質(zhì)量改進(jìn)團(tuán)隊(duì)管理模式在STEMI行STENT患者中的應(yīng)用

劉 冰,王夢(mèng)霞,于曉磊

(平煤神馬集團(tuán)總醫(yī)院 河南平頂山467000)

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是常見的心血管疾病,因患者心肌缺血誘發(fā)冠脈粥樣硬化,最終引發(fā)心肌急性壞死或血管阻塞,是目前臨床病死率和致殘率較高的疾病之一[1],好發(fā)于45歲以上人群,患者常伴有胸痛、循環(huán)功能障礙癥狀,且多數(shù)患者冠脈內(nèi)可見明顯粥樣斑塊并伴有血栓形成,癥狀嚴(yán)重,病情進(jìn)展迅速,需要及時(shí)給予相關(guān)治療,提高患者生存率并改善預(yù)后[2-3]。臨床針對(duì)該疾病以早發(fā)現(xiàn)、早住院為基本原則,盡快在有效時(shí)間窗內(nèi)給予靜脈藥物溶栓治療度過急性期,防止梗死或缺血范圍擴(kuò)大,有助于重建心肌血運(yùn)功能,恢復(fù)心肌血液灌注,然后采用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)(STENT)改善患者心肌功能。因STEMI對(duì)于醫(yī)生以及護(hù)理人員的專業(yè)性要求較高,在實(shí)際救治過程中患者發(fā)生乳頭肌功能失調(diào)、心臟破裂、栓塞等并發(fā)癥發(fā)生率較高,導(dǎo)致預(yù)后情況不佳[4-6]。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展及護(hù)理水平的不斷提高,臨床逐漸引進(jìn)較多的護(hù)理干預(yù)方法,其中質(zhì)量改進(jìn)團(tuán)隊(duì)(QIT)是通過跨部門橫向聯(lián)系,改善團(tuán)隊(duì)工作質(zhì)量,有效率解決特定事件品質(zhì)問題[7],但其在STEMI中的應(yīng)用及報(bào)道較少。本研究對(duì)STEMI行STENT患者實(shí)施QIT管理模式,取得滿意效果,為臨床提供參考。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取246例STEMI行STENT患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合STEMI相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),表現(xiàn)為不同程度的胸部不適、心悸、氣急煩躁、胸痛、循環(huán)功能障礙等;②首次接受STENT治療;③患者或家屬能配合完成急救工作;④近期無(wú)嚴(yán)重創(chuàng)傷史和手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并重要器官功能衰竭;②合并不穩(wěn)定心絞痛、凝血功能障礙等疾病;③存在意識(shí)障礙、認(rèn)知障礙;④因個(gè)人原因?qū)е轮型就顺龌蚴гL者。選取2022年1月1日～6月30日實(shí)施QIT管理模式前124例STEMI行STENT患者作為對(duì)照組,男71例、女53例,年齡23～75(57.01±6.55)歲;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19.10～24.00(21.29±1.85)。選取2022年7月1日～12月31日實(shí)施QIT管理模式后122例STEMI行STENT患者作為觀察組,男70例、女52例,年齡20～75(56.00±7.80)歲;BMI 19.00～24.20(21.50±1.60)。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理管理。護(hù)理人員備好STEMI患者搶救所需物品,并配合醫(yī)生進(jìn)行手術(shù),密切監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)指標(biāo)。術(shù)后臥床休息,保持病房干凈舒適,病情穩(wěn)定后協(xié)助患者逐步完成腹式呼吸、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、洗漱、活動(dòng)四肢等訓(xùn)練。對(duì)患者及家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo),指導(dǎo)其學(xué)會(huì)情緒管理。定時(shí)觀察患者生命體征,監(jiān)測(cè)有無(wú)呼吸抑制、血壓下降等不良反應(yīng),出現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理,必要時(shí)遵醫(yī)囑服用鎮(zhèn)靜、安神藥物。鼓勵(lì)患者主動(dòng)告知疼痛及不適情況,合理調(diào)整飲食,多進(jìn)食新鮮蔬果,禁煙酒及刺激性食物,對(duì)于體重肥胖者注意進(jìn)食量及熱量攝入。

1.2.2 觀察組 實(shí)施QIT管理模式。

1.2.2.1 構(gòu)建QIT團(tuán)隊(duì) 本研究QIT團(tuán)隊(duì)包括1名護(hù)士長(zhǎng)、2名護(hù)師、5名護(hù)士。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)運(yùn)作,協(xié)調(diào)各個(gè)部門工作。護(hù)師負(fù)責(zé)收集相關(guān)資料,并監(jiān)督改進(jìn)措施、落實(shí)制度,為護(hù)士進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。護(hù)士參與資料收集工作以及解決措施討論,并在后期工作中嚴(yán)格執(zhí)行。

1.2.2.2 把握現(xiàn)狀 團(tuán)隊(duì)成員通過以往病理分析、資料收集、日常工作經(jīng)驗(yàn),總結(jié)STEMI患者在STENT圍術(shù)期可能出現(xiàn)的心理、生理問題及術(shù)后常見并發(fā)癥,并分析原因。

1.2.2.3 規(guī)范措施 護(hù)士長(zhǎng)組織團(tuán)隊(duì)成員及科室醫(yī)生、麻醉師、藥劑師進(jìn)行頭腦風(fēng)暴,討論解決方案,如減少術(shù)后消化道出血問題,即抗凝劑用量如何控制等等,可從醫(yī)護(hù)人員專業(yè)能力、機(jī)體對(duì)于藥物敏感程度、患者合并其他疾病等方面進(jìn)行探討。①患者手術(shù)前后不禁飲食,囑術(shù)后多飲水,血液擴(kuò)張劑流速控制在20滴/min,及時(shí)補(bǔ)液,降低術(shù)后低血壓發(fā)生率。②術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)控患者體溫等各項(xiàng)生命體征變化。③術(shù)后可能發(fā)生低血壓等并發(fā)癥,嚴(yán)重者會(huì)危及生命安全,需做好救治準(zhǔn)備,備好腎上腺素、多巴胺、阿托品、紗布等物品。④術(shù)后24 h持續(xù)監(jiān)護(hù)和記錄,觀察患者面色、肢體溫度、表情等變化;拔鞘管時(shí)詢問患者有無(wú)頭暈、惡心,避免出現(xiàn)低血壓;及時(shí)給予心理安撫,必要時(shí)可使用鎮(zhèn)靜劑。⑤科室醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn),護(hù)師不定時(shí)進(jìn)行知識(shí)點(diǎn)考察。⑥手術(shù)開始前醫(yī)護(hù)人員全面了解患者的病史、發(fā)病誘因等資料,與麻醉醫(yī)生共同制訂手術(shù)方案。

1.2.2.4 改善-反思-再改善 每周護(hù)士長(zhǎng)組織周總結(jié)會(huì)議,主題為“案例總結(jié)”“問題討論”。要求護(hù)理人員及時(shí)反饋問題,積極提出改進(jìn)措施。同時(shí)采取頭腦風(fēng)暴的方式不斷完善STENT圍術(shù)期護(hù)理措施。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①比較兩組穿刺時(shí)間(穿刺開始至穿刺結(jié)束)、球囊擴(kuò)張時(shí)間(穿刺至球囊擴(kuò)張)、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間。②比較兩組手術(shù)前后活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(Fbg)、凝血酶原時(shí)間(PT)。采用全自動(dòng)血凝儀檢測(cè)APTT、Fbg、PT濃度。③比較兩組手術(shù)前后左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、血清B型鈉尿肽(BNP)。術(shù)前及術(shù)后1周,采用多普勒超聲檢測(cè)儀檢測(cè)患者LVEF,抽取晨起空腹外周靜脈血3 ml,采用電化學(xué)法檢測(cè)BNP濃度。④比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率,包括低血壓、血管穿孔、消化道出血、心率失常等。

2 結(jié)果

2.1 兩組穿刺時(shí)間、球囊擴(kuò)張時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較 見表1。

表1 兩組穿刺時(shí)間、球囊擴(kuò)張時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較

2.2 兩組手術(shù)前后APTT、Fbg、PT比較 見表2。

表2 兩組手術(shù)前后APTT、Fbg、PT比較

2.3 兩組手術(shù)前后LVEF、BNP比較 見表3。

表3 兩組手術(shù)前后LVEF、BNP比較

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

3 討論

STEMI即冠狀動(dòng)脈病變合并冠狀動(dòng)脈狹窄、堵塞心血管疾病[8]。STENT是其主要的治療措施,能有效改善患者的心肌功能[9]。如何規(guī)范和提高介入手術(shù)治療效果一直是STENT術(shù)患者護(hù)理的重點(diǎn)和難點(diǎn)[10-11]。STENT可總結(jié)為在冠脈病變的基礎(chǔ)上心肌持久且嚴(yán)重缺血,進(jìn)而繼發(fā)血栓導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血管閉塞,早期常表現(xiàn)為胸部不適、心悸、氣急煩躁、胸悶等[12]。STENT在診斷和治療上積累了多年經(jīng)驗(yàn),通過抗血小板、抗凝、心肌再灌注、控制休克等方法挽救心肌,幫助患者在最佳時(shí)間內(nèi)恢復(fù)血液灌注,阻止疾病進(jìn)展,最大限度維持心臟功能,目前在諸多研究中得到有效證實(shí)[13-14]。但由于人口老齡化日益嚴(yán)重,不僅增加了治療難度,加之患者對(duì)疾病缺乏了解,易產(chǎn)生負(fù)性心理,影響術(shù)中急救流程和預(yù)后。因此需要尋找一種安全可靠的管理措施應(yīng)用于STENT急救中,以期提高STENT患者生存率及預(yù)后效果。

本研究實(shí)施QIT管理模式,旨在探討改善其預(yù)后的有效方法。本研究結(jié)果顯示,觀察組穿刺時(shí)間、球囊擴(kuò)張時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.01)。因?yàn)槭褂觅|(zhì)量管理工具,不僅可以降低成本,還能提高醫(yī)療工作效率。護(hù)理體系不斷完善,早期構(gòu)想到后期目標(biāo)實(shí)現(xiàn),質(zhì)量改進(jìn)是重要的轉(zhuǎn)變樞紐。護(hù)理人員通過頭腦風(fēng)暴、因果分析,精準(zhǔn)把握當(dāng)前DSA急診手術(shù)存在的問題。施盛瑩等[15]研究表示,QIT可促進(jìn)多學(xué)科護(hù)理合作,不斷提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

PT為外源性凝血系統(tǒng)功能的常見指標(biāo),可反應(yīng)凝血因子活性,Fbg是具有凝血止血功能的糖蛋白。STEMI患者機(jī)體處于高凝狀態(tài),APTT顯著縮短[16]。本研究結(jié)果顯示,兩組術(shù)后APTT、PT均高于術(shù)前(P<0.05)、Fbg低于術(shù)前(P<0.05),觀察組術(shù)后APTT、PT均高于對(duì)照組(P<0.05)、Fbg低于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明STENT可在一定程度上改善患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo),使STENT治療效果更佳,有效提高介入手術(shù)室治療質(zhì)量。

LVEF正常范圍為50%～70%。本研究結(jié)果顯示,兩組LVEF處于中度和輕度降低范圍,術(shù)后出現(xiàn)回升,觀察組更趨近于正常范圍,說(shuō)明QIT管理模式可改善STENT患者的心功能。BNP由心肌細(xì)胞分泌,以調(diào)節(jié)心臟功能,常用于評(píng)估心室功能。本研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后1周BNP低于對(duì)照組(P<0.05),說(shuō)明QIT管理模式的有效性。因?yàn)镼IT管理模式中“改善-反思-再改善”環(huán)節(jié)可不斷提高醫(yī)療安全,STENT患者預(yù)后不佳,與其流程不嚴(yán)謹(jǐn)、多環(huán)節(jié)監(jiān)控、防范不利有關(guān)[17-18];醫(yī)患間有效溝通也是降低患者機(jī)體應(yīng)激水平、提高手術(shù)安全性和治療效果的重要途徑。本科室對(duì)以往問題進(jìn)行梳理、總結(jié)、歸納,可以指導(dǎo)臨床采取預(yù)見性措施,便于及時(shí)調(diào)整決策,消除安全隱患。同時(shí),在QIT管理模式下,護(hù)理人員的自我責(zé)任意識(shí)也會(huì)提高,質(zhì)量檢查不僅是管理者的任務(wù),也是護(hù)理人員的工作范圍之一,可以提高介入手術(shù)室治療質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示,觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。因?yàn)镼IT管理模式規(guī)范了STENT圍術(shù)期護(hù)理步驟,提高了護(hù)理人員的專業(yè)水平,改善患者預(yù)后;同時(shí)護(hù)理人員工作配合度的改善,使手術(shù)時(shí)間縮短,能夠減輕對(duì)患者機(jī)體的損傷。胡靜等[19]研究指出,QIT可提高醫(yī)療團(tuán)隊(duì)解決問題的效率和質(zhì)量,與本研究結(jié)果一致。

綜上所述,QIT管理模式可顯著縮短STENT手術(shù)時(shí)間,改善STEMI患者的凝血功能以及心功能,降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,提高介入手術(shù)室治療質(zhì)量,值得臨床推廣應(yīng)用。