硬脊膜穿刺后頭痛治療方法的應(yīng)用進展

辜慧，王曉

四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科，成都 610041

1898 年Bier 首次報道蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后患者出現(xiàn)硬脊膜穿刺后頭痛（PDPH）。PDPH 也可能發(fā)生在診斷性腰穿或脊柱介入手術(shù)后，是椎管內(nèi)麻醉的嚴(yán)重并發(fā)癥之一［1］。國際頭痛協(xié)會將PDPH 定義為腰椎穿刺后5 d內(nèi)出現(xiàn)的彌漫性非搏動性鈍痛，典型表現(xiàn)為直立性體位性頭痛，直立位后頭痛會在15 min 內(nèi)加重， 平臥后癥狀在30 min 內(nèi)消失或緩解，常位于顳部或枕部，可放射至頸肩部，伴隨頸部僵硬、耳鳴、聽力減退、畏光、惡心等非特異性癥狀［2］。PDPH 發(fā)生的確切機制尚未完全闡明。大部分學(xué)者認(rèn)為，硬脊膜破損導(dǎo)致的腦脊液丟失是PDPH 發(fā)生的根本原因，與此同時，腦脊液漏產(chǎn)生的生物物理學(xué)變化導(dǎo)致了對疼痛敏感的神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu)的牽拉，并且站立時這種牽引力會進一步增強［3-4］。Monro-Kellie 假說則認(rèn)為，整個腦組織、腦脊液、顱內(nèi)血液的總?cè)萘渴呛愣ǖ模讼碎L。為維持顱內(nèi)容量平衡，顱內(nèi)動脈通過擴大其直徑來增加腦血流量，以加速腦脊液的產(chǎn)生，導(dǎo)致了PDPH［5］。既往大量研究［6-9］提示，年輕女性、妊娠、低BMI、吸煙、既往PDPH 病史患者PDPH 的發(fā)生率更高［10-13］。PDPH 總發(fā)生率為6%～36%；若硬脊膜穿破者，PDPH 發(fā)生率可高達85%［14］。在PDPH 未能得到及時的干預(yù)和治療情況下，患者可能會出現(xiàn)更嚴(yán)重并發(fā)癥，如產(chǎn)后抑郁、視力障礙、顱神經(jīng)麻痹、硬膜下血腫、慢性頭痛及慢性腰背痛等［15-16］，從而導(dǎo)致出院延遲、經(jīng)濟負擔(dān)加重和再入院率增加等［17］。因此，應(yīng)根據(jù)PDPH 的嚴(yán)重程度對患者進行早期個體化治療。PDPH 傳統(tǒng)治療方法主要有非藥物療法（括大量補液、臥床休息、俯臥位等）、藥物療法（咖啡因、類固醇類激素、抗癲癇藥）。目前涌現(xiàn)出許多新型微創(chuàng)治療方法，如硬膜外腔注射療法、針灸、枕大神經(jīng)和蝶腭神經(jīng)節(jié)阻滯等。雖然新型治療方法仍在研究階段，但已初步展現(xiàn)出良好的療效和安全性，未來或許可以彌補傳統(tǒng)治療方案的不足，為PDPH 患者的個體化治療提供更多的選擇?，F(xiàn)就PDPH 治療方法的應(yīng)用進展情況綜述如下。

1 非藥物、非侵入性療法在PDPH治療中的應(yīng)用

非藥物、非侵入性療法包括大量補液、臥床休息、俯臥位、腹帶加壓等，這些方法理論在于以非侵入性的方式抵消腦脊液的丟失和腦血管的擴張，優(yōu)化硬脊膜內(nèi)壓力改變。然而大量研究表明這些方法的有效性尚存爭議。大量補液方式在臨床上廣泛使用，且被認(rèn)為可以增加腦脊液的產(chǎn)生，然而迄今為止尚無結(jié)論性證據(jù)證明補液對PDPH 治療的潛在益處［18］。有研究將腰椎穿刺后臥床休息與立即活動進行了比較，發(fā)現(xiàn)臥床休息不能預(yù)防PDPH，只能緩解頭痛，而不是治療頭痛，即當(dāng)患者坐起來時，頭痛又會再次復(fù)發(fā)［19］。并且臥床休息本身可能導(dǎo)致血栓栓塞性疾病等潛在的并發(fā)癥。俯臥位和腹帶加壓治療PDPH 的原理相同［19］，均為通過增加腹內(nèi)壓，從而提高硬膜外腔壓力，然而長時間的俯臥位和緊束的腹帶可能會引起患者的不適感，且在產(chǎn)后期間并不實用。

2 藥物療法在PDPH治療中的應(yīng)用

目前已有多種藥物，如咖啡因、類固醇類激素、抗癲癇藥加巴噴丁及普瑞巴林、α2受體激動劑、對乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥、茶堿等，被提出用于PDPH 的治療，但部分藥物的有效性尚存爭議?？Х纫蛲ㄟ^拮抗腺苷受體引起的腦血管收縮和腦血流量減少，以促進腦脊液生成發(fā)揮作用，是治療PDPH 安全有效的選擇［20］。既往有學(xué)者認(rèn)為類固醇類激素如氫化可的松可用于治療PDPH，其治療機制可能與醛固酮釋放擴大血容量或增加腦β-內(nèi)啡肽有關(guān)，然而Cochrane 的系統(tǒng)評價卻并不支持使用類固醇類激素治療PDPH［21］。臨床證據(jù)表明，加巴噴丁和普瑞巴林治療可顯著縮短PDPH 患者的頭痛持續(xù)時間，降低頭痛嚴(yán)重程度［22］。右美托咪定作為一種具有鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用的高選擇性中樞作用α2腎上腺素受體激動劑，有研究者將霧化右美托咪定用于保守治療無效的剖宮產(chǎn)術(shù)后PDPH 患者，患者的疼痛評分均有顯著降低［23］，其機制可能與較低的炎癥介質(zhì)水平相關(guān)。對乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥常用于PDPH 的初始癥狀緩解。口服茶堿在治療PDPH 中比安慰劑和對乙酰氨基酚產(chǎn)更有效。2018 年，學(xué)者首次將新斯的明和阿托品聯(lián)合用于治療PDPH，發(fā)現(xiàn)該聯(lián)合用藥可以降低疼痛評分、治療持續(xù)性頭痛，為腰麻后頭痛提供了簡便快捷的方法［24］。其作用機制可能是新斯的明對腦脊神經(jīng)節(jié)的去極化有直接刺激作用，導(dǎo)致腦血管收縮。然而，該聯(lián)合用藥的長期安全性和有效性還需大量臨床試驗來驗證。當(dāng)其他選擇禁忌或無效時，阿片類藥物可作為短期疼痛緩解的最后手段。

3 微創(chuàng)治療方法在PDPH治療中的應(yīng)用

微創(chuàng)治療方法主要包括硬膜外腔注射療法、針灸療法、神經(jīng)阻滯療法。硬膜外腔注射療法中的硬膜外血液補片療法治療PDPH 效果較好。針灸療法、神經(jīng)阻滯療法在治療PDPH 方面顯示出不錯的臨床效果，但缺乏大樣本、多中心及前瞻性的臨床研究證據(jù)。

3.1 硬膜外腔注射療法在PDPH 治療中的應(yīng)用 硬膜外血液補片療法即為將患者自體血作為“補片”注入硬膜外腔，血液補片可機械壓迫硬脊膜，升高腦脊液壓力，同時血液凝固形成血凝塊封閉硬脊膜，阻止腦脊液漏發(fā)揮作用［25］。長期以來，硬膜外血液補片一直是治療PDPH 最有效的治療方法。目前主要分為靶向硬膜外血液補片和非靶向硬膜外血液補片。非靶向硬膜外血液補片即選擇原始脊柱穿刺水平處或上方為穿刺點，注射后血液在硬膜外腔彌散，達到遠處腦脊液滲漏口的修補作用。靶向硬膜外血液補片是術(shù)前通過影像學(xué)檢查確定脊髓腦脊液漏口位置，自體血直接注射至腦脊液漏口處，來提高硬膜外血液補片的成功率。硬膜外血液補片療法的最佳容量和時機也至關(guān)重要。基于隨機對照試驗的研究結(jié)果，給予15、20、30 mL自體血后，患者頭痛的緩解率分別為61%、73%、67%；因此，20 mL 被認(rèn)為是治療性硬膜外血液補片的最佳容量；而關(guān)于治療的時機，研究表明，在非預(yù)期硬腦膜穿刺后48 h 內(nèi)進行硬膜外血液補片治療效果最佳［26］。硬膜外血液補片的禁忌證包括注射部位感染、抗凝和凝血功能障礙等，常適用于保守治療無效或者不能耐受頭痛的重度PDPH 患者。此外，也可能發(fā)生各種并發(fā)癥，最常見的并發(fā)癥是注射部位附近的輕微自限性背痛，通常與注射的血量相關(guān)，還可能出現(xiàn)腦膜炎、硬膜外或鞘內(nèi)血腫、氣顱、蛛網(wǎng)膜炎、硬膜外或硬膜下膿腫、面神經(jīng)麻痹和馬尾綜合征的罕見并發(fā)癥。因此，作為一項具有潛在感染風(fēng)險的侵入性操作，硬膜外血液補片療法在國內(nèi)一直未得到廣泛開展和應(yīng)用。

硬膜外注射其他物質(zhì)，包括液體（鹽水、膠體）、藥物（嗎啡、類固醇類激素）、鞘內(nèi)導(dǎo)管臨床應(yīng)用效果不佳。硬膜外注射生理鹽水治療PDPH 的效果不如硬膜外血液補片有效，這是由于生理鹽水從硬膜外腔中再吸收只能帶來短暫的療效。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)其治療效果持續(xù)時間不超過24 h。硬膜外注射羥乙基淀粉效果也同樣效果有限［27］。硬膜外導(dǎo)管給藥（地塞米松、嗎啡等）治療PDPH 的療效均存在爭議，尚需要進一步的探索。NAJAFI等［28］發(fā)現(xiàn)硬膜外注射8 mg 地塞米松，PDPH 的發(fā)生率及嚴(yán)重程度均未降低。此外。近年來有學(xué)者提出在意外穿破硬脊膜時，可將硬膜外導(dǎo)管置入蛛網(wǎng)膜下腔，其一可直接填塞硬脊膜漏洞，減少腦脊液的泄漏；其二導(dǎo)管誘發(fā)的炎性反應(yīng)，如局部組織的水腫和纖維蛋白的滲出，可加速硬脊膜漏洞的封閉。在最近的一項納入13 項研究1653 例患者的薈萃分析中，鞘內(nèi)導(dǎo)管留置后發(fā)生PDPH 的風(fēng)險和需要硬膜外血液補片風(fēng)險顯著降低，然而試驗的序貫分析則表明該結(jié)論并不準(zhǔn)確［29］。此外，鞘內(nèi)注射嗎啡需要進行給藥后24 h 的呼吸監(jiān)測，這在門診患者或日間手術(shù)的患者中的應(yīng)用受到了嚴(yán)重限制。

3.2 針灸療法在PDPH 治療中的應(yīng)用 近年來隨著中醫(yī)藥技術(shù)的發(fā)展，針灸在PDPH 的治療中也逐漸發(fā)揮了優(yōu)勢作用，其機制可能與針灸對三叉神經(jīng)尾側(cè)核的抑制作用相關(guān)［30］。同時，針灸還可以通過抑制延髓脊髓水平背角的傷害性感受器從而抑制中樞敏化。針灸治療的有效性與安全性在一些小的病例系列（個案）中被證實。DIETZEL 等報道了5 例受針灸治療的PDPH 患者，治療后，所有患者的癥狀至少減輕50%，且沒有患者需要行硬膜外血液補片治療［31］。SHARMA 等［32］以及VOLKAN 等［33］分別介紹了2 例接受針灸治療的患者，在上述4 例患者中，PDPH 癥狀均得到明顯緩解，且不需要硬膜外血液補片治療。然而目前關(guān)于針灸有效性的研究大多為病例報道，尚需要大型的臨床隨機對照實驗進行進一步驗證。

3.3 神經(jīng)阻滯療法在PDPH 治療中的應(yīng)用 枕大神經(jīng)由起源于C2～C3椎骨的感覺纖維形成，而三叉神經(jīng)尾側(cè)核剛好位于上頸神經(jīng)根附近，因此枕大神經(jīng)阻滯可能抑制三叉神經(jīng)尾側(cè)核，從而緩解PDPH癥狀［34-35］。在NIRAJ 等［36］研究中，共招募了24 例患者，18 例接受了枕大神經(jīng)阻滯，其中66%患者頭痛完全緩解，而33%部分緩解。AKYOL等［34］回顧性研究了21例 PDPH患者，在輕度PDPH（VAS評分 4～6分）患者中， 24 h 內(nèi)緩解率達100%。蝶腭神經(jīng)節(jié)是位于翼腭窩內(nèi)的顱外結(jié)構(gòu)，包含交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)和軀體感覺神經(jīng)纖維。其中經(jīng)鼻入路可以通過阻斷副交感神經(jīng)系統(tǒng)，從而阻斷腦血管擴張［34-35］。COHEN 等［37］研究結(jié)果顯示，蝶腭神經(jīng)節(jié)阻滯后，69%的頭痛患者不需要進行硬膜外血液補片治療。神經(jīng)阻滯是有效緩解PDPH 的治療方式，已被作為保守治療失敗的PDPH 患者的替代方案［34-35］。由于其具有微創(chuàng)、相對簡單、床旁即可操作、低風(fēng)險等優(yōu)勢［38］，已被納入國外 PDPH 管理修訂指南。潛在的并發(fā)癥包括出血、感染和血管內(nèi)注射等，但這些并發(fā)癥均可以通過適當(dāng)?shù)臒o菌技術(shù)以及超聲引導(dǎo)避免。目前大多數(shù)神經(jīng)阻滯臨床有效性的研究都是病例報告、小病例系列、回顧性隊列，極少數(shù)前瞻性隊列研究，需要進行大樣本、多中心前瞻性研究進一步驗證。

綜上所述，非藥物、非侵入性治療PDPH 的有效性尚存爭議，多種藥物干預(yù)試驗結(jié)果也不一 。硬膜外血液補片仍是治療PDPH 的最有效方法，但在國內(nèi)應(yīng)用受限。硬膜外腔注射其他物質(zhì)（生理鹽水、羥乙基淀粉、地塞米松、嗎啡）的價值有限。針灸和神經(jīng)阻滯治療等替代方法雖效果不錯，但臨床應(yīng)用仍處于起步階段。因此，筆者認(rèn)為，預(yù)防重于治療，建立臨床預(yù)測模型對PDPH 高危患者進行早期的識別和干預(yù)，或許可以降低PDPH 的發(fā)生率及嚴(yán)重程度。此外，應(yīng)著重于PDPH 的發(fā)病機制的探索，基于發(fā)病機制的新治療手段將會成為治療PDPH 的突破口。