維持性血液透析患者導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險(xiǎn)因素及預(yù)防護(hù)理措施分析

熊愛燕

【摘要】? 目的? ? 探討維持性血液透析患者導(dǎo)管相關(guān)血流感染（catheter related blood stream infertion，CRBSI）危險(xiǎn)因素及分析護(hù)理預(yù)防措施。方法? ? 抽取2019年2月—2021年3月豐城市中醫(yī)院79例維持性血液透析患者資料，根據(jù)患者病史資料分為常規(guī)組與感染組。常規(guī)組為術(shù)后未發(fā)生CRBSI共39例，感染組為術(shù)后發(fā)生CRBSI共40例。對(duì)比2組臨床資料及臨床指標(biāo)，分析術(shù)后患者發(fā)生CRBSI的影響因素。結(jié)果? ? 常規(guī)組與感染組患者感染病原菌構(gòu)成比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），其中革蘭陽性球菌感染中以金黃色葡萄球菌為主，2組分別占比40.00%、38.46%，革蘭陰性菌感染中以大腸埃希菌為主，2組分別占比12.50%、15.38%；感染組患者年齡、C-反應(yīng)蛋白（C-reacive protein，CRP）水平及導(dǎo)管留置時(shí)間顯著高于對(duì)照組（P<0.05），血清白蛋白（albumin，ALB）、血紅蛋白（hemoglobin，HGB）水平顯著低于對(duì)照組（P<0.05）；Logistic回歸分析結(jié)果顯示，維持性血液透析患者年齡、CRP、HGB、ALB、導(dǎo)管留置時(shí)間是導(dǎo)致CRBSI發(fā)生主要危險(xiǎn)因素（P<0.05）。結(jié)論? ? 年齡、CRP、HGB、ALB、導(dǎo)管留置時(shí)間均為維持性血液透析患者發(fā)生CRBSI的危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)采取針對(duì)性預(yù)防護(hù)理措施，如嚴(yán)格把控導(dǎo)管滯留時(shí)間，增強(qiáng)患者及護(hù)理人員無菌意識(shí)，保障患者生命質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】? 維持性血液透析；導(dǎo)管相關(guān)血流感染；危險(xiǎn)因素；?預(yù)防護(hù)理

中圖分類號(hào)：R473.5? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）24-0141-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.24.046

維持性血液透析是現(xiàn)治療急性腎衰竭、慢性腎功能不全等疾病的一種常用方式，血管通路是此治療的“生命線”，可分為臨時(shí)血管通路與永久性血管通路。隨著血液透析技術(shù)的發(fā)展，血管通路因安全性高、心血管穩(wěn)定性強(qiáng)等優(yōu)勢在臨床上被廣泛使用。為患者提供血管通路的建立，能夠避免反復(fù)穿刺帶來的痛苦[1]。由于臨床上血管通路使用率逐漸升高，導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）發(fā)生率也在升高，已達(dá)到醫(yī)院獲得性血流感染的20%以上，可分為隧道感染、導(dǎo)管病原菌定植、出口部位感染、導(dǎo)管相關(guān)菌血癥、皮下囊感染，主要臨床癥狀為出現(xiàn)菌血癥、發(fā)熱（>38 ℃）、寒戰(zhàn)或低血壓。CRBSI的發(fā)生不僅延長患者住院時(shí)間，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可造成不同程度血栓形成、局部或全身性感染，加重患者病情。若不及時(shí)處理，嚴(yán)重者可進(jìn)一步發(fā)展為腦膿腫、心肌內(nèi)膜炎甚至死亡，危害患者生命安全[2]。CRBSI的發(fā)生與病原菌侵入有關(guān)，常見為金黃色葡萄球菌。CRBSI危險(xiǎn)因素較多，除患者個(gè)體化差異外，還可能與護(hù)理人員相關(guān)經(jīng)驗(yàn)不足、患者住院時(shí)間長、導(dǎo)管接口微生物定植等有關(guān)[3]。本研究進(jìn)一步對(duì)此類患者CRBSI危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，并針對(duì)性分析其護(hù)理措施方案，現(xiàn)報(bào)告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 臨床資料? ? 抽取2019年2月—2021年3月豐城市中醫(yī)院79例維持性血液透析后患者的資料。根據(jù)患者病史資料分為常規(guī)組與感染組，常規(guī)組為術(shù)后未發(fā)生CRBSI共39例，感染組為術(shù)后發(fā)生CRBSI共40例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：接受規(guī)律血液透析治療；行中心靜脈置管；存活時(shí)間≥3個(gè)月；臨床病歷信息完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：感染原因或部位不明確；藥物中毒或腎損傷給予血液凈化；無法取得隨訪配合。

1.2? ? CRBSI診斷標(biāo)準(zhǔn)? ? CRBSI診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）患者導(dǎo)管出口出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等癥狀或滲出分泌物；（2）無其他原因可以解釋發(fā)熱、低血壓、寒戰(zhàn)情況的發(fā)生，且導(dǎo)管拔出后癥狀會(huì)隨之消失；（3）采集外周靜脈、導(dǎo)管動(dòng)靜脈端血液標(biāo)本培養(yǎng)確定為同一菌種。

1.3? ? 患者感染病原菌檢測? ? 分別采集2組患者外周靜脈、導(dǎo)管動(dòng)靜脈端血液，進(jìn)行標(biāo)本培養(yǎng)，通過法國生物梅里埃公司ATB全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀鑒定患者導(dǎo)管血菌株等。

1.4? ? 方法? ? （1）一般資料。分別記錄常規(guī)組和感染組患者的性別構(gòu)成、年齡、基礎(chǔ)原發(fā)性疾病、合并糖尿病、婚姻狀況、置管部位情況。（2）臨床指標(biāo)。采用溴甲酚綠比色法檢測患者的血清白蛋白（ALB），采用肌酐酶法檢測血透前血肌酐（serum creatinine，SCR）值，使用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測血紅蛋白（HGB）、甲狀旁腺激素，采用放射免疫法檢測C-反應(yīng)蛋白（CRP），記錄導(dǎo)管留置時(shí)間、Na+、K+、Ca2+水平相關(guān)數(shù)據(jù)資料。

1.5? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 以SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以x±s表示，采取t檢驗(yàn)，對(duì)于血透患者發(fā)生CRBSI的危險(xiǎn)因素予以Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組患者感染病原菌構(gòu)成比比較? ? 感染組和常規(guī)組感染病原菌構(gòu)成比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），革蘭陽性球菌感染中以金黃色葡萄球菌為主，分別占比40.00%、38.46%，革蘭陰性菌感染中以大腸埃希菌為主，分別占比12.50%、15.38%，見表1。

2.2? ? 2組患者一般資料及臨床指標(biāo)比較? ? 2組患者性別、原發(fā)疾病、合并糖尿病、婚姻狀況、置管部位情況、SCR、甲狀旁腺激素、Na+、K+、Ca2+比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；感染組患者年齡、CRP水平顯著高于常規(guī)組，ALB、HGB水平顯著低于常規(guī)組，導(dǎo)管留置時(shí)間長于常規(guī)組（P<0.05），見表2、表3。

2.2? ? 維持性血液透析患者CRBSI危險(xiǎn)因素分析? ? 以維持性血液透析患者發(fā)生CRBSI與否作為因變量，以年齡、CRP、ALB、HGB和置管時(shí)間作為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，維持性血液透析患者年齡、CRP、HGB、ALB、導(dǎo)管留置時(shí)間是導(dǎo)致CRBSI發(fā)生主要危險(xiǎn)因素（P<0.05），見表4。

3? ? 討論

近年來，慢性腎病的患者人數(shù)逐步增加，慢性腎病最終可能發(fā)展成為尿毒癥。臨床上腎臟疾病患者首選維持性血液透析治療，血管通路一般使用自身動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，但部分患者由于自身血管條件不符，存在開始透析時(shí)間晚、內(nèi)瘺阻塞等問題，需要進(jìn)行置管。置管患者CRBSI發(fā)生率較高，多與患者導(dǎo)管內(nèi)或?qū)Ч芡饧?xì)菌侵入有關(guān)，其中革蘭陽性球菌感染中以金黃色葡萄球菌為主，革蘭陰性菌感染中以大腸埃希菌為主[5]。

維持性血液透析患者一旦發(fā)生CRBSI，不僅延長患者住院時(shí)間，還增加患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，若不及時(shí)處理，會(huì)逐步發(fā)展成菌血癥、腦囊腫、感染性心內(nèi)膜炎等，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者休克甚至死亡。因此如何預(yù)防CRBSI是臨床護(hù)理干預(yù)的關(guān)鍵。本次研究中抽取79例維持性血液透析患者，其中發(fā)生CRBSI患者40例，未發(fā)生CRBSI患者39例，對(duì)比2組臨床資料及臨床指標(biāo)，運(yùn)用Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，維持性血液透析患者年齡、CRP、HGB、ALB、導(dǎo)管留置時(shí)間是導(dǎo)致CRBSI發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素（P<0.05）。其原因在于隨著年齡的增長，人的機(jī)體各項(xiàng)功能都在下降，老年維持性透析患者免疫力較低、生理適應(yīng)能力較差，對(duì)外界細(xì)菌病原菌抵抗力差，同時(shí)毒素積蓄較多，導(dǎo)致腎臟功能下降，導(dǎo)管置入過程中病原體更容易侵入，并且老年患者依從性較差，對(duì)疾病的認(rèn)知、注意事項(xiàng)關(guān)注度低，藥物及生活飲食習(xí)慣不規(guī)律，自我護(hù)理能力差，從而容易引發(fā)感染[6]。ALB、HGB水平較低，存在透析速度較快時(shí)超濾量過多導(dǎo)致液體從四周組織間隙流向血管腔內(nèi)過速，從而引起血容量減少，心輸出量也隨之減少，致使ALB、HGB水平低。同時(shí)患者長期受到慢性疾病的影響，對(duì)食物的營養(yǎng)吸收率下降，極易導(dǎo)致營養(yǎng)不良，ALB、HGB水平低，從而增加感染風(fēng)險(xiǎn)[7]。有研究[8]顯示，導(dǎo)管滯留時(shí)間與CRBSI的發(fā)生緊密聯(lián)系，可能與細(xì)菌繁殖時(shí)間有關(guān)。隨著導(dǎo)管留置時(shí)間延長，大量細(xì)菌附著在導(dǎo)管表面的纖維蛋白鞘上，通常聚集在導(dǎo)管周圍7 d后大量繁殖，在導(dǎo)管表面擴(kuò)散，釋放進(jìn)入血液，患者機(jī)體吞噬細(xì)胞及抗菌藥物治療效果不佳，極易引起菌血癥等，同時(shí)導(dǎo)管置入后長時(shí)間留置易損傷患者血管內(nèi)皮，引起靜脈炎。糖尿病患者蛋白質(zhì)合成速率和降解速度較低，減少機(jī)體內(nèi)補(bǔ)體和抗體數(shù)量，理論上更容易引發(fā)感染。本研究未發(fā)現(xiàn)糖尿病為CRBSI的危險(xiǎn)因素，可能與入選樣本量少有關(guān)，需更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯砍鋵?shí)結(jié)論。

根據(jù)上述危險(xiǎn)因素分析結(jié)果，制定以下針對(duì)性護(hù)理預(yù)防措施[9-10]：（1）對(duì)年齡較大維持性血液透析患者予以重點(diǎn)關(guān)注，交班時(shí)做好信息交接，最好配備長期護(hù)理人員，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行健康宣教；每日提醒患者按時(shí)按量服用藥物，使患者養(yǎng)成按時(shí)服藥、規(guī)律飲食習(xí)慣；定期使用碘伏對(duì)導(dǎo)管接口處清潔消毒，定期更換置管口敷料，若發(fā)現(xiàn)敷料已被滲出液和血液浸滿，則立刻進(jìn)行更換；治療時(shí)間外應(yīng)不定時(shí)開展娛樂活動(dòng)，如看電視、聽音樂、冥想等，使老年患者轉(zhuǎn)移對(duì)疾病注意力，改善患者治療過程中焦慮、絕望心態(tài)，消除負(fù)面情緒，鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者家屬及朋友給予患者心理和情感方面的支持，加強(qiáng)患者治療依從性。（2）對(duì)ALB、HGB水平較低、營養(yǎng)不良患者，可通過遵醫(yī)囑補(bǔ)充葡萄糖或0.9%氯化鈉溶液糾正血容量，使患者ALB、HGB水平恢復(fù)正常，為患者制定營養(yǎng)飲食計(jì)劃和活動(dòng)計(jì)劃，確保患者在治療期間攝入足量蛋白質(zhì)、微量元素等營養(yǎng)物質(zhì)，保證運(yùn)動(dòng)量，從而提高患者免疫力。（3）患者每次透析后檢測并記錄血壓、血糖及蛋白水平，根據(jù)波動(dòng)差尋找問題，分析原因，并制定個(gè)性化、針對(duì)性、科學(xué)合理的治療方案；指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑使用降血糖藥物，嚴(yán)格控制患者血糖水平。（4）加強(qiáng)導(dǎo)管應(yīng)用、置入、護(hù)理及預(yù)防感染相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，改善護(hù)理人員手衛(wèi)生和導(dǎo)管接觸皮膚消毒方式，減少細(xì)菌定植；嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作，定期對(duì)透析室器材、透析液容器表面、透析室環(huán)境進(jìn)行消毒；嚴(yán)格選擇長期和短期置入導(dǎo)管，治療效益最大化同時(shí)降低風(fēng)險(xiǎn)，合理安排導(dǎo)管滯留時(shí)間，對(duì)于癥狀嚴(yán)重患者及時(shí)撤除導(dǎo)管，并遵醫(yī)囑及時(shí)給予抗感染治療，癥狀緩解后重新置管。（5）通過健康宣教、開座談會(huì)、發(fā)放知識(shí)手冊(cè)等方式為患者詳細(xì)解釋導(dǎo)管置入意義及目的，幫助患者了解CRBSI的危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施，提高患者的自我安全意識(shí)及自我護(hù)理意識(shí)，激發(fā)患者主觀能動(dòng)性，積極配合醫(yī)護(hù)人員。

綜上所述，維持性血液透析患者年齡、CRP、HGB、ALB、導(dǎo)管留置時(shí)間等均可增加血透患者

CRBSI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)采取針對(duì)性預(yù)防護(hù)理措施，并增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員及患者自我安全意識(shí)，以減小CRBSI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

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（收稿日期：2022-11-01）