婦產(chǎn)科淺談《傅青主女科》情志病學(xué)術(shù)思想

趙淑航，繆穎琦，謝婷婷，呂品秋，陶穎莉

·中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)·

婦產(chǎn)科淺談《傅青主女科》情志病學(xué)術(shù)思想

趙淑航1，繆穎琦1，謝婷婷1，呂品秋1，陶穎莉2

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，浙江杭州 310053；2.浙江省立同德醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江杭州 310012

《傅青主女科》全書(shū)各篇章均有關(guān)于情志致病的論述，其“疏肝解郁”的思想貫穿始終，并認(rèn)為情志致病的診治不單以肝為主，更應(yīng)注重肝、脾、腎三臟同治之法。通過(guò)研讀“傅青主女科”中有關(guān)情志致病的“崩”“經(jīng)水未來(lái)腹先疼”“大怒小產(chǎn)”“赤帶下”“嫉妒不孕”“乳汁不通”“月經(jīng)先后不定期”“經(jīng)前吐血”共八則醫(yī)案，淺析傅山先生對(duì)情志致病的病因病機(jī)、方藥的認(rèn)識(shí)，探析其辨證思路及方藥應(yīng)用，總結(jié)治療情志病的治則治法、遣方用藥，認(rèn)為《傅青主女科》對(duì)情志致病的治則多以逍遙散為基礎(chǔ)方，主張“疏肝解郁為主，輔以健脾，佐以補(bǔ)腎”的三臟同治的思想理念。全書(shū)理法嚴(yán)謹(jǐn)，見(jiàn)解創(chuàng)新獨(dú)到，對(duì)后世情志病的辨治具有重要指導(dǎo)意義。

傅青主女科；情志致??；疏肝解郁；健脾；補(bǔ)腎

傅山是明清著名醫(yī)家、道家思想傳承者，初名鼎臣，后晚期改字青主，后人也稱其傅青主，山西太原人。其所著《傅青主女科》流傳至今，該書(shū)分為二卷，上卷分為帶下、血崩、鬼胎、調(diào)經(jīng)、種子五門(mén)。下卷則包含妊娠、小產(chǎn)、難產(chǎn)、正產(chǎn)、產(chǎn)后諸證，共亦五門(mén)[1]。全書(shū)在各章節(jié)均有對(duì)情志致病的闡述，由于篇幅較多，因此筆者試從情志致病的角度，以“崩”“經(jīng)水未來(lái)腹先疼”“大怒小產(chǎn)”“赤帶下”“嫉妒不孕”“乳汁不通”“月經(jīng)先后不定期”“經(jīng)前吐血”，共八則醫(yī)案，淺析《傅青主女科》對(duì)情志相關(guān)疾病的辨治特點(diǎn)，以望為中醫(yī)醫(yī)家診療婦科情志相關(guān)疾病提供參考依據(jù)。

1 傅青主對(duì)情志致病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

1.1 肝氣郁結(jié)、內(nèi)郁化火

因肝主疏泄，具有調(diào)理氣機(jī)及藏血的一般生理功能，也決定了女子以肝為先天的特性，故肝郁也可謂是婦科疾病最為重要的因素之一。傅青主也在《傅青主女科》中多次提出“肝氣之郁”“肝經(jīng)之郁”“肝氣之逆”“肝氣不舒”“肝氣為閉塞”“肝氣不通”等為婦人諸多疾病的病因病機(jī)[2]，可見(jiàn)其尤為重視肝臟在婦科疾病的地位。傅青主在全書(shū)情志致病的基本理論中，也著重表述了婦人因情志失常導(dǎo)致的內(nèi)臟功能失司最先累及肝，肝失其調(diào)控之功，肝郁氣結(jié)，而《醫(yī)旨緒余·氣郁脅痛論》中即說(shuō)到“七情一有不遂則生郁，郁久則生火”，故氣郁日久，內(nèi)郁化火，火灼津液，從而引起人體生理功能失調(diào)而致病，為情志致病主要的病理要素之一。

1.2 肝克脾土、氣血不調(diào)

《內(nèi)經(jīng)》以為：脾是后天之本，氣血之源。一方面脾主運(yùn)化，提供后天所需氣血津液來(lái)源，維護(hù)人體健康及運(yùn)動(dòng)所需；另一方面脾主統(tǒng)血，統(tǒng)攝血液按照一定的經(jīng)脈規(guī)律運(yùn)轉(zhuǎn)。傅青主繼承和發(fā)揚(yáng)了《內(nèi)經(jīng)》中的脾胃理論，提出女子生理狀態(tài)的存在均是以血為基礎(chǔ)，調(diào)和脾胃、健運(yùn)中焦、資其化源對(duì)治療婦科疾病十分重要[3]，情志致病也不例外。所以他指出婦人情志致病，首先受累肝臟，肝體陰而用陽(yáng)，以陰血常耗為本，肝氣常郁為標(biāo)；肝克脾土，肝郁功能失司，進(jìn)而累及脾臟，繼發(fā)乘脾犯胃，而使脾胃失調(diào)。全書(shū)傅山先生情志致病診療過(guò)程中，其在調(diào)理肝腎的同時(shí)，也注重脾胃的調(diào)護(hù)。

1.3 肝腎同源、子病及母

傅青主善用五行理論，并主張“子病而母必有顧復(fù)之情，肝郁而腎不無(wú)繾綣之誼”[4]?！端貑?wèn)》中稱腎既主先天精氣，又藏后天精液，與肝、脾有著密不可分的關(guān)系。肝為腎之子，腎為肝之母，子母不分相輔相成，關(guān)系緊密，可見(jiàn)情志致病首先犯肝，繼發(fā)乘脾，后期必將累及腎臟。

2 傅青主對(duì)情志病的辨治思路

2.1 從肝論治、疏肝解郁

傅青主在全書(shū)中對(duì)于情志致病的理念，當(dāng)先治肝，治則以疏肝解郁為主。疏肝解郁的代表方劑便是逍遙散。傅青主在書(shū)中明確指出，逍遙散“最能解肝經(jīng)之郁和逆”[5]。因此傅青主多以逍遙散為基礎(chǔ)方，并針對(duì)各種情志致病的特征結(jié)合五行學(xué)說(shuō)[6]，對(duì)逍遙散進(jìn)行靈活的化裁，用于診治肝郁所引起的多種疾病。

2.1.1 郁結(jié)血崩篇 “婦人有懷抱甚郁……而血下崩”[5]。傅青主明確指出婦人憂郁而致血崩不止，提出思慮憂郁是引起血崩的一大因素。婦人思慮繁多，情志不暢，肝郁氣結(jié)于里，致使肝氣急躁更甚，甚則肝疏泄失調(diào)，藏血功能減退，后致血溢經(jīng)于外，不得其道，而致血崩?！端貑?wèn)·痿論》中也提到婦人悲傷太過(guò)，損及肺臟，而金未能克制肝木，肝火熾盛，損傷沖任，則會(huì)引起血崩[7]?？梢?jiàn)治法當(dāng)從肝出發(fā)，主以疏肝，肝氣平順，則肝火漸消，氣血?dú)w順，血行有道，而血崩自止。另外傅青主還指出解肝郁不單指疏肝之法，亦要有平肝之效，若只知開(kāi)郁而不懂平肝，那么肝氣大開(kāi)，可助肝火熾熱更盛，則血崩亦不可停止[8]。故傅青主開(kāi)創(chuàng)了平肝開(kāi)郁止血湯，本方為逍遙散加減方，逍遙散主疏肝解郁，再加入丹皮、生地清熱；其中當(dāng)歸、三七合用，法在意以補(bǔ)血之法，行止血之效。本方妙在，芥穗代替薄荷，通過(guò)經(jīng)絡(luò)使血無(wú)聚集之所，而有循行之處，歸還之樂(lè)。

2.1.2 經(jīng)水未來(lái)腹先疼篇 究其病因多數(shù)醫(yī)家謂其以寒凝血瘀為主，但傅青主有其獨(dú)特看法，他認(rèn)為其病因多以肝氣化火為主。肝五行屬木，肝木易生火，婦人憤郁，則易內(nèi)生火邪，肝火郁而不發(fā)，迫經(jīng)而出，內(nèi)則水火兩戰(zhàn)，可見(jiàn)色紫黑，血塊則為火盛煎灼津液成形。肝火郁結(jié)內(nèi)火熾盛，經(jīng)水不通，水火相抗，則疼痛不已。傅青主創(chuàng)宣郁通經(jīng)湯，此法即在丹梔逍遙散根基上變化而成，丹梔逍遙散有疏肝解郁，兼清郁熱之功，加黃芩瀉火解毒，香附、郁金、白芥子等行氣解郁鎮(zhèn)痛，全方通過(guò)補(bǔ)肝血之法，以行解肝郁之效，實(shí)現(xiàn)“大瀉肝中之火”的功效，能利肝氣，而降肝火，故而能解腹痛[9]。由此方可以窺見(jiàn)傅青主對(duì)情志致病的診治方法并不僅局限于疏肝，而且強(qiáng)調(diào)了滋養(yǎng)肝血肝陰、制約過(guò)亢肝氣的解郁之法，由此可見(jiàn)傅青主強(qiáng)調(diào)從肝論治情志疾病，重視疏肝解郁之法的學(xué)術(shù)理念。

2.2 肝脾虧虛，調(diào)肝補(bǔ)脾

傅青主固護(hù)脾胃的思想可從其論治帶下病可見(jiàn)一斑，其開(kāi)始時(shí)便言帶下病均是脾胃痰濕之證，治則總以健脾益氣為要，但亦沒(méi)有忽略調(diào)理他臟，注重臟腑之間的關(guān)系[10]。此思想在全書(shū)情志致病的過(guò)程中均有體現(xiàn)。此處僅列舉赤帶下、嫉妒不孕、產(chǎn)后郁結(jié)乳汁不通三個(gè)常見(jiàn)情志病進(jìn)行分析。

2.2.1 赤帶下篇 傅青主指出，赤帶下病因病機(jī)是由婦人情志不疏，或哀情多慮傷脾，或郁怒傷肝，導(dǎo)致肝郁而生火，火郁則木克脾土，脾失健運(yùn)，終成濕熱邪氣蘊(yùn)結(jié)帶脈；加之肝統(tǒng)攝血液，其氣失司，致使血液亦滲出于帶脈之間，可見(jiàn)濕與血俱下，其色赤紅，若血卻非血。此病治療以清瀉肝火、兼補(bǔ)益脾氣為主。書(shū)中方選清肝止淋湯，方中白芍、當(dāng)歸、生地、阿膠、紅棗等養(yǎng)血益陰，其中當(dāng)歸、白芍二藥相合，實(shí)現(xiàn)補(bǔ)血不滯血，行血不耗血的功效[11]。黑豆利濕除熱，黃柏清熱燥濕，牡丹皮清肝瀉火，香附疏肝調(diào)氣行血，牛膝則引諸藥下行。因傅青主認(rèn)為，赤帶雖兼火與濕邪，但其火重濕輕，血衰而致火旺，則補(bǔ)血足以制火。因濕與血相合，不可分割，而成赤帶，濕隨血瘀，治血?jiǎng)t濕邪亦除，故全方以補(bǔ)養(yǎng)肝血為主，而非利濕，此方的精妙之處就在于此，再少加清火之味，功效卓然。正所謂肝氣舒則脾自旺，濕熱祛，赤帶自愈。

2.2.2 嫉妒不孕篇 婦人因嫉妒他人而不孕。嫉妒典型的情志影響因素，多為肝氣郁結(jié)，而致人心腎脈氣郁閉。同時(shí)肝木壅塞，下克脾土，氣塞不暢，無(wú)法通達(dá)至任脈，更難以充盈帶脈，帶脈堵塞，使胞胎之門(mén)閉阻，精得門(mén)而不入，則無(wú)法受孕[12]。傅青主氏自創(chuàng)開(kāi)郁種玉湯。本方重用白芍柔肝緩急，當(dāng)歸、香附和血疏肝，茯苓、白術(shù)健脾，丹皮、天花粉清肝郁熱邪。方中除疏肝之品，另佐白術(shù)、茯苓助脾土健運(yùn)，固護(hù)脾胃[13]。全方解肝郁，宣脾氣，從而使胞脈大開(kāi)而受孕。

2.2.3 乳汁不通篇 《傅青主女科》中提及當(dāng)時(shí)多數(shù)醫(yī)家以為乳汁不通是陽(yáng)明火熱所致。但傅山先生卻認(rèn)為“產(chǎn)后婦人，或聞?wù)煞蛑樱蚵?tīng)翁姑之誶”也是病因之一，指出也應(yīng)當(dāng)考慮肝氣郁結(jié)的因素。其以為乳汁取決于后天的形成，主在陽(yáng)明，而陽(yáng)明為胃，是多氣多血之府。婦人生產(chǎn)，雖有亡血，但產(chǎn)后陽(yáng)明之氣尚存，理當(dāng)氣血運(yùn)行，乳汁通暢，但乳汁的形成并非獨(dú)陽(yáng)明之功，還需肝氣相通。若氣郁與內(nèi)，羞憤成郁，土木相結(jié)，乳汁如何形成？在此篇中，傅青主再次強(qiáng)調(diào)了肝脾的相關(guān)性，疏肝輔以健脾，健脾勿忘疏肝[14]。治則以疏肝健脾而通乳，方選以逍遙散為基而成的通肝生乳湯，該方去茯苓、薄荷，加熟地滋陰，遠(yuǎn)志安神，麥冬清心，通草清熱平肝通乳，諸藥并運(yùn)以舒肝順脾通乳。特別是傅青主雖為疏解肝氣用柴胡，但量?jī)H為一錢(qián)，而白芍、當(dāng)歸、麥冬則均重用至五錢(qián)，可見(jiàn)其對(duì)產(chǎn)后肝郁調(diào)理也極為重視[15]。

2.3 肝腎不足，疏肝補(bǔ)腎

《傅青主女科》重視腎與五臟之間的聯(lián)系，尤重腎、補(bǔ)腎，同時(shí)協(xié)調(diào)五臟氣血陰陽(yáng)[16]。在情志致病辨治過(guò)程中，尤其體現(xiàn)了肝腎同源，肝郁應(yīng)需補(bǔ)腎的學(xué)術(shù)思想，例如對(duì)月經(jīng)先后不定期、經(jīng)前腹痛、吐血等疾病辨治過(guò)程中可見(jiàn)一斑。

2.3.1 月經(jīng)先后不定期篇 月經(jīng)先后不定期的病因主以“子病及母，肝郁而腎不宣”。傅青主也對(duì)經(jīng)水先后不定期有自己獨(dú)特的看法，指出經(jīng)水雖由腎精變化而成，但子病及母，肝郁可引起腎氣郁閉，腎氣不通則經(jīng)水就無(wú)法正常衍化，因此出現(xiàn)了月經(jīng)周期不規(guī)律的現(xiàn)象[17]。五行相生相克，母子相及，此屬“子母俱不足”：子行虛弱，致母虛。子病母關(guān)之切，肝氣郁，腎氣繾綣，肝氣的郁與通，關(guān)系著腎氣的去或留，同樣腎氣也可影響肝氣。

2.3.2 經(jīng)行吐血篇 傅青主以“肝氣之逆”概括了此病的病因。肝臟的性格焦躁，宜順而不適宜反逆，逆則肝氣動(dòng)，血亦會(huì)隨氣動(dòng)。少陰之火急躁如奔騰的野馬，若得肝火相助，易直沖而出，造成逆經(jīng)出血，因此吐血多因內(nèi)傷所致。故傅青主以為吐血當(dāng)多宜平肝以順氣，氣順則血止。正所謂子病及母，雖經(jīng)逆吐血對(duì)自身整體而言，一時(shí)的損傷不大，但逆向顛倒反復(fù)，卻不可避免地會(huì)損傷腎氣，故傅青主提出“于補(bǔ)腎中行順氣之法”的治法[19]。方選用順經(jīng)湯：當(dāng)歸、熟地滋陰，兼顧養(yǎng)血、補(bǔ)腎，白芍養(yǎng)血柔肝，丹皮清熱，茯苓健脾利水，沙參清熱，黑芥穗通過(guò)經(jīng)絡(luò)使血無(wú)聚集之所，而有循行之處，歸還之樂(lè)。該方體現(xiàn)了順氣之法寓于補(bǔ)肝腎調(diào)經(jīng)之中，因此既能補(bǔ)腎以調(diào)經(jīng)，又能引動(dòng)血液歸經(jīng)[20]。換言之，肝氣順則腎氣順，腎氣平順，則經(jīng)逆蕩然無(wú)存。

2.3.3 大怒小產(chǎn)篇 “妊娠婦人盛怒過(guò)后，忽發(fā)腹疼嘔血，因而墮胎”，傅青主先生指出過(guò)怒導(dǎo)致臟腑失調(diào)是墮胎的成因之一，歸其原因：胞胎因心腎交通之路阻斷，失去水火滋養(yǎng)而墮胎[14]。過(guò)怒擾動(dòng)肝火，肝統(tǒng)攝血脈失司，血門(mén)失閉，肝血亢進(jìn)，切斷了心腎之路，損精耗氣，無(wú)疑不利于養(yǎng)護(hù)胞胎。而引氣歸血湯為傅青主治療情志致病以平肝為治則的典型方藥之一，其主治大怒小產(chǎn)，病屬大怒傷肝，肝經(jīng)郁而化火，致血不藏經(jīng)，重在平肝經(jīng)之氣逆。故為逍遙散衍化方，去柴胡疏肝、茯苓滲濕健脾之外，加用丹皮清肝涼血，麥冬滋陰，香附、郁金疏肝下氣，此方更配伍芥穗升陽(yáng)解郁，升降相合，氣郁得開(kāi)[6]。另一方面，方中傅青主郁金、香附舒肝，當(dāng)歸、牡丹皮活血等以消除約束腎的因素[7]，使沖任得以恢復(fù)通盛，而胎兒穩(wěn)固。全方主要引肝血入肝經(jīng)，另加平肝之品，防止血液逆轉(zhuǎn)而不愿歸其所處。本方名為引氣，實(shí)際上是為引血，血能載氣，血?dú)w則氣隨血?dú)w，最終實(shí)現(xiàn)氣血兩歸，使心腎交通，胞胎穩(wěn)固，腹痛自愈。

《傅青主女科》中對(duì)情志失常所引起的婦科一系列病癥作出了較為詳細(xì)論述，觀點(diǎn)獨(dú)特，論述嚴(yán)謹(jǐn)，從肝論治，尤其重視以肝郁之本，提倡疏肝解郁之法，并注重肝、脾、腎三臟間的相互關(guān)系，治療則強(qiáng)調(diào)以補(bǔ)助通，疏肝為要[21]。辨治過(guò)程中，多以逍遙散的衍生方，多用白芍養(yǎng)血柔肝，并配伍當(dāng)歸，兩藥合用補(bǔ)血而不滯血，行血而不耗血，少佐柴胡疏解肝郁，進(jìn)而達(dá)到疏柔相濟(jì)，肝氣互相調(diào)達(dá)，則肝郁得解，肝血得養(yǎng)。在疏肝養(yǎng)肝的同時(shí)，重視脾、腎與肝的聯(lián)系，輔以健脾益氣，補(bǔ)腎填精。結(jié)合五行理論，從整體觀念出發(fā)，多系統(tǒng)多臟器的綜合辨治，是傅青主在治療情志致病過(guò)程中“肝、脾、腎三臟同治”的重要學(xué)術(shù)理念，值得現(xiàn)代醫(yī)家潛心研究、認(rèn)真學(xué)習(xí)，并以期用于臨床實(shí)踐。

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（2022–11–29）

（2023–04–15）

R617

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.18.028

浙江省中醫(yī)藥科技計(jì)劃項(xiàng)目（2023ZL328）

陶穎莉，電子信箱：351156988@qq.com