管形鋼板與純鈦?zhàn)π苇h(huán)抱器治療多發(fā)肋骨骨折的療效比較

張榮燦,何武兵,陳品華,王若禮,何雪義

福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院, 福建省立醫(yī)院急診創(chuàng)傷外科, 福建省創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心, 福建省急診醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,福州 350001

肋骨骨折是創(chuàng)傷外科常見的一種疾病,占所有鈍性創(chuàng)傷患者的10%～39%,占創(chuàng)傷相關(guān)病死率的25%[1-2]。2根或2根以上肋骨骨折稱為多發(fā)性肋骨骨折[3]。當(dāng)多根多處肋骨骨折或合并嚴(yán)重肺損傷,導(dǎo)致胸壁不穩(wěn)定而發(fā)生嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)功能障礙時(shí)則需要手術(shù)治療。研究[4-5]表明鋼板、環(huán)抱器、可吸收釘、髓內(nèi)釘以及克氏針等對多發(fā)性肋骨骨折均有一定的臨床效果,但目前對于多發(fā)性肋骨骨折的手術(shù)固定方式尚無金標(biāo)準(zhǔn)。筆者回顧分析了2015年1月1日—2021年5月31日福建省立醫(yī)院收治的72例多發(fā)性肋骨骨折患者的臨床資料,比較1/3管形鋼板與純鈦?zhàn)π苇h(huán)抱器治療多發(fā)性肋骨骨折的療效,為臨床選擇最佳的內(nèi)固定方案提供參考依據(jù)。

臨床資料

1 一般資料

(1)年齡18～80歲;(2)三維CT確診為多處肋骨骨折(≥3根),伴有明顯移位;(3)無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴有嚴(yán)重顱腦損傷,格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow coma scale,GCS)>12分;(2)合并頸椎損傷伴呼吸功能障礙;(3)既往有胸廓畸形、腦血管后遺癥。

根據(jù)手術(shù)中使用內(nèi)固定材料類型將72例患者分為鋼板組和環(huán)抱器組,其中鋼板組35例,男性22例,女性13例;年齡32～72歲,平均51.6歲;環(huán)抱器組37例,男性29,女性8例;年齡34～79歲,平均52.2歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),見表1。本研究經(jīng)福建省立醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(No.K2021-07-043),患者均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較[n(%)]

2 治療方法

患者均進(jìn)行全面的術(shù)前評(píng)估,包括行胸部X線片、肋骨CT平掃及三維重建明確肋骨骨折,手術(shù)均在筆者醫(yī)院完成。手術(shù)采用的1/3管形鋼板由福州美林遠(yuǎn)航醫(yī)療器材有限公司提供;純鈦?zhàn)π铜h(huán)抱器由常州華森醫(yī)療器械有限公司提供。

2.1鋼板組 氣管插管靜脈復(fù)合麻醉后,取健側(cè)臥位,根據(jù)骨折部位選擇切口,依次切開皮膚、皮下淺筋膜,沿肌纖維走行分離組織,暴露骨折斷端,復(fù)位鉗復(fù)位后,選用適合大小的1/3管形鋼板,采用專用塑形器,預(yù)彎塑形后置入鋼板使其與肋骨表面緊貼,骨折兩端予鎖定螺釘固定,沖洗傷口,嚴(yán)密止血,逐層縫合切口。

2.2環(huán)抱器組 麻醉方式、體位及顯露方法同鋼板組,暴露骨折近、遠(yuǎn)端各2cm,剝離肋骨上下緣,復(fù)位鉗復(fù)位后,取合適大小的爪型環(huán)抱器置入,采用專用鉗夾持4對爪足、使其貼緊肋骨骨折段,避免過松或過緊。沖洗傷口,嚴(yán)密止血,逐層縫合切口,視情況置入胸腔閉式引流管。

2.3術(shù)后處理 術(shù)后均常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染、吸氧,止痛,霧化化痰,并鼓勵(lì)患者咳嗽,促進(jìn)痰液排出及肺功能鍛煉促進(jìn)肺復(fù)張;對危重患者行氣管插管或氣管切開呼吸機(jī)輔助呼吸等;若有留置胸腔閉式引流管,根據(jù)引流液情況結(jié)合胸片拔除引流管。

3 觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量,胸腔閉式引流管率、引流管置管天數(shù),住院時(shí)間,術(shù)前和術(shù)后視覺模擬評(píng)分(visual analogue score,VAS),住院費(fèi)用、住院費(fèi)用影響因素和術(shù)后并發(fā)癥等。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 圍術(shù)期情況

患者均順利完成手術(shù),術(shù)中未見嚴(yán)重血管、神經(jīng)損傷,鋼板組與環(huán)抱器組術(shù)前VAS比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。環(huán)抱器組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、胸腔閉式引流管率、引流管置管天數(shù)及住院天數(shù)均優(yōu)于鋼板組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P均<0.05)。見表2。

表2 圍術(shù)期情況

2 住院費(fèi)用及其影響因素

鋼板組住院費(fèi)用(5.76±2.39)萬元,較環(huán)抱器組住院費(fèi)用(2.74±1.04)萬元高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),進(jìn)一步分析兩組的住院費(fèi)用頻數(shù)分布,環(huán)抱器組住院費(fèi)用平均為2.74萬元,住院費(fèi)用頻率相對較集中,花費(fèi)最大者不超過7萬元,而鋼板組平均費(fèi)用為5.76萬元,35%患者落在此范圍,不同患者間住院費(fèi)用差別較大(圖1)。除了手術(shù)方式不同,尚有住院天數(shù)、合并肺炎、肺損傷、肋骨骨折數(shù)量及固定總數(shù)等其他因素可影響住院費(fèi)用,多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示住院費(fèi)用主要與采用的手術(shù)方式和術(shù)中出血量相關(guān),采用1/3管形鋼板內(nèi)固定手術(shù)及術(shù)中出血量大者住院費(fèi)用增加。見表3。

圖1 鋼板組及環(huán)抱器組住院費(fèi)用頻數(shù)分布圖

表3 多發(fā)性肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)住院費(fèi)用影響因素

3 術(shù)后并發(fā)癥情況

出院后均獲得隨訪,隨訪時(shí)間 2～7個(gè)月,平均4.6個(gè)月,復(fù)查X線胸片或胸部CT提示骨折斷端對位對線良好;鋼板組及環(huán)抱器組術(shù)后肺不張率分別為11.4%和18.9%(P>0.05);兩組患者術(shù)后均常規(guī)預(yù)防性使用抗生素,鋼板組肺部感染發(fā)生率為20.0%,環(huán)抱器組為27.0%(P>0.05);環(huán)抱器組慢性疼痛率為16.2%,鋼板組長期慢性疼痛發(fā)生率為2.9%(P<0.05)。鋼板組切口感染率為2.9%,環(huán)抱器組均未見切口感染,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)骨不愈合或延遲愈合等情況(表4)。

表4 多發(fā)性肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥情況[n(%)]

討 論

肋骨骨折常見的致傷因素有道路交通傷、高處墜落傷、重物鈍性撞擊等,嚴(yán)重的多發(fā)肋骨骨折有較高的致死、致殘率,在老年人群中多根肋骨骨折患者的病死率高達(dá)20%[6],其嚴(yán)重程度及病死率隨著肋骨骨折數(shù)量的增加而增加[7]。

胸部是一個(gè)復(fù)雜的三維結(jié)構(gòu),不同部位的解剖結(jié)構(gòu)不同,多發(fā)肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)應(yīng)考慮肋骨骨折部位周圍的解剖結(jié)構(gòu)。第1和第2根肋骨位于身體深處,難以暴露,活動(dòng)度低,涉及周圍的重要血管和神經(jīng),因此手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對較高。第11和第12根肋骨是浮肋,活動(dòng)度大、骨折后對呼吸影響不大。除非肋骨明顯移位,導(dǎo)致血管、神經(jīng)、胸部或腹部器官損傷、器官嵌頓、肺疝或明顯的胸壁畸形,否則不建議進(jìn)行外科內(nèi)固定,因此臨床中大多數(shù)固定4～10肋。同時(shí)肋骨具有薄的內(nèi)外皮質(zhì),使假體固定困難且有時(shí)不可靠,每根肋骨的彎曲角度、縱向扭曲角度均是不可忽視的重要參數(shù),且肋骨會(huì)隨著呼吸不斷運(yùn)動(dòng),并且在咳嗽和打噴嚏時(shí)會(huì)突然更有力地運(yùn)動(dòng),給肋骨骨折內(nèi)固定帶來了一定的挑戰(zhàn)。

有明確手術(shù)指征的多發(fā)肋骨骨折建議早期進(jìn)行手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療[8],以減少疼痛和炎癥,防止骨不連,改善肺通氣功能。各種非手術(shù)治療如夾板、石膏和外固定等可以起到復(fù)位固定的效果,但由于肋骨參與呼吸運(yùn)動(dòng),肋骨骨折后疼痛會(huì)劇烈并加重感染、出血和胸廓不穩(wěn)定等,很難通過非手術(shù)固定肋骨骨折碎片,肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定應(yīng)用肋骨骨折復(fù)位和固定的基本骨科原則,恢復(fù)胸壁的穩(wěn)定性,減輕疼痛、呼吸衰竭和骨不愈合。研究發(fā)現(xiàn)入院后24h內(nèi)的肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)時(shí)間較短,預(yù)后較好[9]。一般來說,在受傷后72h內(nèi)進(jìn)行肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定在技術(shù)上是可行的,國際肋骨骨折指南也提倡在這個(gè)時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行手術(shù)[10]。若患者合并嚴(yán)重肺挫傷或更致命的損傷,如嚴(yán)重頭部損傷、腹部器官損傷、嚴(yán)重盆腔骨折和出血,則采用損害控制手術(shù)的原則,即在緊急情況下,首先采用簡單的懸掛/牽引來矯正連枷胸導(dǎo)致的反常呼吸,處理致命損傷,改善血流動(dòng)力學(xué),然后給予內(nèi)固定[10]。

本研究觀察顯示1/3管形鋼板術(shù)中出血量較純鈦?zhàn)π苇h(huán)抱器增加明顯。1/3管形鋼板是采用純鈦,易塑形,貼附性良好,低切跡設(shè)計(jì),減少軟組織激惹。其優(yōu)勢在于通過螺釘加固,固定效果顯著;由于肋骨鎖定接骨板直接固定于肌肉下骨膜外,較少剝離骨膜和肋間血管神經(jīng),損傷肋間神經(jīng)和血管可能性小,并可以減少術(shù)后對肋間神經(jīng)的刺激,降低術(shù)后胸壁慢性疼痛的發(fā)生率。但是,本研究多為肋骨多根、多節(jié)段骨折,大跨度鋼板更有利于胸廓形態(tài)的恢復(fù),對術(shù)野暴露的要求較高,且需要術(shù)中電鉆鉆孔、測深、預(yù)彎鋼板等操作,故手術(shù)時(shí)間較爪形環(huán)抱器長。術(shù)中多需要充分顯露骨折端,對于不易暴露的位置如肩胛下的肋骨骨折難以固定,有其應(yīng)用的局限性,且存在選擇的鎖定螺釘過長損傷胸腔內(nèi)器官可能。本研究還觀察到環(huán)抱器組的手術(shù)時(shí)間及住院天數(shù)較短,與其操作簡便、手術(shù)需要暴露的術(shù)野范圍小有關(guān)。本研究結(jié)果顯示純鈦?zhàn)π苇h(huán)抱器組術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率較鋼板組明顯增加,術(shù)后出現(xiàn)頑固性疼痛需要二次手術(shù)的患者人數(shù)較多,考慮與環(huán)抱器采取環(huán)繞固定,術(shù)中需要?jiǎng)冸x肋骨上下緣的骨膜、易傷及肋骨下緣的血管神經(jīng)束,術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)卡壓、激惹的概率較高有關(guān)。對于術(shù)前或治療中出現(xiàn)的疼痛,有研究指出硬膜外和椎旁阻滯已被推薦作為肋骨骨折疼痛的多模式方法的一部分,但其在創(chuàng)傷重癥監(jiān)護(hù)室中應(yīng)用往往具有挑戰(zhàn)性,前鋸肌平面阻滯有潛力作為胸壁鎮(zhèn)痛的替代方法[11]?；颊咝g(shù)后慢性疼痛的管理仍困難,需要更好的術(shù)前評(píng)估和合適的手術(shù)方式及內(nèi)固定材料選擇。

目前對于多發(fā)肋骨骨折手術(shù)治療的有效性研究較多,但有關(guān)住院費(fèi)用等方面的研究尚少,本研究結(jié)果顯示1/3管形鋼板住院費(fèi)用平均為5.7萬元,而純鈦?zhàn)π苇h(huán)抱器為2.7萬,因爪形環(huán)抱器后期慢性疼痛發(fā)生率明顯增加,對于因慢性疼痛而再就診多在門診,且因慢性疼痛而導(dǎo)致返工時(shí)間延長等經(jīng)濟(jì)效益較難估算,這兩者間對經(jīng)濟(jì)效益的比較仍較難實(shí)施。但筆者的結(jié)果顯示與國外相比,中國患者多發(fā)肋骨骨折住院費(fèi)用明顯低。一項(xiàng)美國國家醫(yī)保局的研究結(jié)果顯示每位肋骨骨折患者的住院平均成本為10 169美元,10年內(nèi)國家支出為36.4億美元,肋骨骨折住院費(fèi)用從2007年的2.09億美元增加到2016年的4.69億美元。與單根肋骨骨折患者相比,多根肋骨骨折和胸部骨折的住院費(fèi)用分別高3%(P=0.001)和5%(P=0.02)。較高的損傷嚴(yán)重度評(píng)分、受傷身體部位總數(shù)和較長的住院時(shí)間與較高的肋骨骨折住院費(fèi)用相關(guān)[7]。而本研究采用多因素Logistic分析,結(jié)果顯示較高的住院費(fèi)用與手術(shù)方式及術(shù)中出血量相關(guān),與肋骨骨折數(shù)量似乎無明顯相關(guān)性,不排除本研究樣本量較少影響統(tǒng)計(jì)結(jié)果的可能性。本研究存在病例數(shù)量偏少,為單中心研究,回訪時(shí)間短等局限。

綜上所述,環(huán)抱器組較鋼板組手術(shù)時(shí)間較短,術(shù)中出血量少,住院時(shí)間短,住院費(fèi)用少但術(shù)后慢性疼痛率高。應(yīng)用純鈦?zhàn)π苇h(huán)抱器治療多發(fā)肋骨骨折相對1/3管形鋼板具有更多的優(yōu)勢,值得臨床推廣。

作者貢獻(xiàn)聲明：張榮燦:研究設(shè)計(jì)、論文撰寫;何武兵、陳品華:設(shè)計(jì)研究思路、論文修改;王若禮、何雪義:病例隨訪、數(shù)據(jù)收集整理