創(chuàng)傷性肝破裂患者術(shù)后膽漏發(fā)生的影響因素及其預(yù)測模型構(gòu)建

王纘禹,鄧 翔,何鈺楠,聶山茂,張 楊

1.瀘州市人民醫(yī)院肝膽胰脾外科,四川 瀘州 646000; 2.瀘州市人民醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)部,四川 瀘州 646000

肝臟屬腹腔內(nèi)最大的實質(zhì)器官,質(zhì)地脆,血供豐富,而創(chuàng)傷性肝破裂是外科中常見的急腹癥,在腹部損傷中具有較高的致病率、致殘率[1]。肝破裂后會使大血管、膽管嚴(yán)重受損,增加外科處理難度,且術(shù)后容易發(fā)生多種并發(fā)癥[2]。膽漏是肝破裂術(shù)后常見的并發(fā)癥之一,患者膽汁通過非常規(guī)路徑流出膽管,如未進(jìn)行有效治療,極易造成膽汁性腹水,嚴(yán)重威脅患者的生命安全[3]。因此,通過分析創(chuàng)傷性肝破裂術(shù)后患者發(fā)生膽漏的情況,對發(fā)生膽漏相關(guān)危險因素進(jìn)行早期干預(yù),不僅能有效預(yù)防膽漏癥狀的發(fā)生,而且能提高創(chuàng)傷性肝破裂疾病的整體治療效果,對患者康復(fù)及預(yù)后情況均有積極意義[4]?；诖?本研究回顧性分析2016年1月—2020年12月筆者醫(yī)院行創(chuàng)傷性肝破裂術(shù)的52例患者臨床資料,對創(chuàng)傷性肝破裂患者術(shù)后發(fā)生膽漏的影響因素進(jìn)行統(tǒng)計分析,并基于危險因素的基礎(chǔ)上構(gòu)建相關(guān)預(yù)測模型,旨在為臨床防治或降低膽漏情況的發(fā)生提供理論支持。

資料與方法

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)創(chuàng)傷性肝破裂;(2)臨床資料完整;(3)患者或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并凝血功能障礙;(2)合并有心、肝、腎原發(fā)性功能障礙;(3)合并惡性腫瘤;(4)有免疫性疾病;(5)合并其他臟器損傷。本次研究共納入60例創(chuàng)傷性肝破裂患者,剔除資料不完整以及患者或家屬不同意共8例,剔除率13.3%,最終納入52例。

52例患者中男性33例,女性19例;年齡22～65歲,平均44.6歲;致傷原因:道路交通傷25例,墜落傷13例,撞擊傷9例,其他5例。根據(jù)患者術(shù)后是否發(fā)生膽漏分為膽漏組(18例)與非膽漏組(34例)。本研究已通過筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并批準(zhǔn)(20150105)。

2 方法

應(yīng)用筆者醫(yī)院的一般資料調(diào)查表收集研究對象的臨床資料,統(tǒng)計患者術(shù)后發(fā)生膽漏的情況,同時記錄患者的相關(guān)信息,包括基本信息[年齡、性別、合并癥(合并糖尿病、合并高血脂癥)等]、手術(shù)情況(手術(shù)時間、手術(shù)方式、膽腸吻合術(shù)式、是否初次發(fā)生肝破裂、術(shù)中出血量、術(shù)者操作經(jīng)驗)、疾病情況(合并膽管炎、合并膽囊結(jié)石、損傷分級)及實驗室指標(biāo)(白蛋白水平、總膽紅素)。將上述數(shù)據(jù)進(jìn)行單因素分析及Logistic回歸分析。

3 評價標(biāo)準(zhǔn)

3.1術(shù)后膽漏[5]參照2011年國際肝臟外科研究組的標(biāo)準(zhǔn),將術(shù)后3d內(nèi)引流管或腹腔內(nèi)液體中總膽紅素濃度比同期測定的血清膽紅素濃度高3倍定義為術(shù)后膽漏。

3.2肝損傷分級標(biāo)準(zhǔn)[6]Ⅰ級:肝裂傷深度<1cm;Ⅱ級:裂傷深度1～3cm;Ⅲ級:裂傷深度>3cm,且中央型穿透傷;Ⅳ級:肝葉離斷或損毀,含巨大中央型血腫;Ⅴ級:肝門、肝內(nèi)大血管或下腔靜脈受損。

3.3術(shù)者操作經(jīng)驗 Zhu等[7]通過建立學(xué)習(xí)曲線分析手術(shù)操作例數(shù)與手術(shù)時間進(jìn)行累積,不同醫(yī)療機構(gòu)的拐點存在差異,大致范圍在30～50例,因此本研究將有30例創(chuàng)傷性肝破裂術(shù)操作經(jīng)驗視為該類手術(shù)操作成熟的標(biāo)志。

3.4白蛋白、總膽紅素檢測 手術(shù)前清晨采集所有患者的空腹靜脈血5mL,使用全自動生化分析儀離心抽取上清液,3 500rpm轉(zhuǎn)速離15min(離心半徑10cm),檢測所有患者的白蛋白水平(正常值范圍:35～50g/L)、總膽紅素(TBil,正常值范圍:1.7～17.1μmol/L)。

4 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

1 創(chuàng)傷性肝破裂患者術(shù)后膽漏的發(fā)生現(xiàn)狀

52例創(chuàng)傷性肝破裂患者術(shù)后發(fā)生膽漏18例,發(fā)生率為34.6%,其中肝實質(zhì)膽漏11例(61.1%),膽總管膽漏5例(27.8%),T管竇道漏2例(11.1%)。

2 創(chuàng)傷性肝破裂患者術(shù)后膽漏發(fā)生的單因素分析

單因素分析顯示,手術(shù)方式、是否采用膽腸吻合術(shù)式、是否初次發(fā)生肝破裂、術(shù)者操作經(jīng)驗、合并膽管炎、合并膽囊結(jié)石、合并糖尿病均是創(chuàng)傷性肝破裂患者術(shù)后發(fā)生膽漏的危險因素(P<0.05)。年齡、性別、白蛋白水平、總膽紅素、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、損傷分級、合并高血脂癥與創(chuàng)傷性肝破裂患者術(shù)后發(fā)生膽漏無關(guān)(P>0.05)。見表1。

表1 創(chuàng)傷性肝破裂術(shù)后膽漏發(fā)生的單因素分析 [n(%)]

3 創(chuàng)傷性肝破裂患者術(shù)后膽漏發(fā)生的Logistic回歸分析

以創(chuàng)傷性肝破裂患者術(shù)后發(fā)生膽漏與否為因變量,將上述單因素中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量(手術(shù)方式、膽腸吻合術(shù)式、是否初次發(fā)生肝破裂、術(shù)者操作經(jīng)驗、合并膽管炎、合并膽囊結(jié)石、合并糖尿病)為自變量納入Logistic回歸模型。自變量賦值情況見表2。二元Logistic回歸分析表明手術(shù)方式、膽腸吻合術(shù)式、是否初次發(fā)生肝破裂、術(shù)者操作經(jīng)驗、合并膽管炎、合并膽囊結(jié)石、合并糖尿病均是創(chuàng)傷性肝破裂患者術(shù)后膽漏發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05),見表3。

表2 自變量賦值情況

表3 創(chuàng)傷性肝破裂術(shù)后膽漏發(fā)生的Logistic回歸分析

4 列線圖的建立與評價

基于手術(shù)方式、膽腸吻合術(shù)式、是否初次發(fā)生肝破裂、術(shù)者操作經(jīng)驗、合并膽管炎、合并膽囊結(jié)石、合并糖尿病等獨立危險因素利用建立R軟件建立創(chuàng)傷性肝破裂術(shù)后膽漏發(fā)生的列線圖模型,C-index為0.784(95%CI:0.632～0.891),具有良好的預(yù)測效果。見圖1。

圖1 創(chuàng)傷性肝破裂術(shù)后膽漏發(fā)生的列線圖風(fēng)險預(yù)測模型

討 論

肝臟受到創(chuàng)傷后易破裂出血,導(dǎo)致病情嚴(yán)重化,臨床常通過手術(shù)治療該疾病,但術(shù)后常伴隨著多種并發(fā)癥的發(fā)生,以膽漏最為常見[8]?；颊咭坏┌l(fā)生膽漏,不僅影響治療效果,還會增加再次手術(shù)風(fēng)險,同時增加患者家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[9]。因此,探討創(chuàng)傷性肝破裂患者術(shù)后發(fā)生膽漏現(xiàn)狀并分析其影響因素,對于臨床采取早期干預(yù)、防止或降低術(shù)后膽漏的發(fā)生有著重要意義。

本研究通過統(tǒng)計52例創(chuàng)傷性肝破裂患者膽漏的發(fā)生情況,結(jié)果顯示,手術(shù)后發(fā)生膽漏18例,發(fā)生率為34.6%,提示創(chuàng)傷性肝破裂術(shù)后患者存在著較高的膽漏發(fā)生率。國外有研究報道[10],118例肝外傷患者中,術(shù)后有28例患者發(fā)生膽漏,發(fā)生率為23.7%,而本研究發(fā)生率為34.6%,可能與樣本量少有關(guān)。此外,本研究共發(fā)現(xiàn)3種膽漏類型,肝實質(zhì)膽漏11例(61.1%),膽總管膽漏5例(27.8%),T管竇道漏2例(11.1%),并經(jīng)過仔細(xì)對比,發(fā)現(xiàn)大多數(shù)膽漏是發(fā)生在肝手術(shù)創(chuàng)面上的,可能是漏出的膽汁對血管斷端具有腐蝕性,可溶解血痂,造成出血,當(dāng)出血量不大時即表現(xiàn)為滲血,經(jīng)歷一段時間后最終導(dǎo)致肝創(chuàng)面大量積血或血凝塊形成。目前,臨床上多采用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療肝破裂患者,但因腹腔鏡手術(shù)時間較長,對其應(yīng)用造成了一些限制,隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展,動脈栓塞術(shù)已成為治療肝破裂患者的關(guān)鍵措施,此外,對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者,均可先行非手術(shù)治療。然而,一旦發(fā)現(xiàn)膽漏需要及時處理。對于腹膜炎體征局限、生命體征平穩(wěn)、引流量少且引流通暢者可采用非手術(shù)治療,對病情嚴(yán)重、引流量多、出現(xiàn)急性彌漫性腹膜炎癥狀者則應(yīng)立刻結(jié)合患者的具體情況選擇合理有效的治療方式,以確?；颊叩纳踩Ｄ懧┌l(fā)生的原因很多,首先創(chuàng)傷性肝破裂術(shù)本身對膽管血供有一定的破壞性,肝外膽管的血供主要來自于肝動脈、膽囊動脈、胃十二指腸動脈,術(shù)中膽道吻合后,血供主要來自于吻合后的肝動脈,其周圍的血管網(wǎng)將承受不同程度的破壞;其次為膽管滋養(yǎng)血管內(nèi)血栓形成。

本研究分析創(chuàng)傷性肝破裂患者術(shù)后膽漏發(fā)生的影響因素,結(jié)果顯示手術(shù)方式、膽腸吻合術(shù)式、是否初次發(fā)生肝破裂、術(shù)者操作經(jīng)驗、合并膽管炎、合并膽囊結(jié)石、合并糖尿病均是創(chuàng)傷性肝破裂患者術(shù)后發(fā)生膽漏的獨立影響因素。原因分析如下:本研究顯示行腹腔鏡手術(shù)患者膽漏發(fā)生情況高于行開腹手術(shù)者,行腹腔鏡手術(shù)過程的視野主要是通過移動視鏡位置來獲得,同時對術(shù)者間的合作具有一定的要求[11]。此外,腹腔臟器等各組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜,在一定程度上加大了手術(shù)難度,也提高了術(shù)者操作經(jīng)驗要求,而開腹手術(shù)可直接觀察患者腹腔內(nèi)各組織結(jié)構(gòu),減少了其他組織受損情況的發(fā)生,故腹腔鏡手術(shù)可能增加膽漏的發(fā)生情況[12]。采用膽腸吻合術(shù)式發(fā)生術(shù)后膽漏的情況更高,與顏錫洋等[13]研究一致。可能因吻合口以上遺留有膽管病變,手術(shù)技術(shù)上存在缺陷,導(dǎo)致吻合口位置不理想,或是空腸袢等問題容易導(dǎo)致膽漏的發(fā)生。合并膽管炎患者的膽管及其分支會延伸至膽管末梢甚至是根部,且能使膽囊三角區(qū)域及周圍發(fā)生水腫而產(chǎn)生組織粘連,造成肝膽組織結(jié)構(gòu)模糊,增加手術(shù)難度,增加組織受損以及術(shù)中出血,故術(shù)后膽漏風(fēng)險更高[14]。本研究顯示有合并膽囊結(jié)石的患者發(fā)生膽漏比沒有膽囊結(jié)石患者高,可能因膽囊結(jié)石會使膽管通路受阻進(jìn)而造成物理機械性損傷的風(fēng)險,同時增加膽道受損風(fēng)險[15]。初次發(fā)生肝破裂患者在本次手術(shù)開展前沒有遭受過肝損傷,而非初次發(fā)生肝破裂患者在此前已經(jīng)歷過不同程度的肝損傷,而且機體耐受程度變?nèi)?因此會增加患者術(shù)后發(fā)生膽漏的風(fēng)險[16]。術(shù)中探查膽總管時對其炎癥程度的評估對于術(shù)中決定是否行T管引流有重要指導(dǎo)意見,術(shù)者臨床決策能力與術(shù)者經(jīng)驗有很大關(guān)聯(lián),故將該因素納入考量范圍,本研究顯示有≥30例患者創(chuàng)傷性肝破裂術(shù)操作經(jīng)驗的醫(yī)師會降低患者術(shù)后膽漏的發(fā)生,提示術(shù)者操作經(jīng)驗與術(shù)后膽漏發(fā)生密切相關(guān)。周保富等[17]指出因手術(shù)操作者操作不當(dāng)容易導(dǎo)致術(shù)中出現(xiàn)膽總管壁電灼燒等情況,且術(shù)者也未發(fā)覺,從而增加患者術(shù)后膽漏的發(fā)生。因此,作為醫(yī)務(wù)人員,要增強責(zé)任心,并不斷提高自己的醫(yī)療知識以及操作技術(shù),為患者提供個性化的醫(yī)療方式,最大程度降低患者術(shù)后膽漏情況的發(fā)生。糖尿病可增加患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生已成為臨床共識,而本研究也表示合并糖尿病的患者其術(shù)后膽漏的發(fā)生風(fēng)險更高,與既往研究一致[18]。

本研究基于上述獨立危險因素進(jìn)一步建立創(chuàng)傷性肝破裂患者術(shù)后膽漏發(fā)生的列線圖風(fēng)險預(yù)測模型,本研究中列線圖模型的C-index為0.784(95%CI:0.632～0.891),表明該列線圖具有良好的預(yù)測價值。良好的預(yù)測能有效預(yù)測風(fēng)險的發(fā)生,輔助臨床發(fā)現(xiàn)高?；颊?并進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測及管理,可最大限度地降低膽漏的發(fā)生風(fēng)險[19]。列線圖可直觀反映每個因素的量化得分、總分以及總分所對應(yīng)的風(fēng)險,可計算出單個結(jié)果事件的預(yù)測值[20]。如本研究中當(dāng)患者手術(shù)方式是腹腔鏡手術(shù)(17.5分)、使用膽腸吻合術(shù)式(20分)、是否初次發(fā)生肝破裂(25分)、術(shù)者操作經(jīng)驗<30例(42.5分)、合并膽管炎(12.5分)、合并膽囊結(jié)石(47.5分)、合并糖尿病(15分),總分值為162.5分,從列線圖可知發(fā)生膽漏的風(fēng)險大約為41.5%。由此可見,將復(fù)雜的回歸方程轉(zhuǎn)化為可視化圖,使模型的結(jié)果更具有可讀性,易于評估患者,利于臨床醫(yī)師做出標(biāo)準(zhǔn)化臨床決策。除針對以上危險因素進(jìn)行早期干預(yù)措施以降低創(chuàng)傷性肝破裂患者手術(shù)后膽漏的發(fā)生,還可以通過常用白紗布法、生理鹽水試驗、白色試驗、亞甲藍(lán)試驗、術(shù)中膽道造影等方法來判斷是否存在膽漏[21]。

綜上所述,創(chuàng)傷性肝破裂患者術(shù)后膽漏的發(fā)生與手術(shù)方式、膽腸吻合術(shù)式、是否初次發(fā)生肝破裂、術(shù)者操作經(jīng)驗、合并膽管炎、合并膽囊結(jié)石等因素有關(guān),臨床上應(yīng)結(jié)合相關(guān)因素采取有效的干預(yù)措施,防止或降低患者術(shù)后發(fā)生膽漏,另根據(jù)危險因素建立的預(yù)測模型能比較有效地預(yù)測創(chuàng)傷性肝破裂患者術(shù)后膽漏的發(fā)生,具有重要的臨床價值。本研究仍存在不足之處,選擇的樣本量較少,導(dǎo)致數(shù)據(jù)產(chǎn)生偏倚,將會進(jìn)行大樣本量的研究來證實。

作者貢獻(xiàn)聲明:王纘禹:資料收集,論文撰寫;鄧翔,聶山茂:資料收集、文獻(xiàn)檢索,統(tǒng)計學(xué)分析;何鈺楠:研究指導(dǎo)、論文修改、數(shù)據(jù)整理;張楊:論文修改及審校、資料搜集