右美托咪定復(fù)合0.2%羅哌卡因股神經(jīng)阻滯對(duì)髕骨骨折的鎮(zhèn)痛效果及神經(jīng)遞質(zhì)的影響

于天雷,劉 穎,張 蘭

1.四川省骨科醫(yī)院麻醉科,成都 610061; 2.四川省婦幼保健院麻醉科,成都 610041

髕骨骨折在全身骨折中約占1%,主要因外力作用、瞬間暴力因素所致,髕骨表面僅有較少的軟組織覆蓋,突出明顯,容易因暴力擊打誘發(fā)骨折,對(duì)患者局部功能活動(dòng)的影響較大[1]。部分患者可通過(guò)非手術(shù)治療取得良好效果,但仍有部分患者髕股關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)性受損,或者骨折間隙超過(guò)2～3mm,對(duì)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)產(chǎn)生不良影響,需進(jìn)行手術(shù)干預(yù)[2]。然而,手術(shù)可影響神經(jīng)遞質(zhì)功能,促進(jìn)致痛物質(zhì)的釋放,引起術(shù)后疼痛,對(duì)患者的睡眠、術(shù)后活動(dòng)均不利[3]。股神經(jīng)阻滯是現(xiàn)階段應(yīng)用廣泛的一種鎮(zhèn)痛方法,對(duì)緩解骨折術(shù)后疼痛有重要意義,羅哌卡因具備鎮(zhèn)痛作用,0.2%羅哌卡因是麻醉阻滯時(shí)常用濃度,但單獨(dú)利用該藥進(jìn)行阻滯,效果尚不理想[4]。研究表明右美托咪定的鎮(zhèn)痛以及鎮(zhèn)靜療效較好,它是高選擇性的α2-腎上腺素能受體激動(dòng)劑,能使組織神經(jīng)的沖動(dòng)傳導(dǎo)得以阻滯,緩解術(shù)后疼痛[5]。本文前瞻性研究2020年8月—2022年8月四川省骨科醫(yī)院收治的70例髕骨骨折患者,采用右美托咪定復(fù)合0.2%羅哌卡因?qū)x骨骨折患者進(jìn)行股神經(jīng)阻滯,分析該方案的鎮(zhèn)痛效果及對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)的影響。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡18～59歲;(2)經(jīng)CT、MRI等影像學(xué)檢查,證實(shí)為髕骨骨折;(3)行髕骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù);(4)接受股神經(jīng)阻滯;(5)神志清楚。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患造血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病;(2)患腫瘤疾病;(3)過(guò)敏體質(zhì);(4)有股神經(jīng)阻滯、髕骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)禁忌;(5)近1個(gè)月內(nèi)有酗酒史;(6)患精神疾病,需服用精神類藥物;(7)肝、心、腎、腦等臟器不全;(8)長(zhǎng)期使用阿片類藥物。剔除標(biāo)準(zhǔn):(1)因各種因素需要中途退出研究;(2)圍術(shù)期觀察過(guò)程中病例資料未完善。

本組共70例,均行股神經(jīng)阻滯。按隨機(jī)數(shù)字表法分成羅哌卡因組與復(fù)合組,各35例。兩組基線資料比較見表1,組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。樣本量確定:采用優(yōu)效性檢驗(yàn)方法計(jì)算樣本量,參考《臨床試驗(yàn)中樣本量確定的統(tǒng)計(jì)學(xué)考慮》[6]結(jié)合前期基礎(chǔ)工作,確定每組至少需要30例樣本,本次原本納入86例患者,在納入、排除以及剔除標(biāo)準(zhǔn)限制下,有70例患者符合研究要求,故最終入組70例?；颊呔鶎?duì)研究知情同意,研究方案已獲筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(2020JG26190)。

表1 兩組患者基線資料比較

2 方法

2.1麻醉方法 兩組患者術(shù)前常規(guī)禁飲禁食,入室后開放靜脈通路,常規(guī)進(jìn)行血氧飽和度、心電監(jiān)測(cè)等。麻醉前輸注復(fù)方乳酸鈉林格氏液(四川科倫藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20055488,規(guī)格:500mL)200～500mL,常規(guī)實(shí)施全身麻醉:麻醉由同一組醫(yī)師完成。在快速靜脈誘導(dǎo)后,行氣管插管,直至符合手術(shù)要求。

2.2術(shù)后鎮(zhèn)痛 在超聲(深圳華聲醫(yī)療技術(shù)有限公司,型號(hào):Navis)引導(dǎo)下實(shí)施股神經(jīng)阻滯,對(duì)腹股溝皮膚消毒,行股神經(jīng)穿刺置管,探頭在腹股溝韌帶與腹股溝褶間掃描,探頭外側(cè)與皮膚成夾角(30°～45°),連續(xù)神經(jīng)阻滯針(貝朗梅爾松根股份有限公司,德國(guó))沿該夾角進(jìn)針,達(dá)股神經(jīng)上方,回抽無(wú)血?jiǎng)t給藥。羅哌卡因組采用0.2%羅哌卡因(瑞陽(yáng)制藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20183152,規(guī)格:10mL:100 mg)阻滯,起始劑量20mL,背景劑量2mL/h,自控藥量2mL/次,鎖定時(shí)間為15min。復(fù)合組為右美托咪定(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20183219,規(guī)格:2mL∶200μg)復(fù)合0.2%羅哌卡因阻滯,即0.2%羅哌卡因+1μg/kg右美托咪定混合液,給藥劑量、方法同羅哌卡因組。撤針芯,于頭側(cè)置管作皮下隧道,埋管長(zhǎng)度5cm,安鎮(zhèn)痛泵,鎮(zhèn)痛48h。

3 觀察指標(biāo)

(1)疼痛評(píng)估:分別在術(shù)后2、6、12、24、48h,于患者靜息、活動(dòng)(咳嗽)狀態(tài)下行視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)。VAS[7]:分值0～10分,0分、1～3分、4～7分、>7分,分別表示無(wú)痛與輕、中、重度疼痛,分值與疼痛程度為正比。(2)神經(jīng)遞質(zhì)指標(biāo)評(píng)估:分別在患者(晨起空腹?fàn)顟B(tài))術(shù)前及術(shù)后24h、48h,采肘靜脈血2mL,以3 500r/min轉(zhuǎn)速,離心處理15min,分離血清,存放在-70℃條件下。經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附法試劑(廣州奧瑞達(dá)生物科技有限公司)測(cè)定血清β-內(nèi)啡肽(β-endorphin,β-EP)、P物質(zhì)(substance P,SP)、孤啡肽(orphanin FQ,OFQ)水平。(3)血清療效指標(biāo)評(píng)價(jià):分別在患者術(shù)前、術(shù)后48h,采肘靜脈血2mL,分離血清方法同上,血清樣本存放在-70℃條件下。經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附法試劑(上海藍(lán)基生物科技有限公司)測(cè)定血清神經(jīng)肽Y(neuropeptide-Y,NPY)、前列腺素E2(prostaglandin E2,PGE2)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)水平。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組靜息狀態(tài)下VAS比較

兩組靜息狀態(tài)下VAS比較存在時(shí)點(diǎn)、組間、交互效應(yīng)(P<0.05)。術(shù)后2h兩組靜息VAS比較無(wú)差異(P>0.05)。復(fù)合組術(shù)后6、12、24h的靜息VAS高于術(shù)后2h,且術(shù)后48h的靜息VAS低于術(shù)后6、12、24h(P<0.05)。羅哌卡因組術(shù)后6、12、24、48h的靜息VAS高于術(shù)后2h,且術(shù)后48h的靜息VAS低于術(shù)后6、12、24h(P<0.05)。復(fù)合組術(shù)后6、12、24、48h的靜息VAS低于羅哌卡因組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者靜息狀態(tài)下VAS比較(分,

2 兩組活動(dòng)狀態(tài)下VAS比較

兩組活動(dòng)狀態(tài)下VAS比較存在時(shí)點(diǎn)、組間、交互效應(yīng)(P<0.05)。兩組術(shù)后2h的活動(dòng)VAS比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。復(fù)合組術(shù)后6、12、24h的活動(dòng)VAS高于術(shù)后2h,術(shù)后48h的活動(dòng)VAS低于術(shù)后6、12、24h(P<0.05)。羅哌卡因組術(shù)后6、12、24、48h的活動(dòng)VAS高于術(shù)后2h,術(shù)后48h的活動(dòng)VAS低于術(shù)后6、12、24h(P<0.05)。復(fù)合組術(shù)后6、12、24、48h的活動(dòng)VAS低于羅哌卡因組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者活動(dòng)狀態(tài)下VAS比較(分,

3 兩組神經(jīng)遞質(zhì)指標(biāo)比較

兩組血清β-EP、SP、OFQ水平比較存在時(shí)點(diǎn)、組間、交互效應(yīng)(P<0.05)。兩組術(shù)前各指標(biāo)水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后24、48h血清β-EP、SP、OFQ水平高于術(shù)前,其中復(fù)合組低于羅哌卡因組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者神經(jīng)遞質(zhì)指標(biāo)比較

4 兩組血清NPY、PGE2、TNF-α水平比較

兩組術(shù)前血清NPY、PGE2、TNF-α水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后48h各指標(biāo)水平高于術(shù)前,但復(fù)合組低于羅哌卡因組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組血清NPY、PGE2、TNF-α水平比較

討 論

髕骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是治療這類骨折的常用術(shù)式,但術(shù)后疼痛對(duì)患者機(jī)體功能影響較大,可引起應(yīng)激反應(yīng),因此,術(shù)后鎮(zhèn)痛方案的選擇至關(guān)重要。研究表明股神經(jīng)阻滯在下肢骨折手術(shù)鎮(zhèn)痛中應(yīng)用廣泛,具有操作簡(jiǎn)單、阻滯范圍廣的特點(diǎn),羅哌卡因是神經(jīng)阻滯的常用藥物,低濃度給藥便能產(chǎn)生阻滯效果,對(duì)促進(jìn)術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有利[8]。然而,也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)單純給予羅哌卡因進(jìn)行阻滯,可能出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全的情況[9]。右美托咪定則具備良好鎮(zhèn)痛作用,在坐骨神經(jīng)、胸椎旁神經(jīng)、臂叢等阻滯中均取得了較好鎮(zhèn)痛效果,能減輕患者的術(shù)后疼痛,改善睡眠質(zhì)量[10]。臨床可考慮將羅哌卡因復(fù)合右美托咪定使用,對(duì)髕骨骨折患者進(jìn)行股神經(jīng)阻滯,以便進(jìn)一步了解該方案在其中的應(yīng)用價(jià)值。

本次針對(duì)髕骨骨折股神經(jīng)阻滯患者制定了兩種術(shù)后鎮(zhèn)痛方案,結(jié)果提示,與羅哌卡因組相比,復(fù)合組術(shù)后6h、12h、24h、48h的靜息、活動(dòng)狀態(tài)VAS明顯降低,表明右美托咪定復(fù)合2%羅哌卡因能進(jìn)一步減輕術(shù)后疼痛。右美托咪定能刺激腦干藍(lán)斑α2受體,誘發(fā)睡眠狀態(tài),達(dá)到鎮(zhèn)靜目的,這種睡眠狀態(tài)能夠被喚醒,不易產(chǎn)生呼吸抑制,安全性高[11]。該藥的作用機(jī)制:(1)能對(duì)外周神經(jīng)產(chǎn)生直接作用,從而對(duì)局部組織傷害性信息的傳導(dǎo)途徑進(jìn)行抑制;(2)可刺激中樞藍(lán)斑核α2AR,將去甲腎上腺素能抑制系統(tǒng)激活,使脊髓背角的抑制性突觸傳遞增強(qiáng),對(duì)疼痛信號(hào)進(jìn)行抑制[12]。劉松華等[13]針對(duì)髕骨骨折內(nèi)固定取出術(shù)患者進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)右美托咪定能取得良好神經(jīng)阻滯效果。羅哌卡因作用機(jī)制則為對(duì)神經(jīng)細(xì)胞鈉離子通道進(jìn)行抑制,阻止鈉離子進(jìn)至神經(jīng)纖維細(xì)胞膜,使沿神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)遭受阻滯,具備鎮(zhèn)痛以及麻醉雙重功效,大劑量給藥能用于外科麻醉,小劑量給藥可達(dá)到阻滯鎮(zhèn)痛的目的[14]。將右美托咪定復(fù)合0.2%羅哌卡因使用,能使神經(jīng)阻滯時(shí)間延長(zhǎng),增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用,繼而提升鎮(zhèn)痛效果。

β-EP、SP、OFQ是常見的神經(jīng)遞質(zhì)指標(biāo),其中β-EP是內(nèi)源性阿片肽,能利用交感神經(jīng)對(duì)痛覺(jué)信號(hào)進(jìn)行傳遞,SP在神經(jīng)遭受刺激的情況下,可將痛覺(jué)信號(hào)從神經(jīng)末端傳導(dǎo)至中樞神經(jīng),OFQ在疼痛情況下可見水平增高,與疼痛時(shí)間為正比[15]。本次結(jié)果顯示,兩組術(shù)后24h、48h血清β-EP、SP、OFQ水平較術(shù)前增高,這主要與手術(shù)創(chuàng)傷刺激有關(guān),而與羅哌卡因組相比,復(fù)合組術(shù)后血清β-EP、SP、OFQ水平降低,提示右美托咪定復(fù)合2%羅哌卡因?qū)ι窠?jīng)遞質(zhì)的不良影響相對(duì)較小。分析原因在于,右美托咪定與2%羅哌卡因復(fù)合使用,兩種藥物能產(chǎn)生協(xié)同作用,使運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯效果增強(qiáng),抑制應(yīng)激反應(yīng)。NPY是一種致痛物質(zhì),當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)創(chuàng)傷或者產(chǎn)生炎癥時(shí),可見其水平增高,導(dǎo)致疼痛感知放大[16]。PGE2與疼痛產(chǎn)生密切相關(guān),它能使神經(jīng)元細(xì)胞膜興奮性增強(qiáng),導(dǎo)致主觀痛覺(jué)加重[17]。TNF-α已被大量研究證實(shí)在炎癥狀態(tài)下增高,手術(shù)創(chuàng)傷誘發(fā)的炎癥反應(yīng)可促進(jìn)TNF-α釋放[18]。本次結(jié)果發(fā)現(xiàn),兩組在手術(shù)創(chuàng)傷影響下,術(shù)后血清NPY、PGE2、TNF-α水平增高,而復(fù)合組較羅哌卡因組降低,這主要與復(fù)合組加用右美托咪定有關(guān)。研究表明右美托咪定能刺激突觸前α2受體,對(duì)疼痛信號(hào)傳輸進(jìn)行抑制,提升鎮(zhèn)痛效果,從而抑制相關(guān)疼痛介質(zhì)與炎癥介質(zhì)水平[19]。但本研究也有局限,如樣本量較少,之后考慮擴(kuò)大樣本量探討該方案的可靠性。

綜上所述,髕骨骨折股神經(jīng)阻滯患者使用右美托咪定復(fù)合0.2%羅哌卡因,能增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用,減輕對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)指標(biāo)的影響,并改善疼痛介質(zhì)、炎癥介質(zhì)水平。

作者貢獻(xiàn)聲明：于天雷:設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)、文章撰寫;劉穎:實(shí)施研究、采集數(shù)據(jù)、經(jīng)費(fèi)支持;張?zhí)m:分析數(shù)據(jù)、文章審閱及指導(dǎo)