重慶市醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑現(xiàn)狀與分析

楊延音，鄭小紅，劉聰，劉力萍

（1.重慶醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校，重慶 401331；2.重慶市藥品監(jiān)督管理局，重慶 401120）

作為市售藥品的重要補(bǔ)充，醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑能夠顯著發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢(shì)和?？铺厣?，在我國缺醫(yī)少藥的年代發(fā)揮了顯著作用，不僅滿足了臨床用藥的需求，而且具有重要的臨床和科研價(jià)值。醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑一直都是新藥研發(fā)的搖籃，是將臨床中醫(yī)藥成果轉(zhuǎn)化為新藥的重要來源[1]。近年來，在多種因素的影響下，重慶市醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑品種的數(shù)量和常年配制品種、配制數(shù)量呈明顯下降趨勢(shì)，具有配制能力并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐年減少，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)停制劑室。為全面掌握重慶市醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑的發(fā)展現(xiàn)狀，深入挖掘制約醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑發(fā)展的關(guān)鍵因素并探索解決方案，筆者采用數(shù)據(jù)搜集、訪談等方式對(duì)2010年以來在重慶市取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑相關(guān)部門工作人員就醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑現(xiàn)狀、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑發(fā)展存在的問題及解決方案等進(jìn)行了調(diào)研。筆者對(duì)調(diào)研結(jié)果進(jìn)行了分析，以期為相關(guān)管理部門制定對(duì)策提供依據(jù)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑的持續(xù)發(fā)展，滿足廣大患者的臨床用藥需求。

一、重慶市醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑發(fā)展現(xiàn)狀

（一）持證醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本情況

2021年，持有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)共有19家，分布于9個(gè)區(qū)、1個(gè)縣，主城區(qū)分布有11家（占57.89%）。

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑的配制情況

2010—2021年，重慶市持有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量及實(shí)際配制的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量呈下降趨勢(shì)，尤其是2019年以后，數(shù)量急劇驟減。2019年前，持證醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量維持在38家。2020年，持證醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量驟減至28家。2021年，持證醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量進(jìn)一步下降至19家（降幅50%）。實(shí)際配制的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)少于持證醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)，且下降趨勢(shì)明顯。2021年，實(shí)際配制的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有15家。

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制劑配制方式主要有3種，即自行配制、自行配制和委托配制相結(jié)合、委托配制。2021年，實(shí)際配制的15家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，1家醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用自行配制和委托配制相結(jié)合的模式，其余14家醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部為自行配制。

（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑的品種情況分析

從批準(zhǔn)文號(hào)數(shù)據(jù)來看，2014年，醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑品種數(shù)達(dá)到最高值，共1 032個(gè)。其中，化學(xué)制劑723個(gè)（占70.06%），中藥制劑309個(gè)（占29.94%）。自2015年以來，醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑品種數(shù)量急劇下降。截至2020年，制劑批準(zhǔn)文號(hào)總數(shù)為517個(gè)（降幅49.90%）。其中，化學(xué)制劑285個(gè)（降幅60.58%），中藥制劑232個(gè)（降幅24.92%），中藥制劑品種數(shù)下降相對(duì)緩慢，化學(xué)制劑品種銳減突出。

從醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑的實(shí)際配制來看，2014年，品種數(shù)達(dá)到最高值，共653個(gè)。其中，化學(xué)制劑451個(gè)（占69.07%），中藥制劑202個(gè)（占30.93%）。自2015年以來，實(shí)際配制總品種數(shù)銳減。截至2020年，實(shí)際配制品種數(shù)266個(gè)（降幅59.26%）。其中，化學(xué)制劑159個(gè)（降幅64.75%），中藥制劑107個(gè)（降幅47.03%）。從新品種的批準(zhǔn)情況來看，2012年，新批準(zhǔn)品種數(shù)較多，共22個(gè)。其余年份的新獲批品種數(shù)極少，僅有1～2個(gè)。

（四）醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑的劑型情況分析

全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑的劑型涉及47種，實(shí)際配制42種。中藥、化藥藥制劑批準(zhǔn)劑型與實(shí)際配制的劑型相差不大，但批準(zhǔn)與實(shí)際配制品種數(shù)差距較大。

在中藥制劑口服劑型中，配制頻率較高的劑型為溶液劑、合劑和膠囊劑。在中藥制劑外用劑型中，配制頻率較高的劑型為酊劑、搽劑和膏劑。

在化學(xué)制劑口服劑型中，配制頻率較高的劑型為溶液、合劑。在化學(xué)制劑外用劑型中，配制頻率較高的劑型為軟膏劑、鼻用制劑和耳用制劑。

（五）應(yīng)用傳統(tǒng)工藝配制中藥制劑的備案情況

2019—2020年，重慶市共有51個(gè)品種申請(qǐng)備案，實(shí)際備案48個(gè)品種，涉及7家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。備案后，實(shí)際配制品種數(shù)為30個(gè)。

二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑發(fā)展中存在的問題及原因分析

（一）受市場(chǎng)影響，價(jià)格沖擊較大

隨著制藥工業(yè)快速發(fā)展，制劑品種普遍受到市售藥品的沖擊。市場(chǎng)已有同品種供應(yīng)的制劑品種不符合再注冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)，按國家規(guī)定應(yīng)予以注銷。大部分制劑尤其是化學(xué)制劑缺乏特色，與市售同類產(chǎn)品相比沒有價(jià)格優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，部分原輔料市場(chǎng)無供應(yīng)或無藥用級(jí)標(biāo)準(zhǔn)或價(jià)格昂貴，自行配制成本更高，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)注銷或不再配制。此外，大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑未進(jìn)入醫(yī)保目錄，納入醫(yī)保目錄的品種，其支付價(jià)格較低，甚至有成本倒掛的現(xiàn)象。由于制劑收入低、成本高，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)不愿意繼續(xù)配制，現(xiàn)行的醫(yī)保政策和定價(jià)機(jī)制在一定程度上影響了醫(yī)療機(jī)構(gòu)配制的積極性。

（二）配制環(huán)境、設(shè)備及生產(chǎn)工藝不達(dá)標(biāo)

部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生產(chǎn)外部環(huán)境不合格：周邊煙囪、廁所形成了不同程度的污染，凈化設(shè)備不能及時(shí)保養(yǎng)維修，凈化效果得不到保證，潔凈室普遍缺乏輔助房間，容易受到污染，對(duì)潔凈區(qū)人員控制不夠嚴(yán)格，潔凈環(huán)境達(dá)不到現(xiàn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑室配制的要求。制劑室面積小，設(shè)置不合理，內(nèi)外制劑不能分開配制，配制和檢驗(yàn)儀器設(shè)施設(shè)備陳舊，自動(dòng)化程度較低。部分老品種處方和配制工藝存在缺陷，無法配制出合格的產(chǎn)品。部分產(chǎn)品的生產(chǎn)工藝不合理，部分工作人員在配制過程中沒有嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行配制。

（三）制劑質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)不完善，質(zhì)量管理不到位

醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)主要有《中國醫(yī)院制劑規(guī)范》《醫(yī)院制劑手冊(cè)》及衛(wèi)生行政部門、藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)。許多制劑質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的檢驗(yàn)項(xiàng)目較少，檢驗(yàn)項(xiàng)目專屬性不強(qiáng)，缺乏含量控制指標(biāo)。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制劑執(zhí)行質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)過于簡單，甚至存在錯(cuò)漏，或未按照最新要求執(zhí)行。質(zhì)量管理文件的體系不健全，管理文件的內(nèi)容過于簡單或不具操作性，實(shí)際執(zhí)行不到位，對(duì)關(guān)鍵操作步驟、高風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)等缺乏質(zhì)量控制措施。許多制劑室雖然購買了部分檢驗(yàn)儀器設(shè)備，配備了檢驗(yàn)人員，但檢驗(yàn)人員的業(yè)務(wù)不夠熟練。有些制劑室只有一名檢驗(yàn)人員，檢驗(yàn)數(shù)據(jù)不能復(fù)核。檢測(cè)手段落后，部分檢驗(yàn)方法未經(jīng)驗(yàn)證。制劑的生產(chǎn)記錄、檢驗(yàn)記錄過于簡單，不能體現(xiàn)制劑配制整個(gè)流程的工作內(nèi)容，既不利于對(duì)現(xiàn)有品種的生產(chǎn)情況進(jìn)行總結(jié)，也不能有效地防范風(fēng)險(xiǎn)。若出現(xiàn)質(zhì)量問題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能很好地溯源，在一定程度上不能很好地控制產(chǎn)品的質(zhì)量。

（四）專業(yè)技術(shù)人員配備不足，積極性不高

制劑室往往只被定位為一個(gè)輔助的技術(shù)部門，側(cè)重于藥品供應(yīng)保障服務(wù)。制劑批量小、效期短、利潤空間低，中藥院內(nèi)制劑不能為醫(yī)院創(chuàng)造較好的經(jīng)濟(jì)效益，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)制劑不重視。醫(yī)院無新劑型、新品種等創(chuàng)新性發(fā)展長遠(yuǎn)規(guī)劃，人員配備不規(guī)范，藥師輪崗，制劑人員不能相對(duì)固定，也缺乏前沿的研發(fā)工作經(jīng)驗(yàn)。制劑人員的培訓(xùn)進(jìn)修機(jī)會(huì)較少，與同行缺乏交流，無法研制新劑型、新制劑。制劑室工作人員對(duì)藥品監(jiān)管、注冊(cè)申報(bào)、配制管理、質(zhì)量控制等相關(guān)法律法規(guī)不熟悉甚至不了解，不能及時(shí)準(zhǔn)確地把握政策的變化，導(dǎo)致研發(fā)、管理水平不高。上級(jí)部門及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)機(jī)制不夠完善，導(dǎo)致制劑人員缺乏動(dòng)力，沒有積極性。

（五）制劑研發(fā)陷入死循環(huán)

一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的研發(fā)普遍偏重于臨床，對(duì)藥學(xué)服務(wù)以及制劑研發(fā)的重視程度不夠高。二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制劑研發(fā)能力不高，存在處方難以固定、藥學(xué)研究與處方工藝摸索不夠深入、研究驗(yàn)證工作難以滿足現(xiàn)行注冊(cè)申報(bào)的要求等問題。三是制劑研發(fā)成本大幅度地提高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及上級(jí)項(xiàng)目資助機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑相關(guān)課題資助少或無專項(xiàng)課題資助，機(jī)構(gòu)缺少研發(fā)資金投入?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)制劑注冊(cè)管理辦法（試行）》等相關(guān)法律法規(guī)頒布之前，藥品監(jiān)管部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)要求比較低，申報(bào)醫(yī)院制劑相對(duì)比較容易。新的法律法規(guī)實(shí)施后，藥品監(jiān)管部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑的研發(fā)有了更科學(xué)、更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)囊?，除了常?guī)的需要進(jìn)行工藝、質(zhì)量方面的研究外，更要進(jìn)行臨床前的藥效學(xué)、毒理學(xué)研究，以及臨床研究，很大程度上增加了制劑研發(fā)的費(fèi)用，延長了申報(bào)時(shí)間。醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑成本高、利潤低，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏制劑研發(fā)的動(dòng)力。已有制劑品種受到之前研發(fā)環(huán)境、研發(fā)水平的限制，很多已經(jīng)因不太適應(yīng)現(xiàn)階段的臨床需要而逐漸萎縮。新的制劑品種又不能及時(shí)研發(fā)出來，形成了惡性循環(huán)。

三、促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑持續(xù)發(fā)展的對(duì)策

（一）注重政策引導(dǎo)

在國家大力支持中醫(yī)藥傳承發(fā)展的政策背景下，政府要大力宣傳法律法規(guī)，以具有醫(yī)療機(jī)構(gòu)特色、臨床優(yōu)勢(shì)的中藥制劑為突破口，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)發(fā)展中藥制劑。政府要加大醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)人員的培訓(xùn)力度，組織開展各類培訓(xùn)會(huì)、交流會(huì)，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)開展制劑研發(fā)、注冊(cè)申報(bào)等工作。

（二）加強(qiáng)部門聯(lián)動(dòng)

基于市場(chǎng)、價(jià)格及研發(fā)面臨的困境，市衛(wèi)生健康委、市經(jīng)濟(jì)信息委、市醫(yī)保局、市科技局等相關(guān)部門要加強(qiáng)溝通，從臨床使用激勵(lì)制度、藥學(xué)服務(wù)收費(fèi)、制劑自主定價(jià)、醫(yī)保政策、政府基金扶持、人員激勵(lì)制度等多方面支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑的發(fā)展。

（三）修訂制劑規(guī)范

政府要制定相關(guān)配套文件，完善法規(guī)體系，按照《藥品管理法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑注冊(cè)管理辦法》等文件的規(guī)定，細(xì)化相關(guān)配套文件。政府要加快《重慶市醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑規(guī)范》（2008年版）的修訂，對(duì)已有國家藥品批準(zhǔn)文號(hào)，已注銷、過期、高風(fēng)險(xiǎn)制劑，轉(zhuǎn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳統(tǒng)中藥制劑備案號(hào)的品種不再收載。政府要對(duì)處方工藝不合理、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)有誤的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行勘誤，對(duì)新注冊(cè)的品種、符合要求但暫未收載的品種標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行增補(bǔ)。此外，政府還要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑研發(fā)專業(yè)人員的培訓(xùn)和交流，宣傳相關(guān)政策和法律法規(guī)，指導(dǎo)制劑產(chǎn)品的開發(fā)和申報(bào)。

（四）調(diào)整品種結(jié)構(gòu)，重點(diǎn)發(fā)展特色優(yōu)勢(shì)品種

醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑的療效獨(dú)特，價(jià)格較低，而市場(chǎng)上又無銷售，會(huì)讓許多患者慕名到院求醫(yī)用藥，這對(duì)于提高醫(yī)院知名度、促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展具有積極作用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑能充分反映醫(yī)院的特色，是構(gòu)成醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力的重要組成部分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在發(fā)展臨床的同時(shí)，也應(yīng)重視制劑的發(fā)展。目前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制劑品種多、類型單一、規(guī)模小、配制量低，且未能體現(xiàn)本機(jī)構(gòu)臨床重點(diǎn)?？频膬?yōu)勢(shì)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以改變思路，從以往的以經(jīng)濟(jì)效益為導(dǎo)向轉(zhuǎn)為以科研技術(shù)創(chuàng)新為核心，對(duì)已有品種進(jìn)行篩選、重新評(píng)估，并進(jìn)行結(jié)構(gòu)調(diào)整[2]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對(duì)已有文號(hào)且具備臨床價(jià)值，但工藝有缺陷的品種繼續(xù)開展工藝研究，修訂制劑質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要密切結(jié)合臨床及醫(yī)院臨床重點(diǎn)發(fā)展方向，綜合應(yīng)用現(xiàn)代科學(xué)方法，對(duì)大品種進(jìn)行二次開發(fā)，在劑型、給藥途徑、療效、機(jī)制以及不良反應(yīng)等方面進(jìn)行改良創(chuàng)新。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要全面提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑的技術(shù)含量，創(chuàng)造高水平的新型制劑，孵化新藥[3]。

（五）加大研發(fā)投入，加強(qiáng)醫(yī)、產(chǎn)、學(xué)、研合作

市衛(wèi)生健康委、市藥品監(jiān)督管理局、科技局等相關(guān)部門及醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過設(shè)立院內(nèi)制劑課題基金、組織中醫(yī)藥重大科技攻關(guān)、建設(shè)中醫(yī)藥科技創(chuàng)新平臺(tái)等方式加大制劑研發(fā)投入。市衛(wèi)生健康委要加強(qiáng)臨床醫(yī)生與制劑部門的溝通交流，為有效合作開發(fā)制劑并孵化新藥做好準(zhǔn)備。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要培養(yǎng)專業(yè)的制劑研發(fā)人員，提高研發(fā)配制水平，提高產(chǎn)品質(zhì)量。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有豐富的臨床資源，是積累安全有效處方的良好渠道。藥品生產(chǎn)企業(yè)的質(zhì)量控制水平較高，對(duì)注冊(cè)申報(bào)法律法規(guī)比較熟悉。高等院校的理論研究較為深入。研發(fā)機(jī)構(gòu)的科研開發(fā)能力較強(qiáng)。政府應(yīng)使醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品生產(chǎn)企業(yè)、高等院校充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)，在共建共享的原則下建立具有醫(yī)院特色的醫(yī)、產(chǎn)、學(xué)、研一體的中藥新制劑研發(fā)機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑實(shí)現(xiàn)新藥的注冊(cè)申報(bào)[4]。

綜上所述，重慶市醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑的現(xiàn)狀不容樂觀，政府應(yīng)在現(xiàn)有發(fā)展的基礎(chǔ)上加強(qiáng)部門聯(lián)動(dòng)，完善法律法規(guī)，注重政策引導(dǎo)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)要轉(zhuǎn)變思路，調(diào)整品種結(jié)構(gòu)，保留和研發(fā)特色制劑。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要爭(zhēng)取各方加大研發(fā)投入，加強(qiáng)產(chǎn)、學(xué)、研、院企合作，促進(jìn)新藥孵化。