鄭進(jìn)教授基于“郁熱為本 補(bǔ)虛瀉實(shí)”思想分期論治2型糖尿病臨證擷菁

趙常安 衛(wèi)燦紅 鄭進(jìn)

【摘 要】 近年來(lái)糖尿病的發(fā)病率不斷升高，并發(fā)癥也不斷增加，許多病患生活質(zhì)量嚴(yán)重受限、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重。中醫(yī)藥憑借獨(dú)特的辨證思維及治療優(yōu)勢(shì)在糖尿病的防治中得到廣泛認(rèn)可。鄭進(jìn)教授結(jié)合自身30余年的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為糖尿病發(fā)病過(guò)程中“郁熱”為其關(guān)鍵病機(jī)，并貫穿疾病始終。隨著疾病的進(jìn)一步發(fā)展，中后期可呈現(xiàn)出虛實(shí)相兼、寒熱錯(cuò)雜的特點(diǎn)，并以“補(bǔ)虛瀉實(shí)”為治療原則，臨床療效頗豐。文章對(duì)鄭進(jìn)教授診治糖尿病的學(xué)術(shù)思想、臨床應(yīng)用體會(huì)及粗淺理解做如下介紹，僅供臨床同道提供新的治療思路。

【關(guān)鍵詞】 鄭進(jìn)；郁熱為本；糖尿病；臨床療效

【中圖分類號(hào)】R259? ?【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A? ? 【文章編號(hào)】1007-8517（2023）14-0083-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2023.13.zgmzmjyyzz202314018

Abstract：In recent years，the incidence rate of diabetes is increasing，and the complications are also increasing.Many patients have serious limitations on their quality of life and heavy financial burden.Traditional Chinese medicine has been widely recognized in the prevention and treatment of diabetes with its distinctive dialectical thinking and treatment advantages.Professor Zheng Jin，combining his own clinical experience of more than 30 years，believes that the key pathogenesis of diabetes is "heat and depression"，which runs through the disease from beginning to end.With the further development of the disease，the middle and later stages can show the characteristics of both deficiency and reality，and cold and heat are mixed.With the principle of “reinforcing deficiency and reducing excess” as the treatment principle，the clinical effect is quite abundant.The article introduces Professor Zheng Jins academic ideas，clinical application experience and superficial understanding of diabetes diagnosis and treatment，which is only for clinical colleagues to provide new treatment ideas.

Keywords：Zheng Jin；Heat Based；Diabetes；Clinical Efficacy

2型糖尿病是以胰島素抵抗和胰島素分泌不足為病理生理基礎(chǔ)的內(nèi)分泌代謝性疾病。據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，2021年，全世界成年人約有5.4億糖尿病患者，患病率為10.5%。我國(guó)作為患者最多的國(guó)家之一，2021年估計(jì)超過(guò)1.4億，到2045年將超過(guò)1.74億［1］。由于糖尿病病因和發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前尚未完全闡明，通常認(rèn)為，其主要受到遺傳、環(huán)境兩方面因素的影響，使得患者胰島β細(xì)胞功能缺陷及胰島素抵抗而發(fā)?。?］。臨床常表現(xiàn)為多飲、多食、多尿、消瘦、乏力等，若病情控制不佳，常誘發(fā)心腦血管、眼、腎、神經(jīng)等多器官、多組織病變，其慢性并發(fā)癥為其致殘和致死的主要原因，就其致殘率、病死率以及對(duì)人類健康總的危害程度而言，糖尿病是繼心血管疾病及腫瘤之后第三大嚴(yán)重威脅人類健康的非傳染性疾?。?］。西醫(yī)治療糖尿病主要是使用藥物來(lái)刺激胰島素的分泌，另外增加其生物活性，或者通過(guò)直接注射胰島素等方法來(lái)抑制血糖。部分2型糖尿病患者因存在胰島素抵抗，使用單一降糖藥或皮下注射胰島素，無(wú)法控制血糖值在正常水平［4］。因此如何安全、聯(lián)合、科學(xué)、有效應(yīng)用各種降糖藥，減少藥物的副反應(yīng)，降低使用胰島素所致低血糖風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療仍然是現(xiàn)代科學(xué)面臨的難題和困境。鄭進(jìn)教授結(jié)合自身30余年糖尿病診療經(jīng)驗(yàn)，對(duì)該病進(jìn)行了深入研究，提出了“郁熱為本，補(bǔ)虛瀉實(shí)”分期論治糖尿病學(xué)術(shù)思想，療效顯著。

1 中醫(yī)藥對(duì)2型糖尿病的認(rèn)識(shí)及理論溯源

糖尿病可歸屬于中醫(yī)消渴病的范疇，消渴這一病名最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的《素問(wèn)·奇病論》篇中，在《內(nèi)經(jīng)》中所記載的“消癉”“脾癉”“肺消”“消渴”“膈消”“風(fēng)消”“漏風(fēng)”“腎熱病”“消中”“食亦”等亦屬于本病范疇［5］。關(guān)于“脾癉”的論述，王冰注云：“癉，謂熱也。脾熱則四臟同稟，故五氣上溢也。生因脾熱，故曰脾癉?！碧岢隽似D是由于素體虛熱，加之嗜食肥甘厚味，導(dǎo)致食積化熱而濕熱蘊(yùn)結(jié)于中焦脾胃而致中滿內(nèi)熱，機(jī)體運(yùn)化失司而最終發(fā)展為消渴［6］。《備急千金要方》言：“內(nèi)消之為病，當(dāng)由熱中所作也。”《醫(yī)經(jīng)原旨·癉》云：“熱留不去，久必傷陰，其氣上溢，故轉(zhuǎn)變?yōu)橄手??！保?］《醫(yī)宗金鑒·雜病心法要訣·消渴總括》亦言：“三消皆燥熱病也?！辟谛×衷菏浚?］依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于脾癉的論述，提出中滿內(nèi)熱會(huì)發(fā)展為糖尿病前期的觀點(diǎn)。張從正闡釋消渴火熱病機(jī)理論：“火在上者，善渴；火在中者，消谷善饑；火在上中者，善渴多飲而數(shù)溲；火在中下者，不渴而溲白液?！保?］李賽美教授提出從“火熱論”辨治糖尿病，認(rèn)為糖尿病患者全身虛損，局部火毒亢盛，全身虛損即為“少火”虛，局部火毒亢盛乃生“壯火”，病變貫穿于疾病全程［10］。綜合中醫(yī)學(xué)古籍經(jīng)典及歷代醫(yī)家著作及共識(shí)，不難發(fā)現(xiàn)郁熱在糖尿病的發(fā)病過(guò)程中十分突出，尤其是糖尿病前期火熱癥狀更加顯著。

2 飲食入于陽(yáng)明而結(jié)熱，情志郁結(jié)肝膽而化熱，二熱化燥傷陰而消渴

鄭進(jìn)教授指出現(xiàn)代社會(huì)糖尿病的發(fā)病率逐漸年輕化，不良的飲食習(xí)慣，如嗜食肥甘厚味、辛辣香燥、嗜酒等都均容易造成濕熱蘊(yùn)結(jié)于中焦脾胃，而致中滿內(nèi)熱。機(jī)體運(yùn)化失調(diào)，食積化熱，化燥傷津而發(fā)展為消渴。稟賦不足、飲食失節(jié)、情志不遂、久坐少動(dòng)、勞傷體倦等可致“食郁”“氣郁”“痰郁”“濕郁”“熱郁”“血郁”，久則郁而化火，均可形成“郁熱”的情況?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)別論》曰：“二陽(yáng)結(jié)， 謂之消?！倍?yáng)，即足陽(yáng)明胃和手陽(yáng)明大腸經(jīng)，結(jié)則化熱，燥氣獨(dú)盛而成消，形成陽(yáng)明郁熱。

另外，糖尿病也屬于情志類疾病，相關(guān)調(diào)查研究顯示8%～25%的糖尿病患者伴有焦慮障礙，而糖尿病并發(fā)癥期則高達(dá)40%～80%［11］，若患者情志不暢，思慮過(guò)度，長(zhǎng)期處于情緒應(yīng)激狀態(tài)，肝失疏泄，脾失健運(yùn)，氣郁化熱，則更容易加速糖尿病的發(fā)展。朱丹溪《丹溪心法·六郁》有云：“氣血沖和萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁?！备沃魇栊?，喜條達(dá)而惡抑郁。且肝主謀慮，膽主決斷，人的精神情感、思維決策多受其左右，故肝膽之氣多郁滯，若郁滯日久必從火化，耗血劫陰，而見(jiàn)口中干苦、心煩易怒等肝膽郁熱癥候。

因此糖尿病郁熱突出，郁熱一方面來(lái)源于陽(yáng)明胃腸，另一方面來(lái)源于肝膽，陽(yáng)明受于飲食，肝膽受于情志，二者常相互影響導(dǎo)致郁熱內(nèi)生，病位主要涉及肝、脾、腎，但隨著病程進(jìn)展，后期可累及五臟六腑，出現(xiàn)多種并發(fā)癥。

3 補(bǔ)虛瀉實(shí)、分期論治糖尿病學(xué)術(shù)思想及治療策略

3.1 糖尿病前期（脾胃受損、陽(yáng)明積熱期） 此期，飲食過(guò)盛、食多動(dòng)少，發(fā)為肥胖，中滿壅滯、脾胃受損、運(yùn)化失調(diào)，久則六郁互結(jié)所致積熱?！端貑?wèn)·奇病論》云：“甘者，令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！贝似诨颊邿o(wú)典型臨床癥狀，僅表現(xiàn)為生化指標(biāo)稍異常。金元醫(yī)家朱丹溪首創(chuàng)“氣、血、痰、火、濕、食”六郁的病因病機(jī)，其弟子戴思恭在其基礎(chǔ)上進(jìn)一步提出“六郁責(zé)諸中焦”，認(rèn)為導(dǎo)致六郁的病機(jī)關(guān)鍵在于傳化失職”［12］，鄭進(jìn)教授指出糖尿病前期脾胃中焦受損，而中醫(yī)素有治未病思想，因此此期應(yīng)當(dāng)健脾導(dǎo)滯，調(diào)暢情志，開(kāi)郁散邪，宣透積熱，改善氣血陰陽(yáng)失衡狀態(tài)，及時(shí)清除積滯，減少誘發(fā)疾病的危險(xiǎn)因素。

3.2 糖尿病期（郁熱內(nèi)盛、郁而化火期） 若發(fā)病危險(xiǎn)因素沒(méi)有重視和及時(shí)控制，病情進(jìn)一步發(fā)展，可進(jìn)入到糖尿病期。《太素·卷第十五》提到：“癉，熱也，內(nèi)熱消瘦，故曰消癉。”［13］消癉形成的關(guān)鍵是郁而化熱，此期津虧腸燥、內(nèi)熱彌漫。中醫(yī)學(xué)把消渴分為上、中、下三消進(jìn)行論治，張從正以“火”為本闡述消渴病機(jī)，提出“三消當(dāng)從火斷”學(xué)術(shù)思想，詳細(xì)論述機(jī)體內(nèi)火的病機(jī)變化［14］。故《醫(yī)學(xué)心悟·三消》所載“治上消者，宜潤(rùn)其肺，兼清其胃”，“治中消者，宜清其胃，兼滋其腎”，“治下消者，宜滋其腎，兼補(bǔ)其肺”。鄭進(jìn)教授指出“糖尿病期”病人郁熱表現(xiàn)突出，《素問(wèn)·天元紀(jì)大論》篇記載“陽(yáng)明之上，燥氣主之”，胃腸郁熱，則宜消爍水谷，因此此期應(yīng)辛開(kāi)苦降，降瀉郁火，和胃降糖，并據(jù)病循勢(shì)，寒溫并用，調(diào)和陰陽(yáng)?！端貑?wèn)·至真要大論》云“陽(yáng)明之復(fù)，治以辛溫，佐以苦甘，以苦瀉之，以苦之下”，陽(yáng)明為陽(yáng)土，得陰自安?？嗄苤聘省⑿篃?、燥濕，可開(kāi)郁中焦，和中降糖，但不可過(guò)用苦寒傷脾，因此常需寒熱并用，仝小琳院士在治療糖尿病時(shí)常辛溫與苦寒并用，其認(rèn)為黃連用量宜大，多為30～45 g；對(duì)于血糖極高，或合并酮癥者，尚可用至60～120 g；黃連苦寒，長(zhǎng)期使用易傷胃，一方面根據(jù)血糖水平調(diào)整用量，常用量為15～30 g；另一方面，配伍干姜，根據(jù)脾胃功能狀況，黃連與干姜比例為6∶1至1∶1，靈活調(diào)整［15］。另外，在治療上還應(yīng)特別注意臨床上糖尿病所致郁火有虛實(shí)之分，因此應(yīng)根據(jù)病性及虛實(shí)變化，治虛火當(dāng)“引火”為主，治療實(shí)火以“瀉”火為主，開(kāi)郁散熱，降糖和中，郁熱得解，才能實(shí)現(xiàn)氣血平和，恢復(fù)血糖平穩(wěn)。

3.3 糖尿病并發(fā)癥期（虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜期） 糖尿病后期，病情多遷延不愈，病情反復(fù)，郁熱既可上傳于肺，又可下達(dá)于腎，引發(fā)多臟器病變，因此截?cái)嘤魺崾侵委熖悄虿〉年P(guān)鍵。疾病后期，正氣虧損?！鹅`樞·五變第四十六》曰“五藏皆柔弱者，善病消癉”，正氣虧耗可出現(xiàn)氣血陰陽(yáng)失衡，津液虧虛，導(dǎo)致痰、濕、濁、淤、毒等多種病例產(chǎn)物產(chǎn)生。因此此期應(yīng)扶正與驅(qū)邪并用，補(bǔ)虛與瀉實(shí)并舉。肝失疏泄，郁而化火，治當(dāng)調(diào)肝理氣，疏暢情志；心陰虧耗，內(nèi)生燥熱，當(dāng)滋陰潤(rùn)燥；脾虛失運(yùn)，津液失布，應(yīng)升補(bǔ)脾陽(yáng)，健脾化濁；燥熱傷肺，肺陰虧損，應(yīng)清肺潤(rùn)燥，養(yǎng)陰生津；腎陰虧耗，固攝無(wú)權(quán)，應(yīng)滋陰補(bǔ)腎，溫腎助陽(yáng)。五臟虛損應(yīng)各補(bǔ)其元真，恢復(fù)臟腑功能。疾病后期因虛致實(shí)、致淤、致痰、致壅，在補(bǔ)虛的同時(shí)，應(yīng)注意疏其壅滯，散其邪氣，活血通絡(luò)，以通為用，給邪以出路，邪去則正安。

4 典型驗(yàn)案

患者張某，男，31歲，主訴因“口干、多飲、多尿，體重下降1月余”于2020年06月01日至我院國(guó)醫(yī)館初診，既往否認(rèn)家族史及其他慢性代謝性疾病病史，平素喜食肥甘厚味。2020年06月01日輔助檢查示糖化血紅蛋白12.3%，隨機(jī)血糖18.03 mmol/L，果糖胺393.5 μmol/L。尿液分析示尿酮（++），尿糖（++）?？滔掳Y見(jiàn)：體型偏胖、時(shí)感乏力、疲倦感、胃脘灼熱、渴欲飲水、大便時(shí)有便秘、夜尿增多、睡眠易醒，體重1月余下降10 kg，舌淡紅，苔厚膩，脈滑澀。西醫(yī)診斷：2型糖尿病。中醫(yī)診斷：消渴病（太陰虛損，陽(yáng)明郁熱證）。治法：益氣健脾降糖，清瀉陽(yáng)明郁熱。處方：黃芪40 g，太子參30 g，千年健15 g，枸杞15 g，仙鶴草30 g，黃連9 g，生地黃15 g，知母12 g，玄參20 g，石膏（先煎）40 g，白術(shù)10 g，茯苓15 g，黃芩10 g，烏梅10 g，天花粉20 g，菟絲子15 g。5劑，每天1劑。用法：上方諸藥，水煎服，取汁150～200 mL，分早、中、晚溫服，忌辛辣刺激、酸冷食品。

2020年07月03日二診：患者訴服用上方后，夜尿明顯減少，仍有口渴，胃脘灼熱，口苦易怒、便秘口臭、渴欲飲水，復(fù)查尿液分析示：尿酮（弱陽(yáng)性），尿糖（+++）。追問(wèn)病史患者生活習(xí)慣及工作情況：長(zhǎng)期熬夜，生活節(jié)奏快，情志不暢。故加用夏枯草、龍膽草清泄肝膽郁熱，益母草活血化瘀，調(diào)整處方如下：太子參30 g，黃芪40 g，石膏（先煎）120 g，玄參20 g，知母15 g，生地黃15 g，黃連30 g，仙鶴草30 g，天花粉20 g，烏梅10 g，夏枯草30 g，龍膽草15 g，益母草15 g，白術(shù)10 g。5劑，用法同前。

服用上方后，患者11月07日復(fù)查隨機(jī)血糖降至6～7 mmol/L，空腹血糖、果糖胺、糖化血紅蛋白降至正常，囑其注意飲食及運(yùn)動(dòng)控制，半年后隨訪患者血糖恢復(fù)正常，無(wú)特殊不適。

按語(yǔ)：鄭進(jìn)教授指出本案2型糖尿病患者青年發(fā)病，病程短，中醫(yī)藥早期干預(yù)是治療成功的關(guān)鍵，結(jié)合患者長(zhǎng)期飲食不節(jié)，嗜食肥甘，造成脾胃虛損，中滿積熱，郁久陽(yáng)明郁熱?！巴翞槿f(wàn)物之本，脾胃為臟腑之本”，故重用黃連、石膏、知母清泄陽(yáng)明郁熱。另一方面，近年來(lái)隨著生活節(jié)奏的加快，青年糖尿病患者中情志因素突出，故應(yīng)重視情志調(diào)節(jié)，疏泄肝膽，脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)滯，阻于陽(yáng)氣，郁積為熱，則濕熱內(nèi)生；濕熱日久，可耗氣傷陰，陰虛又生燥熱；陰虛燥熱，發(fā)為消渴。首診以益氣健脾降糖，清瀉陽(yáng)明郁熱并舉，補(bǔ)瀉兼施、寒熱并用，并予黃芪、太子參、白術(shù)、仙鶴草益氣健脾，石膏、知母、黃連、黃芩清瀉陽(yáng)明郁熱，夏枯草、龍膽草、益母草清泄肝膽郁熱，烏梅、天花粉生津止渴，生地黃清熱涼血，服用后夜尿減少，仍有口渴，胃脘灼熱，渴欲飲水，綜合患者情志因素，考慮陽(yáng)明并肝膽郁熱，故重用夏枯草、龍膽草清泄肝膽，益母草活血化瘀，內(nèi)熱得出，陰陽(yáng)平和則血糖下降，因此臨床需結(jié)合具體病情，辨證施治，隨證治之，才能釜底抽薪，獲得良效。

5 小結(jié)

綜上，糖尿病由于其病因復(fù)雜、病程漫長(zhǎng)、病性錯(cuò)綜，多以郁熱為主，病位涉及廣、并發(fā)癥多，病情常遷延不愈，已成為臨床的疑難雜癥。中醫(yī)藥預(yù)防和治療糖尿病已有數(shù)千年的歷史，具有多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)、整體調(diào)控與個(gè)體化治療相結(jié)合的特色優(yōu)勢(shì)。尤其是對(duì)于糖尿病早期、發(fā)病年輕，無(wú)明顯臨床癥狀者，中醫(yī)早期干預(yù)與及時(shí)治療，可以充分發(fā)揮“治未病”優(yōu)勢(shì)，幫助患者及時(shí)控制病情，減少并發(fā)癥發(fā)生。盡管傳統(tǒng)中醫(yī)素有“燥熱為主，陰虛為標(biāo)”之說(shuō)，但隨著病情的變化，社會(huì)、環(huán)境、心理等多方面因素的影響，臨證不可拘泥于此，臨床常因多種致病因素誘發(fā)，早期積熱內(nèi)生、久則郁而化熱、郁熱進(jìn)展，燥熱內(nèi)盛而并發(fā)消渴，熱邪貫穿疾病始終，而熱盛傷陰，病情常虛實(shí)夾雜，故論治需補(bǔ)虛瀉實(shí)而致陰陽(yáng)平和，值得臨床進(jìn)一步推廣使用。

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（收稿日期：2023-04-14 編輯：杜玲玉珊）