失眠的認(rèn)知行為療法對(duì)帕金森病伴失眠患者影響的臨床研究

楊夢(mèng)姝，孔曉云，李 歡，鄒延威，王義豪，董 慈

（河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 石家莊 050031）

帕金森?。≒arkinson’s disease，PD）是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，病情呈進(jìn)行性發(fā)展，好發(fā)于中老年人，以肢體僵直、運(yùn)動(dòng)遲緩和震顫為主要特征[1]。研究表明，30.0%～86.8%[2]的PD 患者存在睡眠障礙，失眠是其最常見類型，主要表現(xiàn)為入睡困難、睡眠維持困難、早醒、睡眠質(zhì)量降低及時(shí)間減少并伴有日間功能障礙[3]。長(zhǎng)期失眠會(huì)嚴(yán)重影響PD 患者的認(rèn)知，增加其焦慮、抑郁情緒等負(fù)性情緒，從而導(dǎo)致患者更嚴(yán)重的失眠，甚至形成惡性循環(huán)[4]。臨床上對(duì)PD 患者失眠的治療包括藥物治療和非藥物治療，但藥物治療易發(fā)生不良反應(yīng)，如藥物依賴、日間嗜睡、認(rèn)知功能損害等，且停藥后易形成反跳性失眠。非藥物治療常采用物理治療、失眠的認(rèn)知行為治療以及補(bǔ)充替代治療。而2022 年中國(guó)PD 睡眠障礙管理專家共識(shí)指出失眠認(rèn)知行為療法（cognitive behavior therapy for insomnia，CBT-I）是非藥物治療方式中的首選方法，同時(shí)該治療被美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)作為失眠治療的A 級(jí)推薦[2]。

CBT-I 是基于睡眠衛(wèi)生教育、刺激控制治療、睡眠限制、矛盾意向及放松訓(xùn)練等方式幫助被治療者改善其關(guān)于睡眠的不合理信念和行為，為被治療者提供合理的建議以及干預(yù)策略，改善其睡眠障礙的一種心理干預(yù)方法[5]。CBT-I 治療安全性、有效性相對(duì)較好，其對(duì)失眠癥治療效果已得到研究證實(shí)[6]，但對(duì)PD 伴失眠患者的效果有待進(jìn)一步探討。本研究對(duì)PD 患者實(shí)施8 周的CBTI，探討CBT-I 對(duì)PD 患者睡眠結(jié)構(gòu)及睡眠質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021 年1 月至2022 年3 月在河北省某三甲醫(yī)院住院的PD 伴失眠患者73 例，使用隨機(jī)數(shù)字表法設(shè)置試驗(yàn)組和對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）PD 的診斷符合《中國(guó)帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2016 版）》[7]；（2）失眠符合2017 年中國(guó)睡眠研究會(huì)《失眠癥的診斷及治療》[8]；（3）年齡45～75 歲，改良Hoehn-Yahr 分級(jí)≤3 級(jí)者[9]；（4）能夠配合量表評(píng)測(cè)；（5）在入組前接受固定的抗PD藥物治療至少1 個(gè)月以上；（6）患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并失眠以外的其他睡眠障礙診斷（如睡眠呼吸暫停）者；（2）合并精神障礙、酒精成癮以及其他嚴(yán)重疾病者；（3）認(rèn)知功能障礙者；（4）有帕金森疊加綜合征、繼發(fā)性帕金森綜合征等非原發(fā)性帕金森病。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者依從性差，連續(xù)2 周未按試驗(yàn)要求進(jìn)行治療者；（2）病情急性加重、主動(dòng)退出以及其他原因失訪者。在后續(xù)隨訪的過程中，試驗(yàn)組有3 名受試者脫落，對(duì)照組有4 名受試者脫落，最終對(duì)完成試驗(yàn)的66 名受試者數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，其中試驗(yàn)組33 例，對(duì)照組33例。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（20211202）。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)健康教育，包括向患者講解PD 以及睡眠的相關(guān)知識(shí)，告知目前的診療進(jìn)展，鼓勵(lì)患者養(yǎng)成健康衛(wèi)生生活習(xí)慣，規(guī)律作息，合理安排飲食，進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，戒煙戒酒，遵醫(yī)囑用藥以及進(jìn)行常規(guī)心理護(hù)理等指導(dǎo)。

1.2.2 試驗(yàn)組（1）組建CBT-I 護(hù)理小組：組建CBT-I 護(hù)理小組，成員包括護(hù)士長(zhǎng)1 名、神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師1 名及中級(jí)及以上職稱?？谱o(hù)理人員5 名。小組成員均進(jìn)行過專業(yè)的CBT-I 知識(shí)及技能培訓(xùn)，并通過相應(yīng)考核。由小組成員對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一個(gè)體化的CBT-I 干預(yù)治療。（2）CBT-I的實(shí)施：在常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上，試驗(yàn)組每周接受一次CBT-I 治療，單次持續(xù)時(shí)間為1 h，總干預(yù)時(shí)間為8 周，具體實(shí)施過程步驟如下。

第1 部分：CBT-I 睡眠訓(xùn)練部分（第1～4 周）：第1 周，取得合作。進(jìn)行自我介紹并相互熟悉，講解CBT-I 治療的目的、規(guī)則及實(shí)施步驟流程。初步了解患者的睡眠問題，共同制定預(yù)期達(dá)到的睡眠目標(biāo)。講解睡眠日記的記錄方法和時(shí)間。指導(dǎo)并協(xié)助完成睡眠日記的記錄。第2 周，進(jìn)行睡眠衛(wèi)生知識(shí)教育。通過睡眠日記了解患者具體睡眠情況，以“失眠的3P 模型”[10]為指導(dǎo)，與患者共同討論其失眠的易感因素、發(fā)病誘因、嚴(yán)重程度、類型和特征，找出患者失眠的維持因素，幫助識(shí)別改正不良的睡眠習(xí)慣并為患者發(fā)放《睡眠健康管理手冊(cè)》，復(fù)雜/特殊情況由小組成員共同分析討論。第3 周，講解刺激控制治療的內(nèi)容。指導(dǎo)患者改變影響臥床與睡意之間相互作用的不良行為，恢復(fù)臥床原有的誘導(dǎo)睡眠信號(hào)功能，重建患者床/臥室和睡眠間的條件反射[11]。要求患者只有感到睡意十分強(qiáng)烈時(shí)再上床睡覺，若臥床超過20 min 但仍無法入睡或產(chǎn)生挫敗感，應(yīng)起床離開臥室，直至再次困倦再返回臥室睡覺。并且不能在床上做與睡眠無關(guān)的任何事情，如胡思亂想、進(jìn)食、看手機(jī)以及看電視等。避免日間小睡。第4 周，講解睡眠限制治療的內(nèi)容。根據(jù)睡眠日記，包括入睡潛伏期、總臥床時(shí)間、入睡后覺醒次數(shù)和時(shí)間、實(shí)際睡眠時(shí)長(zhǎng)，計(jì)算出平均睡眠效率，幫助調(diào)整患者的總臥床時(shí)間，提高其睡眠效率。

第2 部分：CBT-I 放松訓(xùn)練部分（第5 周）：第5 周，指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練。教會(huì)患者漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練、正念呼吸、冥想、音樂放松等多種方法，并結(jié)合患者的感受形成個(gè)體化放松訓(xùn)練方案，囑患者反復(fù)練習(xí)并給予指導(dǎo)。引導(dǎo)患者在不良情緒發(fā)生時(shí)采取適宜的應(yīng)對(duì)方式平復(fù)內(nèi)心。

第3 部分：CBT-I 行為訓(xùn)練部分（第6～8 周）：第6 周，進(jìn)行睡眠認(rèn)知重組。探討識(shí)別患者的錯(cuò)誤睡眠認(rèn)知以及負(fù)性睡眠信念，比如對(duì)睡眠有過高的期望、將失眠的影響災(zāi)難化、所有的過錯(cuò)都?xì)w因于失眠等，解釋不合理的睡眠信念所產(chǎn)生的不良影響，減少和消除患者對(duì)失眠的恐懼及焦慮，重塑正性睡眠思維模式。第7 周，行為訓(xùn)練強(qiáng)化。利用訓(xùn)練成果強(qiáng)化其心理認(rèn)知。找出患者尚存的不合理行為，制定個(gè)性化的睡眠行為處方，幫助其解決治療過程中不良思維模式，建立良好的睡眠行為習(xí)慣。第8 周，溝通與反饋。鼓勵(lì)患者主動(dòng)就治療過程和效果進(jìn)行溝通，進(jìn)行有效反饋。回顧C(jī)BT-I 治療的訓(xùn)練內(nèi)容，討論治療效果，肯定取得的進(jìn)步并為未來制定遠(yuǎn)期計(jì)劃。

1.3 收集資料

1.3.1 評(píng)估工具（1）一般情況調(diào)查問卷內(nèi)容包括年齡、性別、PD 病程、Hoehn-Yahr 分期、失眠病程、睡眠習(xí)慣等基本信息，由研究者自行編制。（2）匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（pittsburgh sleep quality index，PSQI）[12]量表用于評(píng)定患者最近1 個(gè)月的睡眠質(zhì)量，包含19 個(gè)自評(píng)條目，共7 個(gè)維度，每個(gè)維度0～3 分計(jì)分，累積各維度得分為PSQI 總分，總分0～21 分，國(guó)內(nèi)一般將7 分為睡眠質(zhì)量好壞的臨界值，分?jǐn)?shù)越高說明睡眠質(zhì)量越差。（3）失眠嚴(yán)重程度指數(shù)（insomnia severity index，ISI）[13]是篩查和衡量臨床患者失眠嚴(yán)重程度的簡(jiǎn)便有效且可靠的工具，包括入睡困難、睡眠維持、早醒、睡眠模式的滿意程度、失眠對(duì)日間功能的干擾、失眠對(duì)生活質(zhì)量的影響以及失眠的情緒反應(yīng)，共7 個(gè)條目，每個(gè)條目均采用Likert-5 級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，總分0～28 分，分?jǐn)?shù)越高，失眠的嚴(yán)重程度越高。（3）漢密爾頓抑郁量表（hamilton depression scale，HAMD17）[14]是臨床上評(píng)定抑郁狀態(tài)時(shí)應(yīng)用最為普遍的量表?？偡譃?3 分，HAMD17≤7 分為無抑郁癥狀，HAMD17＞7 分且分值越高表示患者抑郁程度越重。（4）漢密爾頓焦慮量表（hamilton anxiety scale，HAMA14）[15]用來評(píng)估患者焦慮情況，總分為56 分，HAMA14＜7 分為無焦慮癥狀，HAMA14≥7 分且分值越高表示患者焦慮程度越重。

1.3.2 睡眠日記睡眠日記是一種自我管理的睡眠行為記錄。包括患者記錄自己晚間的睡眠情況、早上起床情況以及對(duì)自己睡眠質(zhì)量的評(píng)價(jià)等內(nèi)容。通過7 d 的睡眠情況記錄可以分析患者入睡潛伏期（sleep onset latency，SOL）、總睡眠時(shí)間（total sleep time，TST）和睡眠效率（sleep efficiency，SE）等多個(gè)因子。

1.3.3 評(píng)估時(shí)間干預(yù)前收集患者的一般情況調(diào)查問卷，評(píng)估患者的PSQI、ISI、HAMA14、HAMD17水平。治療第8 周再次進(jìn)行PSQI、ISI、HAMA14、HAMD17評(píng)估。要求患者每天記錄睡眠日記，包括上床時(shí)間、起床時(shí)間、SOL、TST 等條目。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用IBM SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理，對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組內(nèi)治療前后數(shù)據(jù)比較，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；非正態(tài)分布采用M（P25，P75）表示。計(jì)數(shù)資料和等級(jí)資料采用例數(shù)、百分比進(jìn)行描述，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料組間比較采用兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組一般資料比較

2 組PD 患者在年齡、性別、PD 病程、失眠病程以及Hoehn-Yahr 分級(jí)等臨床資料方面相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見表1。

表1 2 組一般資料情況比較（）Tab.1 Comparison of clinical data between two groups（）

表1 2 組一般資料情況比較（）Tab.1 Comparison of clinical data between two groups（）

2.2 2 組患者干預(yù)前后PSQI、ISI 評(píng)分比較

2 組PD 患者干預(yù)后的PSQI 總分及ISI 總分均較干預(yù)前有明顯改善，組內(nèi)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組的PSQI 總分及ISI 總分明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 2 組患者干預(yù)前后PSQI、ISI 評(píng)分比較[（），分]Tab.2 Comparison of PSQI and ISI sores between two groups of Patients [（），points]

表2 2 組患者干預(yù)前后PSQI、ISI 評(píng)分比較[（），分]Tab.2 Comparison of PSQI and ISI sores between two groups of Patients [（），points]

注：PSQI=匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表，ISI=失眠嚴(yán)重指數(shù)量表。與同組干預(yù)前比較，#P ＜ 0.05；組間比較，*P ＜ 0.05。

2.3 2 組患者干預(yù)前后睡眠日記各因子（SE、SOL、TST）比較

2 組PD 患者干預(yù)后的入睡潛伏期及總睡眠時(shí)間均較干預(yù)前有明顯改善，組內(nèi)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），并且2 組組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。試驗(yàn)組患者干預(yù)后睡眠效率較前有明顯改善，組內(nèi)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），2 組組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見表3。

表3 2 組患者干預(yù)前后睡眠日記各因子（SE、SOL、TST）比較（）Tab.3 Comparison of sleep diary factors（SE，SOL，TST）before and after intervention in 2 groups of patients（）

表3 2 組患者干預(yù)前后睡眠日記各因子（SE、SOL、TST）比較（）Tab.3 Comparison of sleep diary factors（SE，SOL，TST）before and after intervention in 2 groups of patients（）

注：SE=睡眠效率，SOL=入睡潛伏期，TST=總睡眠時(shí)間。與同組干預(yù)前比較，#P ＜ 0.05；組間比較，*P ＜ 0.05。

2.4 2 組患者 干預(yù)前 后HAMA14、HAMD17 評(píng) 分比較

2 組PD 患者干預(yù)后的HAMA14總分及HAMD17總分均較干預(yù)前有明顯改善，組內(nèi)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組的HAMA14總分及HAMD17總分明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表4。

表4 2 組患者干預(yù)前后HAMA14、HAMD17 評(píng)分比較[（），分]Tab.4 Comparison of HAMA14 and HAMD17 sores between two groups of Patients [（），points]

表4 2 組患者干預(yù)前后HAMA14、HAMD17 評(píng)分比較[（），分]Tab.4 Comparison of HAMA14 and HAMD17 sores between two groups of Patients [（），points]

注:HAMA14=漢密爾頓焦慮量表，HAMD17=漢密爾頓抑郁量表。與同組干預(yù)前比較，#P ＜ 0.05；組間比較，*P ＜ 0.05。

3 討論

3.1 CBT-I 能夠改善PD 患者的睡眠質(zhì)量

失眠是PD 患者最常見的睡眠障礙[16]，隨著疾病逐漸加重，患者的失眠癥狀也隨之嚴(yán)重。與普通失眠相比，PD 患者睡眠障礙主要表現(xiàn)睡眠碎片化和淺表睡眠相對(duì)增加[17-18]。失眠的原因多種多樣，可能與PD 運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀有關(guān)，包括夜間運(yùn)動(dòng)障礙、夜間肌張力障礙、僵硬、震顫、夜尿、抑郁、焦慮、癡呆以及多巴胺能藥物的使用等，或者是存在原發(fā)性失眠[19-20]。失眠不僅會(huì)加重PD 患者的疲勞程度，還會(huì)嚴(yán)重降低其生活質(zhì)量[21]。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，干預(yù)后試驗(yàn)組PSQI 量表及ISI 量表得分明顯降低，表明CBT-I 能夠提高PD 患者的主觀睡眠質(zhì)量、降低失眠嚴(yán)重程度。這與Rios 等[22]采用6 周的CBTI 結(jié)合光療對(duì)PD 失眠嚴(yán)重程度指數(shù)的影響結(jié)果一致。在本研究中，CBT-I 睡眠訓(xùn)練包括向患者講授睡眠衛(wèi)生教育、刺激控制療法以及睡眠限制療法相關(guān)知識(shí)，提升患者處理夜間失眠的正確方式，形成良好的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣，促進(jìn)正性條件反射的形成，從而改善睡眠質(zhì)量。CBT-I 放松訓(xùn)練可以引導(dǎo)患者進(jìn)行多層次多種類的放松，進(jìn)而促進(jìn)大腦睡眠-覺醒系統(tǒng)由覺醒向睡眠的轉(zhuǎn)化。既往研究[23]已證實(shí)，放松訓(xùn)練和音樂療法能有效控制慢性精神病患者的憤怒情緒，提高睡眠質(zhì)量。進(jìn)行漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練可以有效緩解整體肌肉緊張，增進(jìn)生理放松，緩解壓力和焦慮，降低入睡潛伏期，改變睡眠結(jié)構(gòu)，特別是增加慢波睡眠的總時(shí)間[24]。CBT-I 行為訓(xùn)練能夠強(qiáng)化睡眠認(rèn)知的正確調(diào)整以促進(jìn)認(rèn)知與良好睡眠行為間的轉(zhuǎn)化，打破負(fù)性情緒以及不良行為的惡性循環(huán)，最終促使患者形成穩(wěn)定的睡眠行為習(xí)慣。在睡眠結(jié)構(gòu)方面，本研究表明，8 周的CBT-I 能夠改善患者的入睡潛伏期和總睡眠時(shí)間，而睡眠效率僅有改善趨勢(shì)但沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而Yang 等[25]采用4 個(gè)月基于電話的CBT-I 對(duì)22 名PD 失眠患者的研究發(fā)現(xiàn)，在治療后和3 個(gè)月的隨訪中，患者的總睡眠時(shí)間、睡眠潛伏期和睡眠效率均有改善。與本文結(jié)果不同，這可能與CBT-I 干預(yù)時(shí)間較短、尚未完全起效有關(guān)。

3.2 CBT-I 可有效改善PD 患者的焦慮和抑郁情緒

PD 患者抑郁的患病率為61%[26]，焦慮的患病率從20%到40%不等[27]。PD 患者焦慮和抑郁與失眠之間相互影響[28]。與無焦慮抑郁癥狀的PD 患者相比，有焦慮抑郁癥狀的PD 患者睡眠質(zhì)量明顯更差，睡眠障礙發(fā)生率更高。

本研究結(jié)果顯示，CBT-I 干預(yù)后，試驗(yàn)組患者焦慮、抑郁評(píng)分下降至（9.73±2.21）分、（10.00±3.79）分，表明CBT-I 能有效降低PD 患者的焦慮和抑郁水平。這與Lebrun 等[29]應(yīng)用單案例設(shè)計(jì)發(fā)現(xiàn)CBT-I 對(duì)PD 患者焦慮抑郁情緒的改善結(jié)果一致。由于失眠和焦慮抑郁障礙通常同時(shí)發(fā)生，治療失眠可防止焦慮與抑郁癥狀共病的加重。據(jù)報(bào)道，CBT-I 緩解患者負(fù)性情緒可能與增加前額皮質(zhì)活動(dòng)以及杏仁核、島葉和前扣帶皮層之間更好的耦合有關(guān)[30]。在本研究中，CBT-I 通過讓患者認(rèn)識(shí)失眠發(fā)生的原因等相關(guān)知識(shí)，了解PD、失眠與焦慮抑郁之間相互影響的關(guān)系，促使其改變不良生活方式和心理狀況，使其放松，從而降低其交感活性。CBT-I 還通過進(jìn)行多種方式的放松訓(xùn)練，影響腦的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)系統(tǒng)，使副交感神經(jīng)活動(dòng)占優(yōu)勢(shì)，達(dá)到緩解其負(fù)性情緒的目的。

目前，僅有少數(shù)研究調(diào)查了CBT-I 對(duì)PD 患者失眠的影響。我們的研究擴(kuò)展了現(xiàn)有的關(guān)于CBT-I 在PD 患者臨床實(shí)踐中應(yīng)用的文獻(xiàn)，檢驗(yàn)了其在PD 失眠患者中的可行性和有效性。另外考慮到年齡問題，筆者的方案相對(duì)于計(jì)算機(jī)化的CBT-I 而言，更適用于PD 患者，并且可以為患者提供個(gè)性化的治療方案。

綜上所述，CBT-I 可有效改善PD 伴失眠患者的睡眠質(zhì)量以及負(fù)性情緒。但本研究存在一定不足，本研究只采用睡眠日記及量表評(píng)測(cè)等方法進(jìn)行結(jié)局測(cè)量，存在一定主觀影響因素，后續(xù)研究可采用PSG 等客觀指標(biāo)對(duì)患者睡眠情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。另外，本研究?jī)H納入1 所三級(jí)甲等醫(yī)院的住院患者，且Hoehn-Yahr 分級(jí)為≤3 級(jí)的患者，為輕中度PD 患者，無法推廣到全部的PD 患者。建議未來進(jìn)行覆蓋各疾病階段的多中心大樣本研究來進(jìn)一步驗(yàn)證本研究的結(jié)果。