我國兒童非故意傷害發(fā)生的影響因素組態(tài)路徑研究

陳凱悅，勵(lì)曉紅，鄭繼翠，馬雪祺，趙 倩，夏經(jīng)煒，呂 軍

1復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，復(fù)旦大學(xué)中國殘疾問題研究中心，國民健康社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警協(xié)同創(chuàng)新中心，上海，200032；2復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院神經(jīng)外科，上海，201102；3上海市黃浦區(qū)婦幼保健所，上海，200010

非故意傷害是兒童死亡和殘疾的首要原因[1]。《中國死因監(jiān)測數(shù)據(jù)集(2020)》顯示[2],非故意傷害占兒童傷害的絕大部分。兒童非故意傷害又稱兒童意外傷害,是指由預(yù)料不到或未引起重視的因素,而對兒童身體所造成的損傷或死亡[3]。兒童非故意傷害的發(fā)生會(huì)對家庭和社會(huì)的各個(gè)方面造成不良后果[4],因此2021年和2022年國務(wù)院出臺《中國兒童發(fā)展綱要(2021-2030)》和《國家殘疾預(yù)防行動(dòng)計(jì)劃(2021-2025年)》均提到減少兒童非故意傷害發(fā)生的目標(biāo)[5]。Haddon模型將傷害的發(fā)生總結(jié)為“三階段-三因素”綜合作用過程,并提出傷害是可以預(yù)防的[6]。對兒童非故意傷害案例深入分析有助于探索發(fā)生原因并提出預(yù)防策略,以往研究主要通過選取醫(yī)院就診病例進(jìn)行[7-8],獲得的數(shù)據(jù)只反映1家醫(yī)院前來就診的兒童,缺乏死亡案例數(shù)據(jù),且在就診場景下難以深入訪談,只對病史討論則間接因素記錄不全面,存在局限性。而現(xiàn)代媒體對兒童傷害關(guān)注度高,網(wǎng)絡(luò)報(bào)道多為嚴(yán)重或多發(fā)案例,可覆蓋全國,內(nèi)容多且全面,信息收集和分析更符合倫理學(xué)考慮,研究表明家長監(jiān)管是影響兒童非故意傷害發(fā)生的重要因素,除此之外還存在諸多其他影響因素[9-10]。但現(xiàn)有研究中缺乏家長監(jiān)管如何與其他因素共同作用的研究,因此無法對家長提出針對性干預(yù)方案。本研究基于Haddon模型擬收集我國0-10歲兒童重大非故意傷害案例,采用清晰集定性比較分析的方法,研究我國兒童非故意傷害的影響因素,探索家長監(jiān)管與其他影響因素組合導(dǎo)致傷害發(fā)生的路徑,為評估家長監(jiān)管行為并采取針對性干預(yù)措施提供思路。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

1.1.1 案例檢索策略。通過學(xué)習(xí)已有的案例分析文獻(xiàn),本研究確定的檢索原則為:綜合考慮案例的影響性、典型性、多樣性和完整性,結(jié)合具體傷害類型的多發(fā)性和嚴(yán)重性[11-12]。其中影響性指案例的發(fā)生引起一定的輿論關(guān)注或具備重大的社會(huì)意義;典型性指案例符合《中國死因監(jiān)測數(shù)據(jù)集(2020)》中提及的兒童死因順位排名靠前的非故意傷害類型;多樣性指選取案例的非故意傷害類型盡可能全面多樣;完整性指選取的案例網(wǎng)絡(luò)文本針對非故意傷害發(fā)生過程的描述較為詳細(xì);多發(fā)性和嚴(yán)重性分別指傷害類型發(fā)生頻率較高和導(dǎo)致的結(jié)果程度嚴(yán)重。

檢索思路為:以“兒童”和“幼兒”和“幼童”結(jié)合“非故意傷害”“意外傷害”“傷害”“跌落”“跌倒”“墜落”“墜樓”“交通傷害”“車禍”“燒傷”“燙傷”“中毒”“窒息”“溺水”“溺亡”為關(guān)鍵詞,限定發(fā)布時(shí)間為2015年1月1日至2021年4月1日。

為確定檢索網(wǎng)站及檢索方法,查閱有關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),近年來不少國內(nèi)外學(xué)者都通過查找網(wǎng)絡(luò)案例文本的方法進(jìn)行相關(guān)領(lǐng)域的研究。有學(xué)者通過制定關(guān)鍵字進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)新聞與文章的搜索,整理來自央視網(wǎng)、中國青年網(wǎng)、搜狐網(wǎng)、騰訊網(wǎng)等網(wǎng)絡(luò)媒體平臺中的評論文本或文章案例進(jìn)行分析[13-14]。人民網(wǎng)也是有關(guān)研究中進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)搜索案例的重要途徑[15]。在醫(yī)療領(lǐng)域中,有學(xué)者通過分析來自丁香園、中國新聞網(wǎng)、今日頭條、澎湃新聞等的具體網(wǎng)絡(luò)案例文本[16-17],進(jìn)行案例與醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)輿情分析。國外也有通過確定在線新聞門戶網(wǎng)站[18-20],在網(wǎng)站內(nèi)部通過搜索詞進(jìn)行文章查找,對納入符合要求的所有新聞進(jìn)行內(nèi)容分析的相關(guān)研究。本研究整合選取權(quán)威的網(wǎng)絡(luò)新聞發(fā)布平臺作為案例來源,包括央視網(wǎng)、中國新聞網(wǎng)等。

1.1.2 案例納入排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):案例為公開報(bào)道或公開資料;符合兒童非故意傷害類型;受傷害兒童年齡在0-10歲;有家長或目擊者詳細(xì)描述傷害過程的案例。排除標(biāo)準(zhǔn):故意傷害的案例;網(wǎng)絡(luò)報(bào)道篇幅太短或內(nèi)容不完善的案例;無法識別兒童傷害原因的案例;不能反映家長或監(jiān)護(hù)人在非故意傷害中的作用的案例;非具體案例的新聞(如常規(guī)知識科普等)。

1.1.3 案例檢索流程。在實(shí)際進(jìn)行檢索時(shí)發(fā)現(xiàn),所納入檢索的各網(wǎng)站其新聞檢索方式存在較大的差異,因此我們將案例檢索具體分為兩個(gè)步驟。①在央視網(wǎng)、中國新聞網(wǎng)等公認(rèn)度和可行度高的網(wǎng)站,通過關(guān)鍵詞進(jìn)行系統(tǒng)檢索得到原始結(jié)果2946篇,刪除重復(fù)、描述粗略、發(fā)生時(shí)間久遠(yuǎn)、發(fā)生地點(diǎn)不符合研究要求的價(jià)值不高的案例,初步產(chǎn)生267篇案例文本。結(jié)合納入排除標(biāo)準(zhǔn),最終選取了17篇內(nèi)容和描述較為豐富、詳細(xì)的網(wǎng)絡(luò)案例樣本進(jìn)行分析。②由于網(wǎng)站特性,部分網(wǎng)站的設(shè)計(jì)為搜索引擎進(jìn)行檢索,如中國青年網(wǎng)、人民網(wǎng)等,通過系統(tǒng)檢索可行度差,存在篩選困難,因此針對這類權(quán)威網(wǎng)站,通過關(guān)鍵詞檢索進(jìn)行補(bǔ)充檢索,選取影響重大的獨(dú)家文章進(jìn)行案例庫的補(bǔ)充豐富,共納入121篇相關(guān)案例,最終形成138個(gè)案例數(shù)據(jù)庫。具體網(wǎng)絡(luò)案例系統(tǒng)篩選流程如圖1所示。

圖1 案例篩選流程

1.2 研究方法

定性比較分析(qualitative comparative analysis, QCA)方法于20世紀(jì)90年代由社會(huì)學(xué)家Ragin所提出[21],主要運(yùn)用于跨案例小樣本的定性比較分析,近年來較多地被作為組態(tài)視角下分析復(fù)雜性因果關(guān)系的工具,其在具體操作時(shí)主要包括清晰集(csQCA)、模糊集(fsQCA)與多值集(mvQCA)3種模式[22]。csQCA方法較為成熟,適用于本研究當(dāng)中案例文本能獲得二分類結(jié)果的情況。

基于Haddon模型所提示的“三要素”(宿主、中介物、環(huán)境),從每個(gè)維度中形成1-3個(gè)指標(biāo),宿主維度包括兒童是否主動(dòng)采取危險(xiǎn)行為;中介物維度包括是否存在安全保護(hù)中介物;環(huán)境維度包括物理環(huán)境和社會(huì)環(huán)境兩方面,物理環(huán)境是指日常生活場所,社會(huì)環(huán)境是指是否有成人監(jiān)護(hù)、家長是否在場和家長是否主動(dòng)采取危險(xiǎn)行為。具體變量賦值如表1所示。

表1 變量賦值情況

在案例基本情況分析中包括上述所有變量,在csQCA分析部分,考慮物理環(huán)境不具有變異性,因此著重分析社會(huì)環(huán)境維度形成的相應(yīng)指標(biāo)。

通過單因素分析計(jì)算一致性和覆蓋率,來確定解釋變量和結(jié)果變量之間的充分必要關(guān)系。一致性指所有案例中共享的導(dǎo)致結(jié)果變量發(fā)生的某一條件變量的程度,如果一致性指標(biāo)大于等于0.8時(shí),則認(rèn)為該條件變量構(gòu)成了結(jié)果變量的充分條件;如果一致性指標(biāo)大于等于0.9,則認(rèn)為該條件變量構(gòu)成了結(jié)果變量的必要條件[23]。覆蓋率則是指條件變量或變量組合能夠解釋結(jié)果變量發(fā)生的覆蓋程度[23]。通過多變量組態(tài)分析得出結(jié)果變量的發(fā)生路徑。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用清晰集定性比較分析方法對案例進(jìn)行分析,在確定分析指標(biāo)后,從案例中整理出相應(yīng)字段,并進(jìn)行二分類賦值(結(jié)果存在或發(fā)生賦值1,反之賦值0)后,將數(shù)據(jù)導(dǎo)入由Ragin和Davey開發(fā)的fs/QCA 3.0軟件中運(yùn)行展開清晰集定性比較分析[24]。經(jīng)過清晰集定性比較分析方法分析后會(huì)得出3種解釋結(jié)果,分別是復(fù)雜解、中間解和簡約解,其中同時(shí)出現(xiàn)在簡約解和復(fù)雜解當(dāng)中的變量為結(jié)果變量發(fā)生的核心條件,而只出現(xiàn)在復(fù)雜解當(dāng)中,沒有出現(xiàn)在簡約解中的變量則為邊緣條件[25]。

2 結(jié)果

2.1 案例基本情況

在納入分析的138個(gè)案例中,跌倒和中毒類型的案例相對較少,共計(jì)43次,非故意傷害結(jié)果以死亡和住院后痊愈的案例較多,共計(jì)60與49次,大部分案例發(fā)生區(qū)域?yàn)槌鞘?共計(jì)案例129個(gè),非故意傷害發(fā)生的場所與傷害的類型有關(guān),傷害發(fā)生時(shí)的看護(hù)情況以父親/母親在身邊的居多,共計(jì)案例66個(gè),傷害發(fā)生的場所與傷害類型相關(guān),例如道路交通傷害多發(fā)于馬路及街道和小區(qū)生活區(qū)域這類室外場所。具體基本情況如表2所示。

表2 兒童非故意傷害網(wǎng)絡(luò)案例分析基本結(jié)果

2.2 案例中影響兒童非故意傷害發(fā)生的單個(gè)條件變量必要性分析

在本研究中,除“沒有安全保護(hù)中介物”外,其余條件變量的一致性指標(biāo)均小于0.9,不構(gòu)成必要條件。具體結(jié)果如表3所示。

表3 兒童非故意傷害發(fā)生的單個(gè)條件變量必要性分析

2.3 案例中影響兒童非故意傷害發(fā)生的多變量組態(tài)分析

由于本研究所討論的結(jié)果變量為非故意傷害案例的發(fā)生,所收集的數(shù)據(jù)不存在未發(fā)生的情況,所以只能得出結(jié)果變量發(fā)生時(shí)的組態(tài)路徑,所得出路徑的解答一致性為1,解答覆蓋率為1,達(dá)到了理想的運(yùn)算結(jié)果(≥0.8)。具體兒童非故意傷害發(fā)生的組態(tài)路徑如表4所示。路徑1為:～安全保護(hù)中介物的存在。路經(jīng)2為:～兒童采取危險(xiǎn)行為*～有成人監(jiān)護(hù)*家長在場。路徑3為:～兒童采取危險(xiǎn)行為*家長在場*家長采取危險(xiǎn)行為。

表4 兒童非故意傷害發(fā)生的路徑分析

3 討論

3.1 父母是預(yù)防兒童非故意傷害發(fā)生的重要角色

嚴(yán)重兒童非故意傷害發(fā)生時(shí),父母往往就在現(xiàn)場。csQCA的路徑分析結(jié)果顯示,路徑2和路徑3均為家長在場,諸多案例也顯示,當(dāng)兒童發(fā)生非故意傷害時(shí),其家長就在身邊,例如家長帶兒童去公共場所游泳,兒童從游泳圈中滑脫但家長卻沉迷于玩手機(jī)并未發(fā)現(xiàn),最終導(dǎo)致兒童溺水;除此之外還有家長與兒童出門玩耍,家長跟在兒童身后,兒童騎著滑板沖出導(dǎo)致交通非故意傷害發(fā)生。由此可見,家長在場的兒童非故意傷害發(fā)生案例反映出家長未能識別風(fēng)險(xiǎn)因素的存在,或者在監(jiān)管兒童時(shí)抱有嚴(yán)重的僥幸心理,并未意識到稍有不慎可能就會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重傷害發(fā)生這一事實(shí),往往無法長時(shí)間監(jiān)管兒童,覺得一時(shí)的分神并不會(huì)造成嚴(yán)重后果[7]。大多數(shù)家長為新手父母,因此缺乏經(jīng)驗(yàn),如果沒有進(jìn)行正確的指導(dǎo),勢必會(huì)出現(xiàn)以上所述的問題,但現(xiàn)階段缺乏對幼兒父母進(jìn)行的相關(guān)素質(zhì)教育[4]。

基于生態(tài)系統(tǒng)理論中對社會(huì)環(huán)境的深入分析[9],揭示家庭環(huán)境對預(yù)防兒童非故意傷害的重要性,由于父母素質(zhì)較差,會(huì)最終導(dǎo)致兒童非故意傷害的發(fā)生。父母素質(zhì)較差主要反映在兩個(gè)方面:①父母主動(dòng)采取危害兒童安全的行為;②父母監(jiān)管兒童意識薄弱,存在不監(jiān)管和多人監(jiān)管的問題。csQCA的路徑分析結(jié)果表明,兒童非故意傷害發(fā)生的案例中,兒童大多沒有出現(xiàn)危險(xiǎn)行為,反而是家長在場并主動(dòng)采取了危險(xiǎn)行為,這一現(xiàn)象在案例中有較多的體現(xiàn),例如父親主動(dòng)托舉兒童玩“舉高高”游戲?qū)е聝和?當(dāng)兒童燙傷時(shí),聽信偏方往傷口處撒白糖、面粉等,導(dǎo)致兒童非故意傷害進(jìn)一步加深等。由此反映出家長對危險(xiǎn)行為的認(rèn)知不夠,首先家長對部分危險(xiǎn)行為不以為然,以為只是正常打鬧玩耍,未能意識到行為背后的風(fēng)險(xiǎn),其次家長不知道如何急救或者并不能有效識別什么是正確的急救措施,什么會(huì)導(dǎo)致傷害的進(jìn)一步加深。分析家長素質(zhì)差的原因,可以發(fā)現(xiàn)一部分是家長的學(xué)歷不高,所獲的教育水平較低,由此帶來的與保護(hù)兒童安全相關(guān)的態(tài)度、意識和信念的不科學(xué)合理[4];另一部分家長其學(xué)歷并不低,但依然暴露出素質(zhì)差的情況可能是由于缺乏相關(guān)兒童安全的教育,由于缺乏保護(hù)性的因素,導(dǎo)致社會(huì)氛圍呈現(xiàn)出對兒童監(jiān)管的不重視與忽視[5]。

因此父母在監(jiān)管兒童方面也存在較大的問題,首先,并不監(jiān)管的情況十分常見,有許多兒童墜樓的案例均是由于家長出門上班、買菜、接送其他兒童等原因獨(dú)留兒童在家中,而兒童好動(dòng)并且充滿好奇心,從而導(dǎo)致爬至窗邊跌落,最終造成死亡、殘疾或嚴(yán)重受傷等后果;其次多人監(jiān)管的問題也值得注意,由于現(xiàn)代社會(huì)父母是家庭的主要?jiǎng)趧?dòng)力,很多兒童往往是由祖父母、其他親戚監(jiān)管,甚至存在其他未成年(哥哥、姐姐)監(jiān)管的情況,父母是兒童的主要監(jiān)護(hù)人,其在保護(hù)兒童方面具有至關(guān)重要的作用[9],由其他人進(jìn)行監(jiān)管難免存在諸多疏忽,例如由于祖父母年老、其他未成年不成熟所帶來的客觀原因,以及由于其他親戚不夠上心的主觀原因,都會(huì)導(dǎo)致兒童監(jiān)管不當(dāng),暴露在危險(xiǎn)因素中,從而導(dǎo)致兒童非故意傷害的發(fā)生。當(dāng)代社會(huì)強(qiáng)調(diào)年輕父母在創(chuàng)造社會(huì)價(jià)值方面的重要性,但卻忽略了其在家庭建設(shè)與運(yùn)行方面的責(zé)任與義務(wù),在低齡兒童時(shí)期家長的缺位,監(jiān)管職責(zé)由祖父母等親戚代行,會(huì)導(dǎo)致兒童成長過程中的缺憾,甚至影響兒童身心健康[4],由此可見亟需構(gòu)建良好的社會(huì)氛圍,通過明確政策或法律強(qiáng)調(diào)家庭責(zé)任。

3.2 預(yù)防兒童非故意傷害需要關(guān)注新出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素

在已有研究中,關(guān)注比較多的是傳統(tǒng)傷害的類別、傷亡數(shù)據(jù)等[10],少有對新型危險(xiǎn)因素進(jìn)行討論的研究?，F(xiàn)代社會(huì)雖然非故意傷害發(fā)生的危險(xiǎn)因素的維度沒有發(fā)生變化,但是內(nèi)涵更為豐富,出現(xiàn)了許多新的危險(xiǎn)因素,并且對于這些危險(xiǎn)因素官方缺乏相關(guān)的教育。在以往兒童非故意傷害多以傳統(tǒng)形式出現(xiàn),例如溺水、墜樓、燙傷等,但由于現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展,兒童非故意傷害的危險(xiǎn)因素內(nèi)涵不斷擴(kuò)大,例如氣槍射擊受傷、誤服減肥“巧克力”中毒、食用空調(diào)洗滌劑導(dǎo)致食管灼傷、吞食彈力珠等新型非故意傷害出現(xiàn)在案例中,但實(shí)際上非故意傷害的分類并沒有改變,只是導(dǎo)致非故意傷害發(fā)生的因素在不斷豐富。而家長對于這些新的危險(xiǎn)因素實(shí)際上是非常不敏感的,對于兒童非故意傷害的認(rèn)知較淺,盡管聽說也只是一知半解,對新型危險(xiǎn)因素更是認(rèn)識不到位,前期也缺乏相關(guān)的宣傳報(bào)道,相關(guān)內(nèi)容的教育缺失導(dǎo)致家長對于這部分的危險(xiǎn)性相對陌生。因此在采取具體預(yù)防策略時(shí)不僅需要關(guān)注傳統(tǒng)的多發(fā)的兒童非故意傷害,也需要關(guān)注新型的嚴(yán)重的兒童非故意傷害。從不同的研究視角出發(fā),可以更早地識別這些新型的危險(xiǎn)因素,從而規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)[7]。此外,從干預(yù)角度出發(fā),不僅僅需要關(guān)注傳統(tǒng)傷害類別,還需要考慮新的傷害危險(xiǎn)因素,從而更有利于開發(fā)與時(shí)俱進(jìn)的針對性干預(yù)策略和方法。

3.3 加強(qiáng)健康教育是預(yù)防兒童非故意傷害的必要途徑

案例中絕大多數(shù)的非故意傷害發(fā)生都可以通過對家長監(jiān)管進(jìn)行針對性干預(yù)來避免,例如對家長進(jìn)行相關(guān)知識的科普,同時(shí)進(jìn)行健康教育提高其信心與責(zé)任感,從而加強(qiáng)其監(jiān)管行為。在《中國兒童發(fā)展綱要(2021-2030)》保障兒童安全具體措施中提到要?jiǎng)?chuàng)建兒童安全環(huán)境,特別強(qiáng)調(diào)要通過開展安全教育,提高兒童及其看護(hù)人的安全意識,幫助其掌握安全知識技能。由此可見通過健康教育來提高兒童家長的安全素養(yǎng)是國家公認(rèn)的、主流的途徑與手段,這便需要社區(qū)、學(xué)校等各方面聯(lián)通[7],開展相應(yīng)的安全教育活動(dòng)。但也存在部分案例中的情況只通過對父母進(jìn)行干預(yù)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的,這時(shí)候就需要通過其他途徑進(jìn)行干預(yù),Haddon模型中提到環(huán)境因素是影響兒童非故意傷害發(fā)生的重要內(nèi)容[4],因此可以從社會(huì)層面和環(huán)境層面進(jìn)行干預(yù),例如強(qiáng)化兒童的健康權(quán)益以及家長和監(jiān)護(hù)人的責(zé)任。此外案例中反映出的現(xiàn)階段我國家長存在知識到意識最終轉(zhuǎn)化成行為存在的斷層,其中原因之一很可能是父母并非為兒童的日常監(jiān)管人,由于事業(yè)的忙碌而不得不缺席兒童的監(jiān)管,這樣的問題也需要通過社會(huì)層面進(jìn)行干預(yù),以增加家長在兒童成長過程中的參與度。并且要加大力度鼓勵(lì)社區(qū)兒保醫(yī)生參與評估家長行為并采取針對性的措施。

同樣的,在社會(huì)層面目前我國缺乏健康教育的途徑,尤其是官方的途徑。盡管目前臨床角度的研究已經(jīng)比較豐富,但是從社會(huì)公眾的角度出發(fā)依然是缺乏的,因此急需加強(qiáng)通過官方途徑的宣傳教育,豐富其教育內(nèi)容,讓社會(huì)公眾都有渠道獲取所需信息[7]。例如面對新型的非故意傷害,雖然政策強(qiáng)調(diào)要預(yù)防和減少產(chǎn)品引發(fā)的兒童傷害,但僅僅通過生產(chǎn)方完善產(chǎn)品安全警示標(biāo)識、嚴(yán)格按照生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)生產(chǎn)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠,還需要強(qiáng)調(diào)家長在獲取、識別危險(xiǎn)物品方面的重要性,由此需要加大危險(xiǎn)品類的宣傳,例如可以通過建立兒童危險(xiǎn)品類清單等方式,形成系統(tǒng)的宣傳信息?，F(xiàn)代社會(huì)新媒體傳播迅速且不存在邊界壁壘,已成為眾多研究中比較熱門關(guān)注的干預(yù)途徑[26],官方媒體可以充分利用這一手段,通過官方多渠道的推廣,以加強(qiáng)獲取健康教育信息的途徑。