提高機(jī)體特異性免疫功能，對(duì)機(jī)體的固有免疫也有大幅度提高；黃芪-當(dāng)歸配伍可通過改善血管功能有效緩解血瘀癥候。王教授指出，中老年患者應(yīng)時(shí)時(shí)顧護(hù)陽(yáng)氣，脾虛濕滯者，合參苓白術(shù)散加減；陽(yáng)虛者，合炮姜、麻黃、附子、細(xì)辛為用，其中炮姜用量宜大。

2.3 內(nèi)外結(jié)合、重視外洗治療

王教授治療本病時(shí)內(nèi)治、外治相結(jié)合，外用藥可直達(dá)病所，實(shí)現(xiàn)內(nèi)外同治，常獲良效。臨證選用外治方法時(shí)，關(guān)注皮損局部，重視辨證，選用操作簡(jiǎn)易、效強(qiáng)價(jià)廉、副作用少的治療方法。常用中藥外涂、外洗及溻漬療法、火針療法治療本病。中藥外涂常用藥為全蝎膏、蜈黛軟膏、八寶五膽藥墨、三黃止癢散等。最常用的為全蝎軟膏，為黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）院內(nèi)制劑，主要有效成分為全蝎、蜈蚣、冰片[16]。方中蜈蚣、全蝎具有解毒散結(jié)、散瘀止痛之效，冰片使藥力發(fā)散兼有止痛止癢的功效，常與蜈黛軟膏混合外用。

王教授運(yùn)用自創(chuàng)的外洗方（馬齒莧、葎草、木芙蓉葉、透骨草、黃柏、生百部、黃精、僵蠶、五倍子、木通、川椒、煅白礬），水煎去渣后，完全浸泡患處[17]。藥液長(zhǎng)時(shí)間接觸病變部位，可快速緩解癥狀，常配合火針療法聯(lián)合使用?！吨貥怯耔€》中道：“火針主刺周身病，淫邪溢于機(jī)體中，為風(fēng)為水關(guān)節(jié)痹?！敝兴幣菹床∽儾课缓笮谢疳樦委?，火熱之性直接作用于膿皰、水皰表面，可引動(dòng)濕邪達(dá)表，推動(dòng)氣血運(yùn)行以活血消瘀，引熱解毒，有消痰利水之意[18-19]。王教授指出若病情輕淺、鱗屑較少的患者，可只運(yùn)用外治療法，使邪從表解，不致深入，可有效縮短病程，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3 用藥經(jīng)驗(yàn)

3.1 蟲類藥走竄以解毒

清代葉天士云：“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)，輒仗蠕動(dòng)之物松透病根。”蟲性走竄，善治久病久痛久瘀入絡(luò)。蜈蚣入肝經(jīng)，可解毒通絡(luò)，祛內(nèi)外之風(fēng)邪。全蝎可攻毒散結(jié)，通絡(luò)止痛。毒邪深重者，兩者常聯(lián)合使用。研究證實(shí)[20]，蜈蚣-全蝎合用可發(fā)揮抗感染、促進(jìn)組織修復(fù)的作用。蟬蛻甘咸，可宣散肌表之熱邪，改善微觀血瘀狀態(tài)[21]。燙水蛭可深入病邪深處，破瘀血之功和緩而效長(zhǎng)?，F(xiàn)代藥理研究表明[22-24]，水蛭中的水蛭素可調(diào)節(jié)新微血管再生，達(dá)到改善血管內(nèi)皮的損傷。因此，在治療PPP 時(shí)，應(yīng)用全蝎、蜈蚣、蟬蛻、燙水蛭等蟲類藥，可以藥物之“毒”性消除疾病之“瘀毒”。

3.2 藤類藥通經(jīng)以破瘀

《本草便讀》云：“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)?！碧兕愃幬锷菩?，攀巖纏繞，無(wú)所不止，可通利經(jīng)絡(luò)，祛深處留滯之邪，發(fā)揮顯著抗血小板凝集的作用，以通為補(bǔ)，為通脈活血的佳品[25-27]。忍冬藤可清熱解毒，逐瘀通絡(luò)；夜交藤入心經(jīng)，養(yǎng)血安神，祛風(fēng)通絡(luò)；鉤藤形似彎鉤，可消除最深處之瘀毒；雞血藤行血補(bǔ)血，祛瘀生新，通達(dá)血脈；大血藤苦泄走散，善治血瘀諸證。對(duì)于病程長(zhǎng)、表皮脫屑嚴(yán)重、鱗屑較多、紅斑色暗的患者，可聯(lián)合多種藤類藥物使用，并配伍當(dāng)歸、川芎、桃仁、枳殼、牡丹皮、丹參等理氣活血之品。

3.3 用藥以脾為先

內(nèi)傷脾胃，百病尤生。王教授在疾病初期多應(yīng)用厚樸、砂仁、蒼術(shù)除脾濕；疾病中后期多應(yīng)用山藥、黨參、白術(shù)、甘草益氣和胃；疾病后期常應(yīng)用麥冬、石斛等養(yǎng)陰益胃；肝郁乘脾者，多應(yīng)用柴胡、郁金、白芍疏肝和胃；痰濁阻胃者，多應(yīng)用半夏、白芥子消痰積，復(fù)脾陽(yáng)。脾為生內(nèi)濕的源頭，脾胃的功能嚴(yán)重影響疾病的預(yù)后，臨床應(yīng)以脾的功能為治療重點(diǎn)，辨證用藥。

4 病案舉隅

患者，女，37 歲，2022 年5 月2 日就診于我院皮膚科門診。主訴：雙手紅斑、脫屑兩年余。病史：患者2 年前雙手掌大小魚際出現(xiàn)散在淡紅斑，紅斑上出現(xiàn)針尖大小水皰、膿皰，伴明顯瘙癢，時(shí)輕時(shí)重。與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，皮疹面積逐漸擴(kuò)大。刻下見：雙手掌心、大小魚際處可見暗紅斑，紅斑基礎(chǔ)上散在分布粟粒大小膿皰，膿皰相互融合，皰液渾濁，見鱗屑堆積。取手掌部皮屑、膿皰液做真菌顯微鏡檢查及培養(yǎng)（-）?；颊唧w形偏胖，口苦納差，舌暗紅，有瘀斑瘀點(diǎn)，苔薄黃，脈弦滑。中醫(yī)診斷：瘑瘡。西醫(yī)診斷：PPP。證型：濕毒瘀阻證。治法：解毒除濕，涼血消瘀。治療予蜈蚣敗毒飲加減內(nèi)服，處方：蜈蚣2 條、烏梢蛇30 g、鬼箭羽30 g、紫草30 g、土茯苓30 g、生地黃15 g、牡丹皮10 g、炒白術(shù)15 g、蒼術(shù)10 g、澤瀉15 g、薏苡仁30 g、甘草10 g。7 劑，水煎300 ml，早晚飯后半小時(shí)溫服。同時(shí)配合全蝎軟膏（院內(nèi)制劑）外涂手部，佩戴一次性塑料手套進(jìn)行封包治療。

二診（2022 年5 月10 日）：患者訴服藥后皮損面積縮小，但瘙癢仍未減輕，部分紅斑顏色變淡、膿皰小部分消退、留有鱗屑，口干口苦，睡眠欠佳，大便干，小便正常。前方加白鮮皮10 g、地膚子10 g 以祛風(fēng)止癢，繼服7 劑，外用藥同前。

三診（2022 年5 月18 日）：服藥后口干緩解，仍有口苦，瘙癢明顯減輕，手部紅斑變淡，膿皰大部分破裂、干癟，鱗屑變薄，眠佳，大便略干，小便正常，飲食尚可。加忍冬藤30 g、雞血藤30 g 以涼血活血，繼服7 劑。

四診（2022 年5 月26 日）：患者皮損大部分消退，膿皰破損處有新生肉芽，炎癥紅斑消退，鱗屑變薄，大便成型，小便正常，飲食尚可，睡眠尚可。去蒼術(shù)、澤瀉，加生黃芪30 g、當(dāng)歸15 g、石斛10 g 以補(bǔ)益氣血。繼服7 劑。

五診（2022 年6 月3 日）：紅斑、膿皰基本消退，遺留少量鱗屑，已不癢，眠佳，飲食尚可，二便調(diào)。繼服前方7 劑。2 個(gè)月后電話隨訪，未復(fù)發(fā)，諸癥皆輕。

按語(yǔ)：本例患者濕毒瘀阻、外溢肌膚，故見皮損紅斑色暗，舌質(zhì)暗，有瘀點(diǎn)瘀斑，脈弦滑。毒邪留滯，痹阻脈絡(luò)，肌膚失養(yǎng)，故見鱗屑、脫屑；濕毒凝滯，化熱生風(fēng)，故肌膚瘙癢明顯；血瘀阻絡(luò)，氣行不暢，濕邪久蘊(yùn)，成痰化火，故見膿皰，皰液受熱毒煎灼，見顏色渾濁。初診予蜈蚣敗毒飲加味，方中蜈蚣為君藥，走竄之力強(qiáng)，可通絡(luò)消瘀解毒；紫草、土茯苓、生地黃、牡丹皮為臣藥，可利筋脈，涼血祛瘀通滯；烏梢蛇、鬼箭羽、白術(shù)、澤瀉、蒼術(shù)、薏苡仁共為佐藥，以解濕毒之困；甘草為使，既能清熱解毒，又能調(diào)和諸藥。二診時(shí)患者皮疹略有好轉(zhuǎn)，瘙癢未減輕，為熱毒生風(fēng)，故加白鮮皮、地膚子以清解表皮濕熱，調(diào)和氣血以止癢。三診時(shí)患者全身癥狀好轉(zhuǎn)，但仍有口苦表現(xiàn)，遂加忍冬藤、雞血藤，以加強(qiáng)祛瘀解毒的功效。四診時(shí)毒邪已除，正氣虛乏，遂去辛燥利水之品蒼術(shù)、澤瀉，加黃芪、當(dāng)歸、石斛以大補(bǔ)元?dú)?，養(yǎng)血生肌，滋陰潤(rùn)燥，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)。五診時(shí)疾病癥狀基本消退，故守方治療。綜觀全方，祛濕之藥貫穿始終，前期針對(duì)“毒”“瘀”排兵布陣，以達(dá)“解毒、消瘀”的目的，后期治療更是注重機(jī)體氣血的盛衰，予通予補(bǔ)，體現(xiàn)了辨證選方的準(zhǔn)確性。

5 小結(jié)

王教授認(rèn)為PPP 發(fā)病多由內(nèi)外合邪所致，“濕”“毒”“瘀”為主要的致病因素。從祛濕、解毒、消瘀立法，并創(chuàng)制了治療PPP 的基本方。王教授認(rèn)為濕邪貫穿疾病始終，是生成毒瘀的關(guān)鍵病理因素。對(duì)于PPP的治療，王教授強(qiáng)調(diào)要從濕邪化毒、瘀毒凝滯的核心病機(jī)出發(fā)，運(yùn)用內(nèi)服中藥及火針、中藥外洗、軟膏等外治技術(shù)，綜合治療以化瘀、解毒。在臨床治療中根據(jù)病情靈活選用蟲類藥、藤類藥、補(bǔ)益藥，以緩解患者癥狀，達(dá)到滿意的效果。