營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)分級(jí)評(píng)估個(gè)體化康復(fù)護(hù)理在結(jié)直腸癌術(shù)后患者中的應(yīng)用

陳 迪,方翠蕓,王詩(shī)雯

(溧陽(yáng)市人民醫(yī)院 江蘇溧陽(yáng)213300)

結(jié)直腸癌是大腸上皮細(xì)胞組織發(fā)生病理性、惡性改變的消化系統(tǒng)惡性腫瘤[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì),2015年結(jié)直腸癌約占全部惡性腫瘤的9.87%,病死率約為8.01%,且隨著膳食結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變,疾病發(fā)生率逐年增加[2]。臨床常采用局部癌腫病灶完全切除手術(shù)治療方式,控制癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移與擴(kuò)散,改善患者臨床癥狀,但由于患者對(duì)疾病缺乏認(rèn)知,手術(shù)前后禁食,導(dǎo)致患者機(jī)體狀況較差,術(shù)后易出現(xiàn)不同程度營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)失衡[3]。因此,聯(lián)合實(shí)施高效率、針對(duì)性康復(fù)護(hù)理干預(yù)迫在眉睫。在醫(yī)療衛(wèi)生不斷創(chuàng)新改革的影響下,傳統(tǒng)單一、刻板流程化護(hù)理模式已無(wú)法滿(mǎn)足患者術(shù)后康復(fù)中感染、梗阻等風(fēng)險(xiǎn)管控的需求[4]。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)分級(jí)評(píng)估個(gè)體化康復(fù)護(hù)理源于2016年頒布的護(hù)士營(yíng)養(yǎng)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn),提出對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)支持需求的患者,提供合理有效的膳食營(yíng)養(yǎng)護(hù)理。基于此理論設(shè)計(jì)主觀評(píng)估量表,劃分不同營(yíng)養(yǎng)等級(jí),制訂靶向精準(zhǔn)的護(hù)理干預(yù)對(duì)策,在改善食管癌術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)指數(shù)、減少并發(fā)癥中發(fā)揮積極作用。本研究對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)分級(jí)評(píng)估個(gè)體化康復(fù)護(hù)理,效果滿(mǎn)意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年3月1日～2022年3月31日收治的86例結(jié)直腸癌術(shù)后患者作為研究對(duì)象。診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《可切除的進(jìn)展期結(jié)直腸癌圍手術(shù)期治療專(zhuān)家共識(shí)(2019)》[5]中結(jié)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)電子內(nèi)鏡、大便隱血試驗(yàn)、CT平掃、腹部超聲等檢查,符合結(jié)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②手術(shù)適應(yīng)證者;③年齡>18歲者;④首次入院治療者;⑤臨床資料完整,簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并心、腦、肺等多器官功能不全者;②合并凝血功能障礙性疾病者;③合并風(fēng)濕類(lèi)疾病,近3個(gè)月內(nèi)有糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物服用史者;④合并食管道內(nèi)部活動(dòng)性出血、腸穿孔者;⑤合并重度營(yíng)養(yǎng)不良者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為參照組和干預(yù)組各43例。干預(yù)組男24例、女19例,年齡(63.45±3.33)歲;受教育年限(10.41±1.31)年;病程(6.42±1.39)個(gè)月;TNM分期:Ⅰ期27例,Ⅱ期16例;腫瘤最大直徑(6.41±1.33)cm。參照組男25例、18例,年齡(63.42±3.37)歲;受教育年限(10.39±1.36)年;病程(6.43±1.41)個(gè)月;TNM分期:Ⅰ期26例,Ⅱ期17例;腫瘤最大直徑(6.38±1.41)cm。兩組性別、年齡、受教育年限、病程、TNM分期、腫瘤最大直徑等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法 組建營(yíng)養(yǎng)康復(fù)護(hù)理小組:包括胃腸外科總住院醫(yī)師1名、護(hù)士長(zhǎng)1名、科室責(zé)任護(hù)士3名、營(yíng)養(yǎng)師1名等。護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組織者,開(kāi)展康復(fù)護(hù)理干預(yù)前對(duì)組員進(jìn)行結(jié)直腸癌發(fā)生發(fā)展、手術(shù)操作流程、膳食營(yíng)養(yǎng)支持注意事項(xiàng)等相關(guān)知識(shí)集中學(xué)習(xí)培訓(xùn)。培訓(xùn)期間,護(hù)士長(zhǎng)全程監(jiān)督,總住院醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo),給予專(zhuān)業(yè)化的意見(jiàn)或建議,護(hù)理培訓(xùn)周期5～7 d,培訓(xùn)結(jié)束后經(jīng)由統(tǒng)一考核,成績(jī)達(dá)標(biāo)者,參與開(kāi)展臨床護(hù)理工作。護(hù)理人員根據(jù)護(hù)理干預(yù)不同將患者分別安置于不同病室,明確告知患者及家屬,切勿將護(hù)理相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行相互交流和探討。

1.2.1 參照組 實(shí)施常規(guī)康復(fù)護(hù)理干預(yù)。①營(yíng)養(yǎng)知識(shí)指導(dǎo):患者入院后,護(hù)理人員以積極熱情的態(tài)度,詳細(xì)講解結(jié)直腸癌疾病成因、發(fā)病機(jī)制、典型表現(xiàn)、治療干預(yù)措施、手術(shù)目的、步驟、危害性、營(yíng)養(yǎng)支持的重要性等相關(guān)知識(shí),可制成健康教育手冊(cè),向患者及家屬發(fā)放。②術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理:護(hù)理人員在營(yíng)養(yǎng)師的協(xié)助下,于術(shù)前20:00指導(dǎo)患者飲10%葡萄糖溶液1000 ml,術(shù)前2 h飲37～40 ℃ 10%葡萄糖溶液500 ml。③術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理:術(shù)后4 h飲用20 ml溫開(kāi)水,2 h 1次;術(shù)后6～12 h飲5%葡萄糖溶液500 ml,加溫至37 ℃;術(shù)后24 h,口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑,每次209.2 kJ(50 kcal),4次/d;術(shù)后48 h,由流質(zhì)飲食逐漸過(guò)渡至半流質(zhì)飲食,包括雞蛋羹、黑芝麻糊、藕粉、黏稠碎肉粥等糊狀膳食,單次喂養(yǎng)量100～200 ml,4～6 h進(jìn)食1次。隨著患者胃腸功能逐漸恢復(fù),進(jìn)食適量蛋白質(zhì)、脂肪、糖分等,由300 ml純牛奶、40 g豆腐、1.0 g鹽、110 g雞蛋、10 g植物油、70 g精細(xì)肉等內(nèi)容物加工制成的膳食勻漿液,總量800～1000 ml。每次喂養(yǎng)前加熱至37 ℃左右,單次喂養(yǎng)量250～350 ml,4～6餐/d。④出院營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo):護(hù)理人員告知患者主食多以燕麥、淮山藥、豆類(lèi)、玉米、薏苡仁等谷類(lèi)粗纖維為主,增加白薯、南瓜、西蘭花、木耳、胡蘿卜等維生素富含豐富的新鮮蔬菜與蔓越莓、蘋(píng)果、獼猴桃等新鮮水果的攝入,禁油炸、辛辣、生冷等刺激性食物。養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣,每日飲水量800～1000 ml。護(hù)理人員定時(shí)以短信、電話(huà)等形式對(duì)患者進(jìn)行隨訪,詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者疾病好轉(zhuǎn)情況,結(jié)合患者病情調(diào)整護(hù)理干預(yù)措施。護(hù)理觀察周期為14 d。

1.2.2 干預(yù)組 在常規(guī)康復(fù)護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)上實(shí)施營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)分級(jí)評(píng)估個(gè)體化康復(fù)護(hù)理。采用營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表,聯(lián)合實(shí)施分級(jí)評(píng)估個(gè)體化康復(fù)護(hù)理干預(yù)措施,護(hù)理觀察周期為14 d。①加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估分級(jí)化意識(shí):實(shí)施常規(guī)護(hù)理培訓(xùn)的同時(shí),增加護(hù)理人員對(duì)于分級(jí)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的目的、操作流程、意義等相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的培訓(xùn),并以結(jié)直腸癌、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估作為關(guān)鍵詞匯,于學(xué)術(shù)網(wǎng)站進(jìn)行相關(guān)參考文獻(xiàn)的檢索,從中篩選與患者機(jī)體及科室實(shí)際情況相符的內(nèi)容,在胃腸科權(quán)威專(zhuān)家的協(xié)助指導(dǎo)下,制訂合理的針對(duì)性護(hù)理干預(yù)措施。②營(yíng)養(yǎng)分級(jí)化評(píng)估標(biāo)準(zhǔn):責(zé)任護(hù)士采用主觀整體評(píng)估量表(PG-SGA)評(píng)估,包括體重變化、身體活動(dòng)與機(jī)能、應(yīng)激狀態(tài)、攝食情況、疾病與年齡、癥狀、體格檢查等7個(gè)方面。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好或疑似為0～8分;輕度或中度營(yíng)養(yǎng)不良為≥9分,分值與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)呈負(fù)相關(guān),量表Cronbach′s α為0.64。③個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)護(hù)理內(nèi)容:對(duì)于營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好或疑似患者,護(hù)理人員在給予常規(guī)術(shù)前、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)的同時(shí),術(shù)后6～24 h指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、擴(kuò)胸等呼吸運(yùn)動(dòng),協(xié)助其進(jìn)行翻身、叩背,鼓勵(lì)患者術(shù)后24 h在家屬或護(hù)理人員攙扶下于床邊適當(dāng)走動(dòng)。術(shù)后24～48 h指導(dǎo)患者進(jìn)行抬臂、髖關(guān)節(jié)外展、膝關(guān)節(jié)屈曲、握拳等活動(dòng)。術(shù)后48～72 h指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)力度腹部按摩、穿衣、洗漱等日?；顒?dòng)。對(duì)于輕度或中度營(yíng)養(yǎng)不良患者,護(hù)理人員實(shí)施條件反射食欲激發(fā)干預(yù)。告知家屬根據(jù)患者食物偏好進(jìn)行烹飪,將其放置于患者床前,刺激嗅覺(jué)感官,誘發(fā)其進(jìn)食欲望。可以播放飲食視頻短片,進(jìn)食前30 min組織觀看,每次20～25 min,給予患者視覺(jué)感官刺激。同時(shí),護(hù)理人員指導(dǎo)患者間斷性咀嚼口香糖,每次3～5 min,對(duì)患者味覺(jué)進(jìn)行適當(dāng)刺激。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①比較兩組首次肛門(mén)排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、首次排便時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間。②比較兩組入院1 d及干預(yù)14 d后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)。營(yíng)養(yǎng)指數(shù)包括BMI(正常范圍:18.5～23.9)、ALB(正常范圍:35～55 g/L)、TP(正常范圍:60～80 g/L)等。③比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,包括潴留、腸粘連、腸梗阻、切口感染。

2 結(jié)果

2.1 兩組首次肛門(mén)排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、首次排便時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組首次肛門(mén)排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、首次排便時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間比較

2.2 兩組入院1 d及干預(yù)14 d后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組入院1 d及干預(yù)14 d后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

3 討論

CRC作為消化道惡性腫瘤中病發(fā)率、致死率均較高的疾病之一,以腹痛、便血、大便性狀改變?yōu)橹饕R床表現(xiàn),病情持續(xù)惡化,還會(huì)發(fā)生骨轉(zhuǎn)移、肝臟受損等并發(fā)癥,為延長(zhǎng)患者生存期,早期積極有效的臨床治療干預(yù)手段至關(guān)重要[6-8]。隨著臨床醫(yī)學(xué)診療技術(shù)手段不斷創(chuàng)新升級(jí),微創(chuàng)理念于醫(yī)學(xué)外科領(lǐng)域逐步應(yīng)用推廣,此項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用于結(jié)直腸癌患者切除術(shù)中,具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì),逐步成為結(jié)直腸癌疾病治療金標(biāo)準(zhǔn)之一[9-10]。雖可有效改善患者臨床癥狀,但由于患者機(jī)體免疫及代謝功能逐步減退,加之手術(shù)引發(fā)機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng),術(shù)后易出現(xiàn)胃部乏力、營(yíng)養(yǎng)不良等不良事件,影響患者預(yù)后[11]。因此,實(shí)施系統(tǒng)、全面、高質(zhì)量康復(fù)護(hù)理尤為重要。

護(hù)理人員在常規(guī)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)上結(jié)合患者自身實(shí)際情況,指導(dǎo)其適當(dāng)進(jìn)行早期康復(fù)活動(dòng),增強(qiáng)胃腸道蠕動(dòng)能力與效率,激發(fā)腸黏膜相關(guān)細(xì)胞激素的分泌,促使胃腸消化吸收功能恢復(fù)[12-13]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)組首次肛門(mén)排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、首次排便時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間短于參照組(P<0.05),干預(yù)14 d后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)優(yōu)于參照組(P<0.05)。分析原因:護(hù)理人員早期指導(dǎo)患者膳食營(yíng)養(yǎng)攝入的同時(shí),給予多感官激發(fā)刺激,提高口腔內(nèi)部迷走神經(jīng)敏感度與興奮性,充分調(diào)動(dòng)患者對(duì)食物的需求欲望,加速胃腸蠕動(dòng),提高腸內(nèi)耐受閾值,維持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)平衡狀態(tài)[14-15]。本研究還發(fā)現(xiàn),干預(yù)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于參照組(P<0.05)。由此可見(jiàn),護(hù)理人員在給予患者早期營(yíng)養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上,鼓勵(lì)患者進(jìn)行康復(fù)活動(dòng)與條件反射感官刺激護(hù)理,指導(dǎo)患者養(yǎng)成健康規(guī)律的排便習(xí)慣,避免腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生[16]。

綜上所述,對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后患者采取營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)分級(jí)評(píng)估個(gè)體化康復(fù)護(hù)理,有利于改善患者胃腸應(yīng)激水平,促使胃腸功能恢復(fù),維持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)處于正常狀態(tài),減少術(shù)后并發(fā)癥,對(duì)推動(dòng)醫(yī)院、科室持續(xù)發(fā)展具有借鑒價(jià)值。