公立醫(yī)院內(nèi)部控制的問題與對策

胡靜

（阜陽市第三人民醫(yī)院，安徽 阜陽 236000）

我國的醫(yī)院類型包括公立醫(yī)院、私營醫(yī)院、外資醫(yī)院等。其中公立醫(yī)院的總數(shù)最高，是醫(yī)療市場中的主體。公立醫(yī)院在開展管理體系改革時(shí)，要打造專業(yè)化、制度化、高效化的工作機(jī)制，認(rèn)識(shí)到內(nèi)部控制工作的重要意義。本文針對公立醫(yī)院內(nèi)部控制工作進(jìn)行研究，分析了公立醫(yī)院內(nèi)部控制的問題，對當(dāng)前公立醫(yī)院有序應(yīng)對時(shí)代變革，規(guī)范自身管理體系具有一定價(jià)值。

一、公立醫(yī)院內(nèi)部控制的問題

第一，內(nèi)部控制環(huán)境不完善。部分公立醫(yī)院在管理流程中沒有形成科學(xué)的治理結(jié)構(gòu)，醫(yī)院的權(quán)限沒有得到嚴(yán)格約束和監(jiān)督。同時(shí)部分醫(yī)院內(nèi)部人員在內(nèi)部控制意識(shí)方面存在薄弱之處，人員無法適應(yīng)醫(yī)院管理的要求，重要工作流程中人員不具有勝任能力。

第二，風(fēng)險(xiǎn)管理不細(xì)致。部分公立醫(yī)院未明確風(fēng)險(xiǎn)管理的要求，沒有對醫(yī)院各類風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面分析與梳理，管理流程中可能存在一系列風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重影響醫(yī)院的經(jīng)營，甚至發(fā)生舞弊等惡性事件。

第三，內(nèi)部控制活動(dòng)存在漏洞。醫(yī)院的內(nèi)部控制活動(dòng)主要包括資金管理、資產(chǎn)管理等相關(guān)活動(dòng)。醫(yī)院要確保內(nèi)部控制活動(dòng)科學(xué)，才能讓醫(yī)院的工作有序開展。但是部分醫(yī)院的內(nèi)部控制活動(dòng)不夠嚴(yán)謹(jǐn)，關(guān)鍵業(yè)務(wù)事項(xiàng)中還存在較大的漏洞。

第四，信息溝通不暢。雖然當(dāng)前大部分公立醫(yī)院都建立HIS系統(tǒng)，但是部分醫(yī)院的系統(tǒng)長期沒有得到升級，醫(yī)院各類信息難以得到及時(shí)傳遞。同時(shí)部分醫(yī)院不重視信息公開，醫(yī)院和社會(huì)公眾之間存在明顯的信息不對稱，給醫(yī)院的發(fā)展帶來嚴(yán)重負(fù)面影響。

第五，內(nèi)部監(jiān)督乏力。公立醫(yī)院開展內(nèi)部監(jiān)督，要對醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)營管理流程進(jìn)行全面監(jiān)督，并針對所發(fā)現(xiàn)的問題形成相應(yīng)整改機(jī)制。但是部分醫(yī)院不重視監(jiān)督的要求，沒有對工作流程中的重要風(fēng)險(xiǎn)問題形成嚴(yán)格的控制措施，風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生將嚴(yán)重影響醫(yī)院的經(jīng)營。

二、公立醫(yī)院內(nèi)部控制的對策

（一）完善內(nèi)部控制環(huán)境

第一，完善治理結(jié)構(gòu)。首先，改進(jìn)公立醫(yī)院的治理機(jī)制。公立醫(yī)院可以建立理事會(huì)等多種形式的法人制結(jié)構(gòu)，通過優(yōu)化所有者、經(jīng)營者、利益相關(guān)者的關(guān)系，實(shí)現(xiàn)相互牽制、相互約束。在公立醫(yī)院的外部治理方面，要形成院長市場、醫(yī)療服務(wù)市場、勞動(dòng)力市場所組成的管理體系，并對院長形成合理的市場選拔機(jī)制，促使醫(yī)院的各項(xiàng)工作更加精細(xì)化、規(guī)范化，形成高效的管控流程。其次，完善醫(yī)院的法人結(jié)構(gòu)。公立醫(yī)院在開展法人治理體系優(yōu)化中，要進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)院管理委員會(huì)。醫(yī)院管理委員會(huì)應(yīng)該充分吸納政協(xié)委員、人大代表、相關(guān)職能部門等各層級人員參與到其中，對醫(yī)院開展監(jiān)督和決策，行使重大經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)事項(xiàng)的管理，對醫(yī)院的各項(xiàng)工作進(jìn)行評議。

第二，完善醫(yī)院人力資源管理體系。醫(yī)院在管理中通過設(shè)置科學(xué)的方法，從人才選拔、培養(yǎng)等環(huán)節(jié)形成規(guī)范的制度，才能做到人盡其才，為各項(xiàng)工作的開展奠定基礎(chǔ)。

具體而言，公立醫(yī)院在人才建設(shè)時(shí)要重點(diǎn)管理以下環(huán)節(jié)：首先，建立健全人才選拔機(jī)制。公立醫(yī)院在管理流程中，要建立科學(xué)的人才選拔機(jī)制，建立市場化的管理方案，建立人員之間的競爭體系，并在選拔人才時(shí)建立科學(xué)化、多元化的人才選拔制度，確保醫(yī)院招聘與選拔一批專業(yè)的人才[1]。其次，優(yōu)化人才培養(yǎng)計(jì)劃。公立醫(yī)院要加強(qiáng)對人才的培養(yǎng)，讓人員學(xué)習(xí)最新的醫(yī)療技術(shù)與了解醫(yī)療動(dòng)態(tài)，并為人員提供進(jìn)修、培訓(xùn)的機(jī)會(huì)，讓人員通過學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，按照規(guī)范化要求改進(jìn)自身工作流程，減少醫(yī)療事故或醫(yī)療過程中失誤問題。在人才培養(yǎng)的過程中，要?jiǎng)?chuàng)建良好的工作環(huán)境與管理環(huán)境，提高員工學(xué)習(xí)的主動(dòng)性與積極性，為人員提供良好的發(fā)展平臺(tái)。

（二）強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理

第一，明確醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)管理目標(biāo)。醫(yī)院在風(fēng)險(xiǎn)管理時(shí)，要對內(nèi)外部的各類風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行詳細(xì)分析，通過全面分析醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)，找到影響醫(yī)院發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)問題。在醫(yī)院的內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)方面，包括財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等，醫(yī)院只有優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部的管理流程，才能有效應(yīng)對內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)。在醫(yī)院外部風(fēng)險(xiǎn)方面，包括政策風(fēng)險(xiǎn)、行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)等。醫(yī)院外部的風(fēng)險(xiǎn)難以得到有效控制，只能通過改進(jìn)自身的風(fēng)險(xiǎn)管理規(guī)劃，調(diào)整自身的工作流程，才能有序應(yīng)對相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。

第二，建立健全風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對機(jī)制。公立醫(yī)院在運(yùn)營過程中難免會(huì)遇到一系列風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院要建立規(guī)范的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對方案，明確風(fēng)險(xiǎn)的管理要求，對風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有序管理。同時(shí)醫(yī)院要采用先進(jìn)技術(shù)對醫(yī)院管理環(huán)節(jié)中的重大項(xiàng)目及關(guān)鍵業(yè)務(wù)進(jìn)行分析，通過形成合理的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對機(jī)制將風(fēng)險(xiǎn)防患于未然，并通過在風(fēng)險(xiǎn)管理中對風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行實(shí)時(shí)管控，形成全員參與的風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制[2]。

第三，重視對風(fēng)險(xiǎn)的防范。醫(yī)院在對風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效控制的基礎(chǔ)上，要重視對風(fēng)險(xiǎn)的防范，了解各類風(fēng)險(xiǎn)管理工具的要求，重視對管理流程的優(yōu)化。通過全面了解醫(yī)院內(nèi)部環(huán)境及經(jīng)營管理流程，有效管理醫(yī)院各類風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)醫(yī)院可以利用先進(jìn)的信息系統(tǒng)加強(qiáng)對風(fēng)險(xiǎn)的管控，實(shí)現(xiàn)對風(fēng)險(xiǎn)的有效監(jiān)督和應(yīng)對。

（三）優(yōu)化內(nèi)部控制活動(dòng)

第一，健全預(yù)算管理體系。首先，強(qiáng)調(diào)全面管理。醫(yī)院在開展預(yù)算管理流程中，要對各項(xiàng)工作形成約束力，就要讓全員參與預(yù)算管理，在預(yù)算工作環(huán)節(jié)強(qiáng)調(diào)預(yù)算工作的全局性，讓全體成員認(rèn)識(shí)到預(yù)算工作的重要價(jià)值和要求。預(yù)算并非僅是財(cái)務(wù)部門編制的一組數(shù)據(jù)，更要求通過預(yù)算對醫(yī)院所有經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)事項(xiàng)進(jìn)行規(guī)范控制。

其次，合理編制預(yù)算。在編制預(yù)算過程中，要充分考慮醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)事項(xiàng)，避免隨意開支的問題。醫(yī)院要對各項(xiàng)項(xiàng)目分清輕重緩急，做到開源節(jié)流。

再次，優(yōu)化預(yù)算執(zhí)行。在預(yù)算執(zhí)行中，要做好對資金的有序規(guī)劃。為確保醫(yī)院預(yù)算更具合理性，要在預(yù)算管理各環(huán)節(jié)形成協(xié)調(diào)的控制規(guī)劃，讓全體成員參與到其中，醫(yī)院各層級人員在預(yù)算中都要緊密配合，形成對預(yù)算執(zhí)行的監(jiān)督、協(xié)調(diào)、控制作用。

最后，按照平衡計(jì)分卡的思路開展預(yù)算考核。醫(yī)院開展預(yù)算管理中，要建立規(guī)范的預(yù)算控制體系，明確獎(jiǎng)懲機(jī)制，形成全員參與預(yù)算工作的流程，以此提高人員參與預(yù)算積極性，在財(cái)務(wù)維度要分析人均收入、藥品比例、人均費(fèi)用等。

在患者維度要分析門診病人增長率、住院病人增長率、患者滿意度、患者投訴率、患者投訴解決率。在內(nèi)部流程維度要分析醫(yī)院的病床使用率、患者平均住院天數(shù)。在學(xué)習(xí)與成長維度，要分析學(xué)習(xí)論文發(fā)表數(shù)量、課題研究數(shù)量、員工在職培訓(xùn)時(shí)間、員工培訓(xùn)合格率等。

第二，提高資產(chǎn)管理效率。首先，規(guī)范資金管理制度。一是在資金管理的全流程，要建立嚴(yán)格的授權(quán)審批制度。對于現(xiàn)金要進(jìn)行限額管理，嚴(yán)禁坐支現(xiàn)象。二是建立資金盤點(diǎn)制度，并對盤點(diǎn)結(jié)果編制余額調(diào)節(jié)表，做到賬實(shí)相符。

其次，健全固定資產(chǎn)管理制度。一是完善固定資產(chǎn)的驗(yàn)收控制制度，確保所有采購的資產(chǎn)通過驗(yàn)收之后才能夠到達(dá)醫(yī)院內(nèi)部。二是在日常管理中，要建立資產(chǎn)賬卡管理制度，設(shè)立資產(chǎn)總賬、登記簿、資產(chǎn)卡片，針對資產(chǎn)的狀態(tài)進(jìn)行細(xì)致管理。三是健全資產(chǎn)的日常管理流程，確保資產(chǎn)的出借等環(huán)節(jié)形成明確規(guī)定且經(jīng)過組織審批。四是在資產(chǎn)檢修維護(hù)環(huán)節(jié)，要做好記錄并要控制維修費(fèi)用。五是在資產(chǎn)的盤點(diǎn)環(huán)節(jié)，要組織財(cái)務(wù)、審計(jì)、物資管理等相關(guān)部門進(jìn)行盤點(diǎn)，確保賬、卡、實(shí)相符。

第三，規(guī)范采購業(yè)務(wù)管理。首先，實(shí)行采購精細(xì)化管理，切實(shí)提高采購效率，醫(yī)院要提高采購效率，讓采購流程規(guī)范且合理，要形成科學(xué)的采購管理機(jī)制，以達(dá)到對采購工作控制的目標(biāo)。

其次，成立專門的采購組織。醫(yī)院要成立專門的招標(biāo)采購中心或采購處，以保障采購流程中權(quán)責(zé)分離、相互監(jiān)督。在采購時(shí)按照廉潔自律的要求統(tǒng)籌規(guī)劃采購活動(dòng)，明確采購工作的管理要點(diǎn)及采購流程的規(guī)范要求。在采購環(huán)節(jié)中，要針對采購工作做好市場調(diào)研與可行性研究等方面工作，并確保采購流程由專人管理，讓采購工作更具規(guī)范與嚴(yán)謹(jǐn)，從而提高采購效率，優(yōu)化采購方案。

再次，實(shí)施采購績效評價(jià)。績效評價(jià)作為一個(gè)全環(huán)節(jié)管控的工作，要建立規(guī)范的采購績效管理機(jī)制，形成全方位的績效考核機(jī)制，以檢查采購工作完成規(guī)范性程度，并對采購環(huán)節(jié)形成有效的獎(jiǎng)懲。在采購考核時(shí)，考核的主要內(nèi)容是采購的質(zhì)量、采購工作完成之后使用人員的滿意度、采購流程規(guī)范性等。在采購?fù)瓿芍?，要及時(shí)對相關(guān)結(jié)果予以通報(bào)，制定物質(zhì)、精神方面的激勵(lì)措施。

最后，優(yōu)化政府采購行為。公立醫(yī)院政府采購是通過使用財(cái)政資金依法購置政府采購目錄內(nèi)的各項(xiàng)貨物、服務(wù)、工程的行為，在政府采購時(shí)要嚴(yán)格按照采購法以及當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)政府采購標(biāo)準(zhǔn)，明確政府采購工作要求，按照政府采購的原則，結(jié)合醫(yī)院需求開展采購。

同時(shí)，在政府采購過程中要對資金進(jìn)行科學(xué)使用，按照預(yù)算目標(biāo)確保資金得到規(guī)范控制，防范資金低效、浪費(fèi)的問題，并按照政府采購標(biāo)準(zhǔn)提高采購活動(dòng)的透明度，防范違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)。

通過優(yōu)化政府采購流程，形成科學(xué)的政府采購標(biāo)準(zhǔn)，確保采購全環(huán)節(jié)合法合規(guī)。在開展政府采購時(shí)，要將政府采購的相關(guān)信息在網(wǎng)站和媒體上公示，防止在政府采購過程中濫用職權(quán)問題，避免政府采購流程監(jiān)督流于形式的風(fēng)險(xiǎn)。通過公開政府采購的相關(guān)信息，主動(dòng)接受社會(huì)公眾監(jiān)督，以此提高政府采購工作透明度，并落實(shí)依法行政的要求，從根本上防范違規(guī)違紀(jì)。

第四，優(yōu)化成本管理體系。醫(yī)院的成本管理是一項(xiàng)復(fù)雜工程，要求各部門統(tǒng)一協(xié)作。為了保障成本管理工作發(fā)揮應(yīng)有的作用，醫(yī)院要進(jìn)一步規(guī)范成本管理組織，明確各部門崗位職責(zé)，形成上下聯(lián)動(dòng)的管理體系。

其中一級機(jī)構(gòu)是成本管理小組，由院長任組長，由財(cái)務(wù)、人事、藥劑、器械等負(fù)責(zé)人參與其中，負(fù)責(zé)對醫(yī)院整體的成本進(jìn)行管理。在醫(yī)院整體成本管理中，為避免觸及部分部門或個(gè)人利益引發(fā)的阻礙，要確保成本管理工作有效執(zhí)行，就要確保領(lǐng)導(dǎo)層予以高度關(guān)注。二級機(jī)構(gòu)是在成本管理小組下設(shè)置成本管理辦公室，由財(cái)務(wù)部負(fù)責(zé)人任組長，對成本管理的相關(guān)工作予以嚴(yán)格執(zhí)行。在財(cái)務(wù)部門管理中，要設(shè)置配套的成本管理機(jī)制，設(shè)計(jì)考評辦法，讓核算會(huì)計(jì)向管理會(huì)計(jì)轉(zhuǎn)變。三級機(jī)構(gòu)是根據(jù)醫(yī)院業(yè)務(wù)量的情況，在財(cái)務(wù)部門下設(shè)成本管理崗，成本管理崗負(fù)責(zé)成本的核算及分析工作，對醫(yī)院的成本工作進(jìn)行嚴(yán)格管控。

（四）暢通信息溝通

第一，建立健全信息系統(tǒng)的管理。公立醫(yī)院在開展信息溝通中，要重視信息系統(tǒng)建設(shè)，規(guī)范HIS系統(tǒng)的管理。HIS系統(tǒng)作為當(dāng)前公立醫(yī)院中重要的信息系統(tǒng)，醫(yī)院要注重對信息系統(tǒng)的升級和更新，完善系統(tǒng)管理流程的管控，實(shí)現(xiàn)對信息的高度共享。

第二，強(qiáng)化內(nèi)部信息溝通。公立醫(yī)院的各類內(nèi)部信息要得到及時(shí)溝通和傳遞，才能有效提高管理水平。為確保醫(yī)院內(nèi)部各層級人員之間的信息能夠得到及時(shí)溝通，醫(yī)院要對內(nèi)部管理流程進(jìn)行規(guī)劃，科學(xué)開展組織機(jī)構(gòu)的安排，適當(dāng)優(yōu)化醫(yī)療隊(duì)伍及人員的管理機(jī)制，讓各類信息得到順暢傳遞，解決信息溝通過程中效率低下導(dǎo)致的問題。通過信息溝通機(jī)制及解決所存在的問題，防范醫(yī)院產(chǎn)生損失的可能性[3]。

第三，重視信息披露機(jī)制。公立醫(yī)院在發(fā)展過程中，除了重視內(nèi)部信息的溝通，還要重視外部信息的披露機(jī)制。通過信息披露，確保醫(yī)院的信息公開透明，減少信息不對稱所帶來的矛盾問題，并加強(qiáng)信息的控制。通過及解決所存在的各類問題，提高醫(yī)院的管理水平。同時(shí)在醫(yī)院遇到患者投訴時(shí)，要積極應(yīng)對投訴，針對投訴的問題不斷改進(jìn)醫(yī)院的管理流程。

（五）改進(jìn)內(nèi)部監(jiān)督

第一，優(yōu)化內(nèi)部審計(jì)部門的作用。公立醫(yī)院要重視對各項(xiàng)工作的監(jiān)督，強(qiáng)化內(nèi)部審計(jì)工作職責(zé)。內(nèi)部審計(jì)部門作為醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督的主體，內(nèi)部審計(jì)部門人員要具有良好的審計(jì)知識(shí)，并具有豐富的審計(jì)經(jīng)驗(yàn)，形成良好的審計(jì)理念。在開展審計(jì)的過程中，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況建立健全各項(xiàng)激勵(lì)方法與控制措施，充分調(diào)動(dòng)人員工作的積極性。

第二，確保內(nèi)部審計(jì)部門具有獨(dú)立性。內(nèi)部審計(jì)部門是否具有獨(dú)立性，直接決定了內(nèi)部審計(jì)工作的效果。醫(yī)院要確保內(nèi)部審計(jì)部門具有獨(dú)立性，讓內(nèi)部審計(jì)部門直接隸屬于醫(yī)院的醫(yī)院管理委員會(huì)，對所發(fā)現(xiàn)的各類問題可以直接向醫(yī)院管理委員會(huì)匯報(bào)，能夠站在醫(yī)院整體視角分析醫(yī)院的工作，提高醫(yī)院管理的科學(xué)性。

第三，突出內(nèi)部審計(jì)工作的作用。內(nèi)部審計(jì)中，要對醫(yī)院管理全環(huán)節(jié)的活動(dòng)進(jìn)行有效把控，明確審計(jì)監(jiān)督工作重點(diǎn)。通常而言醫(yī)院的審計(jì)監(jiān)督重點(diǎn)主要包括資金管理、資產(chǎn)管理等相關(guān)環(huán)節(jié)，醫(yī)院要針對相關(guān)環(huán)節(jié)可能出現(xiàn)的漏洞進(jìn)行分析，防范人員發(fā)生舞弊的問題。

三、結(jié)束語

公立醫(yī)院的內(nèi)部控制對醫(yī)院發(fā)展有重要影響，醫(yī)院要優(yōu)化自身內(nèi)部控制體系，有序解決管理流程中所存在的漏洞，以提高各項(xiàng)工作規(guī)范性。本文通過研究探討公立醫(yī)院管理中存在的不足，認(rèn)為公立醫(yī)院的內(nèi)部控制體系是一項(xiàng)系統(tǒng)性工作，只有針對各環(huán)節(jié)工作進(jìn)行全面梳理與優(yōu)化，并不斷完善醫(yī)院的各項(xiàng)管理制度，才確保醫(yī)院在發(fā)展過程中有序應(yīng)對風(fēng)險(xiǎn)，提高自身的管理水平。