拔牙窩內(nèi)填塞PRF對雙側(cè)下頜阻生智齒拔除術(shù)后患者局部疼痛和腫脹程度的影響

郭珍珍 林文清

廈門醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院（廈門 361009）

近年來隨著人類飲食結(jié)構(gòu)的改變，食物逐漸趨于精細(xì)化，導(dǎo)致頜骨發(fā)生退化，牙齒缺乏萌出空間，繼而導(dǎo)致下頜阻生智齒生長，據(jù)統(tǒng)計下頜阻生智齒發(fā)生率可高達(dá)66%～77%［1］。智齒的萌生可引起頜面部間隙感染、牙列擁擠以及牙源性囊腫等，同時由于其緊鄰第二磨牙，因此還可導(dǎo)致鄰牙齲壞、牙根吸收、骨缺損等多種不可逆的病變，嚴(yán)重?fù)p害患者的牙周健康［2］，研究顯示［3］伴有無癥狀下頜阻生智齒仍可對相鄰第二磨牙造成威脅，目前手術(shù)拔除是主要方式，但由于下頜阻生智齒與第二磨牙相鄰，拔除術(shù)中所進(jìn)行的翻瓣、去骨、分牙等多步驟極易對第二磨牙造成影響，增加牙槽骨缺損發(fā)生的概率，從而導(dǎo)致繼發(fā)根面齲發(fā)生的風(fēng)險。既往研究報道拔除術(shù)中于拔牙窩內(nèi)填塞富血小板纖維蛋白（platelet rich fibrin，PRF）具有良好的骨誘導(dǎo)、骨生成作用［4］，故我院對其價值進(jìn)行探討，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年10月—2022年1月于我院接受雙側(cè)下頜阻生智齒拔除術(shù)的82例患者的一般資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合阻生牙診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］且均為中低位水平阻生；（2）年齡18～30歲；（3）均需拔除雙側(cè)下頜第三磨牙；（4）兩側(cè)磨牙基本對稱。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有系統(tǒng)性疾?。唬?）嚴(yán)重阻生齒、冠周炎；（2）磨牙出現(xiàn)根尖周炎；（3）第二磨牙缺失者；（4）依從性差者。按照術(shù)后有無使用PRF分為2組，每組41例。常規(guī)組男24例，女17例；年齡18～27歲，平均（22.16±3.27）歲；位點：左、右側(cè)分別為19例和22例；頰舌側(cè)分類：頰側(cè)、中央和舌側(cè)分別為13例、17例和11例；牙齒位置：中位和低位分別為19例和22例。PRF組男21例，女20例；年齡18～30歲，平均（22.57±3.31）歲；位點：左、右側(cè)分別為20例和21例；頰舌側(cè)分類：頰側(cè)、中央和舌側(cè)分別為15例、14例和12例；牙齒位置：中位和低位分別為20例和21例。2組患者上述資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》內(nèi)容，研究方案通過我院倫理委員會審批（倫理批件號：KS20221223001）。

1.2 方法

常規(guī)組予以下頜阻生智齒拔除術(shù)。術(shù)前30 min，囑患者采用復(fù)方氯己定漱口液（90.03%）含漱5 min，然后取仰臥位，采用2%利多卡因注射液（5 mL）進(jìn)行神經(jīng)阻滯麻醉，麻醉起效后從第二磨牙遠(yuǎn)側(cè)齦緣中部略向外做切口直至頰側(cè)，繼而從第一磨牙中部向前至遠(yuǎn)中部做切口，然后切開骨膜翻轉(zhuǎn)皮瓣，充分暴露手術(shù)部位。分別用下頜長拉鉤、支拉鉤牽開后方以及頰側(cè)的軟組織，充分暴露牙槽嵴頂、頰舌側(cè)骨，根據(jù)患者口腔內(nèi)具體情況使用超聲骨刀去除頰側(cè)骨板，利用牙挺拔出牙根，最后將阻生牙拔除，刮除周圍肉芽組織后結(jié)束手術(shù)，拔出結(jié)束后用縫合創(chuàng)面。

PRF組在常規(guī)組基礎(chǔ)上于拔牙窩內(nèi)填充PRF。（1）PRF的制備：術(shù)前30分鐘采集患者肘部靜脈血20 mL，以2 400 r/min的速率離心20 min后，用巴氏管吸收上層血漿和紅細(xì)胞并轉(zhuǎn)移至另一管中，再次以2 000 r/min的速度離心10 min，取得纖維蛋白凝塊即為PRF，靜置備用。（2）磨牙拔除后，將預(yù)先制備的PRF凝膠填充于拔牙后的拔牙窩內(nèi)填，再用PRF生物膜覆蓋在骨缺損區(qū)表面并縫合。

2組均隨訪結(jié)束后均持續(xù)觀察7天并于院外持續(xù)隨訪探查6個月。

1.3 觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察2組牙周恢復(fù)情況、術(shù)后恢復(fù)情況、骨組織指標(biāo)以及并發(fā)癥發(fā)生率。

（1）牙周恢復(fù)情況：于拔除前以及隨訪6個月后使用牙周探針（上海聚慕醫(yī)療，型號KPC11.5b-3.5）探測牙周袋間距（periodontal pocket depth，PD）和附著喪失（attachment loss，AL）。

（2）術(shù)后恢復(fù)情況：于拔除前、拔除第1、3、5、7天采用視覺模擬評分量表（Visual Analogue Scale/Score，VAS）［6］評價疼痛程度，該量表總分10分，總分越高表明疼痛越嚴(yán)重；使用標(biāo)準(zhǔn)卡尺測量上、下切牙切緣間距評估張口度；采用游標(biāo)卡尺測量下頜第一磨牙牙冠舌側(cè)的正中點至對應(yīng)頰部皮膚距離評估腫脹度。

（3）并發(fā)癥發(fā)生率：隨訪結(jié)束后統(tǒng)計2組出血、感染、干槽癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0軟件中分析，計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗；等級資料用z表示，采用秩和檢驗；計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者牙周恢復(fù)情況對比

拔除前2組PD、AL對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），隨訪6個月后2組PD、AL均下降且PRF組低于常規(guī)組（P＜0.05），見表1。

表1 2組患者牙周恢復(fù)情況對比 （n=41，±s，mm）

表1 2組患者牙周恢復(fù)情況對比 （n=41，±s，mm）

注：與拔除前組內(nèi)比較，*P＜0.05。

組別PD AL拔除前隨訪6個月后拔除前隨訪6個月后PRF組7.42±0.723.14±0.67*4.42±0.531.38±0.38*常規(guī)組7.41±0.683.68±0.65*4.41±0.541.61±0.39*t 0.065-3.7040.085-2.705 P 0.949＜0.0010.9330.008

2.2 2組患者術(shù)后恢復(fù)情況對比

拔除前2組患者VAS評分、腫脹度以及張口度均對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），拔除第1、3、5、7天VAS評分、腫脹度均下降且PRF組低于常規(guī)組，張口度上升且PRF組大于常規(guī)組（P＜0.05），見表2～4。

表2 2組患者不同時間段疼痛程度對比 （n=41，±s，分）

表2 2組患者不同時間段疼痛程度對比 （n=41，±s，分）

注：與拔除前組內(nèi)比較，*P＜0.05。

組別VAS拔除前拔除第1天拔除第3天拔除第5天拔除第7天PRF組8.07±1.136.43±0.52*3.15±0.41*1.34±0.12*0.64±0.15*常規(guī)組8.12±1.017.16±0.71*3.44±0.69*1.52±0.34*0.98±0.27*t-0.211-5.311-2.314-3.197-7.048 P 0.833＜0.0010.0240.002＜0.001

表3 續(xù)表2組患者不同時間段腫脹度對比 （n=41，±s，mm）

表3 續(xù)表2組患者不同時間段腫脹度對比 （n=41，±s，mm）

注：與拔除前組內(nèi)比較，*P＜0.05。

組別腫脹度拔除前拔除第1天拔除第3天拔除第5天拔除第7天PRF組12.15±1.7816.01±1.12*14.27±3.19*8.34±0.12*0.98±0.27*常規(guī)組12.16±1.7417.05±1.58*13.45±3.17*9.52±0.34*1.14±0.15*t-0.026-3.4381.168-20.9563.317 P 0.9800.0010.247＜0.0010.002

表4 續(xù)表2組患者不同時間段張口度對比 （n=41，±s，mm）

表4 續(xù)表2組患者不同時間段張口度對比 （n=41，±s，mm）

注：與拔除前組內(nèi)比較，*P＜0.05。

組別張口度拔除前拔除第1天拔除第3天拔除第5天拔除第7天PRF組11.15±0.7817.01±1.12*21.27±2.19*25.34±1.12*30.64±1.15*常規(guī)組11.16±0.7416.05±1.08*19.45±2.17*22.52±1.34*28.98±1.27*t-0.0603.9513.78010.3396.204 P 0.953＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比

PRF組出血（2.44%）、感染（2.44%）以及干槽癥（0.00%）的發(fā)生率略高于常規(guī)組（14.64%）、（7.32%）、（4.88%），但組間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比 ［n=41，n（%）］

3 討 論

下頜阻生智齒由于鄰近第二磨牙，因此拔除后常伴有較大的軟組織創(chuàng)口，且多數(shù)情況下需取出部分骨質(zhì)，因此拔除術(shù)后患者常伴有極為明顯的疼痛和腫脹，進(jìn)而影響張口進(jìn)食，影響術(shù)后的康復(fù)［7］。PRF是從自體血液中提出的一種衍生物，目前被廣泛用于骨科、創(chuàng)傷等領(lǐng)域，且獲得較好的效果，故我院探討該物質(zhì)在下頜阻生智齒拔除術(shù)后對患者的效果。

本研究中PRF組PD、AL低于常規(guī)組（P＜0.05），說明于拔牙窩內(nèi)填塞PRF，可改善骨組織，促進(jìn)磨牙修復(fù)?？赡艿脑蚴荘RF是一種通過自體外周血一次性離心獲得的富含白細(xì)胞、血小板的纖維蛋白凝膠，該物質(zhì)可緩慢且永久性地釋放細(xì)胞生長因子和免疫因子，因此具有較強的黏附作用，因此將該物質(zhì)填塞于拔牙窩內(nèi)一方面可覆蓋頰骨缺損區(qū)，進(jìn)而對缺損區(qū)形成組織保護(hù)屏障，從而減少AL，降低PD，以此達(dá)到促進(jìn)牙周恢復(fù)的目的［8］；另一方面還可刺激骨髓基質(zhì)細(xì)胞形成，促使其發(fā)生有絲分裂，刺激單核巨噬細(xì)胞趨化，增加膠原纖維的合成，對破骨細(xì)胞的生成進(jìn)行抑制，從而改善骨密度，加快組織愈合［9］。

由于骨組織對溫度較為敏感，因此當(dāng)溫度達(dá)到47 ℃時，骨細(xì)胞會發(fā)生凋亡，當(dāng)溫度達(dá)到60 ℃時可發(fā)生不可逆性骨壞死，進(jìn)而導(dǎo)致大量炎性介質(zhì)釋放，同時手術(shù)為創(chuàng)傷性操作，可對機(jī)體造成應(yīng)激反應(yīng)，故拔牙后患者常伴有顯著疼痛以及腫脹，從而限制張口［10］。本研究中PRF組拔除不同時間段VAS評分、腫脹度低于常規(guī)組，張口受限好于常規(guī)組（P＜0.05），說明在拔牙窩內(nèi)填塞PRF，不僅可減輕疼痛和腫脹度，還能緩解張口受限?？赡艿脑蚴荘RF是機(jī)體自身血液經(jīng)離心處理后形成的一種疏松的立體網(wǎng)格狀結(jié)構(gòu)的血小板濃縮物，該物質(zhì)中不僅包含50%的白細(xì)胞和97%的血小板，同時其結(jié)構(gòu)呈三維網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，因此可誘導(dǎo)大量的白細(xì)胞、紅細(xì)胞等聚集于纖維間隙中，形成一個良好的空間支架效應(yīng)，一方面減少纖維蛋白對血小板的影響，另一方面該物質(zhì)還可在7天內(nèi)釋放分泌出轉(zhuǎn)化生長因子-β1、血小板源性生長因子等生長和免疫因子，促進(jìn)組織修復(fù)、降低組織的性反應(yīng)，減輕疼痛，改善腫脹度，以此達(dá)到緩解張口受限的目的［11］。有研究表明［12］填塞PRF可預(yù)防組織感染，促進(jìn)軟組織再生，減輕術(shù)后疼痛、腫脹［12］，本同本研究結(jié)果相符，支持本研究。

既往研究顯示該PRF富含白細(xì)胞、血小板等物質(zhì)，并且能夠在纖維蛋白框架下緩慢而永久的釋放，填塞于拔牙窩內(nèi)可在牙窩內(nèi)促進(jìn)止血并形成較為穩(wěn)固的血凝塊，可加快結(jié)締組織呈骨細(xì)胞的增殖，達(dá)到降低并發(fā)癥發(fā)生的目的［13-14］。但是本研究中PRF組的并發(fā)癥發(fā)生率略高于常規(guī)組，但是組間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義?？赡芡狙芯考{入樣本量小，導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)偏倚，因此出現(xiàn)此結(jié)論。屬于本研究的不足也提示筆者在日后的研究中應(yīng)擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心研究。

綜上所述，對雙側(cè)下頜阻生智齒拔除術(shù)后患者予以PRF填塞拔牙窩，可減輕疼痛和腫脹度，緩解張口受限，修復(fù)磨牙遠(yuǎn)中骨缺損，不影響并發(fā)癥的發(fā)生率。