牽引旋轉(zhuǎn)手法治療椎動脈型頸椎病療效的Meta分析

王文東 馬 帥 孫國棟 徐海東

1. 山東省任城監(jiān)獄，山東 濟寧 272053； 2. 山東第一醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院，山東 濟南 250031

椎動脈型頸椎?。╟ervical spondylosis of vertebral artery type， CSA）是因鉤椎關(guān)節(jié)骨贅形成、椎間隙變窄、頸椎不穩(wěn)等原因刺激或壓迫椎動脈，或頸交感神經(jīng)興奮，反射性地引起椎動脈痙攣等，引起大腦后動脈、小腦下動脈和內(nèi)耳動脈供血不足而產(chǎn)生癥狀，臨床表現(xiàn)常見眩暈、頭痛，甚至猝倒等［1］，具有發(fā)病率高、病程長、癥狀容易反復的特點，對患者生活、學習、工作造成極大影響，嚴重影響患者的生活。牽引旋轉(zhuǎn)手法是臨床治療頸椎病較常用的方法之一，1 項Meta 分析結(jié)果顯示了旋提手法治療頸椎?。ú徽摲中停┑挠行裕?］，但目前仍缺乏牽引旋轉(zhuǎn)手法治療CSA 的相關(guān)循證醫(yī)學證據(jù)。本研究采用Meta 分析方法評價牽引旋轉(zhuǎn)手法對椎動脈型頸椎病的療效，以期能夠為臨床治療提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索

在知網(wǎng)、維普、萬方、CBM、PubMed、The Cochrane Library、Web of science、Embase 中檢索有關(guān)牽引旋轉(zhuǎn)手法治療CSA 的隨機對照試驗。采用主題詞與自由詞結(jié)合的方式進行檢索，中文檢索詞包括：旋提手法、旋牽手法、整脊、椎動脈型頸椎病等。英文檢索詞包括： rotation-lifting manipulation、rotationpullingmanipulation、 screwing and raising manipulation、spinal manipulation、cervical spondylosis of vertebral artery type。檢索時間截至到2023 年02月。

1.2 臨床研究選擇標準

1.2.1 納入標準 ①研究對象：臨床確診的CSA；②研究類型：中英文發(fā)表的隨機對照試驗；③干預措施：治療組單獨采用牽引旋轉(zhuǎn)手法或聯(lián)合基礎(chǔ)療法，對照組不采用牽引旋轉(zhuǎn)手法（兩組的基礎(chǔ)治療在同一研究中應相同）；④結(jié)局指標：臨床療效、椎動脈型頸椎病功能評定量表（functional scale for cervical spondylosis of vertebral artery type，F(xiàn)S-CSA）。

1.2.2 排除標準 ①無法獲取全文或完整數(shù)據(jù)；②文獻綜述、個案；③重復發(fā)表的文獻；④統(tǒng)計方法不恰當?shù)扔忻黠@錯誤的低質(zhì)量文獻。

1.3 文獻篩選及資料提取

2名研究人員根據(jù)納入和排除標準獨立進行文獻檢索、文獻篩選及信息提取，并進行交叉核對，如出現(xiàn)分歧由雙方商討，無法達成一致則由第3、4 名研究人員協(xié)助判斷。借助Excel 建立信息提取表，提取內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表年份、樣本量、干預措施、隨機化方法、結(jié)局指標、不良反應等相關(guān)信息。

1.4 研究質(zhì)量評價

由2 名研究人員使用 Cochrane 風險偏倚評估工具對納入文獻進行質(zhì)量評價，并交叉核對，若存在分歧則由第3、4名研究人員協(xié)助判斷。評價項目包括：隨機序列的產(chǎn)生、分配隱藏、研究者盲法、結(jié)果評估盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、是否選擇性報告研究結(jié)果、其他偏倚來源。

1.5 統(tǒng)計分析方法

運用RevMan 5.2 軟件對納入的文獻進行分析。通過P值和I2值綜合判斷是否存在異質(zhì)性，當P＞ 0.1，I2＜ 50% 時，表明各研究間異質(zhì)性較小，選用固定效應模型；當P≤ 0.1，I2≥ 50%時，表明各研究間異質(zhì)性有顯著差異，則分析產(chǎn)生異質(zhì)性的原因，視情況進行亞組分析或采用隨機效應模型。運用 95%CI描述數(shù)據(jù)的效應量，檢驗水準α= 0.05。采用文獻逐一剔除的方法進行敏感性分析，以驗證研究結(jié)果的穩(wěn)定性。

2 結(jié) 果

2.1 文獻檢索結(jié)果及特征

共檢索出694篇文獻，使用Endnote軟件結(jié)合人工復核剔除重復文獻261篇，通過閱讀摘要、題錄排除綜述、個案、非對照試驗、干預措施不符等文獻共307篇，通過閱讀全文排除非隨機對照試驗、干預措施不符、存在明顯錯誤低質(zhì)量文獻共114篇，最終納入12篇文獻［3-14］。具體流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻基本特征

本研究最終納入12 篇文獻［3-14］，共1 781 例患者，其中試驗組888例，對照組893例。納入文獻基本特征見表1。

表1 納入文獻基本特征

2.3 納入文獻的質(zhì)量評價

3 篇［5，8，11］文獻對隨機方法進行了描述，4 篇文獻［4，6，9，13］分配方案使用了盲法，1 篇文獻［5］分配方案未使用盲法，1篇文獻［6］有樣本脫落，所有納入文獻均無選擇性報道。納入文獻質(zhì)量評價見圖2和圖3。

圖3 納入文獻偏倚風險總結(jié)圖

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 臨床療效 10 篇文獻［3-5，7-8，10-14］報道了牽引旋轉(zhuǎn)手法治療CSA 的療效情況，其中5 篇文獻［7，10-12，14］基于《中醫(yī)病證診斷療效標準》評估治療效果，經(jīng)異質(zhì)性檢驗P= 0.04，I2= 61%，存在較大異質(zhì)性，故采用隨機效應模型進行分析。結(jié)果顯示，差異有統(tǒng)計學意義（OR= 4.26，95%CI1.94 ～9.36，P ＜0.001），提示牽引旋轉(zhuǎn)手法治療有更好的療效（圖4）。4篇文獻［4-5，8，13］根據(jù)癥狀體征積分計算療效指數(shù)作為療效評定標準，經(jīng)異質(zhì)性檢驗P=0.35，I2= 8%，異質(zhì)性較小，采用固定效應模型進行分析。結(jié)果顯示，差異有統(tǒng)計學意義（OR= 5.13，95%CI2.26 ～ 11.64，P＜ 0.001），同樣提示牽引旋轉(zhuǎn)手法治療組療效優(yōu)于對照組（圖5）。1 篇文獻［3］療效評定標準與其他文獻均不相同，不進行合并分析。

圖4 基于《中醫(yī)病證診斷療效標準》療效情況Meta分析結(jié)果

圖5 基于癥狀體征積分療效情況Meta分析結(jié)果

2.4.2 癥狀體征積分 3 篇文獻［4-5，8］報道了牽引旋轉(zhuǎn)手法對CSA 癥狀體征積分的改善情況。經(jīng)異質(zhì)性檢驗P =0.45，I2= 0%，同質(zhì)性良好，采用固定效應模型進行分析。結(jié)果顯示，試驗組與對照組差異具有統(tǒng)計學意義，（MD= -3.40，95%CI-4.30 ～ -2.50，P＜ 0.001），提示試驗組對癥狀體征的改善優(yōu)于對照組（圖6）。

圖6 癥狀體征積分改善情況的Meta分析結(jié)果

2. 4. 3 FS-CSA 積分 3 篇文獻［4，6，9］報道了牽引旋轉(zhuǎn)手法對FS-CSA 積分的影響。經(jīng)異質(zhì)性檢驗P＜ 0. 001，I2= 90%，存在明顯異質(zhì)性，采用隨機效應模型進行分析。結(jié)果顯示，試驗組與對照組差異具有統(tǒng)計學意義，（SMD= - 1.30， 95%CI- 2.18 ～ - 0.42，P=0.004），提示試驗組對FS-CSA 積分的改善優(yōu)于對照組（圖7）。

2.5 敏感性分析

對各結(jié)局指標中的研究逐一剔除進行敏感性分析發(fā)現(xiàn)，牽引旋轉(zhuǎn)手法對FS-CSA 積分影響的Meta分析中，當剔除朱立國等［6］的研究后，試驗組與對照組差異仍具有統(tǒng)計學意義（SMD= -1.69， 95%CI-2.12 ～ -1.26，P＜ 0.001），但研究間異質(zhì)性改變（P= 0.34，I2= 0）。該研究中，手法操作者為培訓2 周的專業(yè)技術(shù)人員，手法操作熟練度及臨床經(jīng)驗可能是異質(zhì)性來源。其余研究敏感性分析未見明顯的統(tǒng)計學意義改變，提示具有穩(wěn)定的臨床療效。

2.6 不良反應

6 項研究［3-4，6，8-9，13］報道了不良反應情況，其中5 項研究［3-4，8-9，13］未發(fā)生不良反應，1 項研究［6］中旋提手法治療組及牽引治療組分別有3例及4例患者治療后出現(xiàn)頭暈加重的不良反應，停止治療后癥狀緩解、消失，未出現(xiàn)嚴重不良反應。

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，牽引旋轉(zhuǎn)手法（旋提手法）能夠改善CSA患者頭暈及整體癥狀，但目前相關(guān)臨床研究結(jié)局指標缺乏規(guī)范統(tǒng)一的標準。部分納入文獻采用FS-CSA 或在其基礎(chǔ)上增加頸椎活動度、疼痛指數(shù)、惡心、嘔吐等形成的癥狀體征積分（量表）作為結(jié)局指標，并沒有形成統(tǒng)一的標準；其次，對于量表賦分也存在0～2 分、1～3 分的差異；同時，復合結(jié)局指標的使用也導致無法分析不同患者、不同分期、不同癥狀的具體改善情況。一項對頸椎病相關(guān)量表進行的研究指出，CSA 相關(guān)評定量表大多為國內(nèi)學者自制，使用時間短，評定內(nèi)容較為簡單，對信度和效度檢驗不足，致使研究結(jié)論效力不夠［15］。針對結(jié)局指標不一致、不規(guī)范的問題，建立核心指標集或許是解決該問題的可行方法之一［16］。此外，所納入研究的結(jié)果均提示，旋提手法治療CSA臨床療效可靠，同時具有良好的安全性，未出現(xiàn)嚴重的不良反應。

目前，現(xiàn)代醫(yī)學關(guān)于CSA 相關(guān)癥狀研究較多，但發(fā)病機制并不十分明確，此分型存在的必要性也存有爭議。但研究一致認為，其發(fā)病與頸椎失穩(wěn)、交感神經(jīng)激惹、本體感受器改變、椎-基底動脈供血、體液因子、免疫因素、血液動力等眾多因素相關(guān)。本研究納入的文獻中全部是中文文獻，這與國內(nèi)外對于頸椎病分型的認知不同有關(guān)，國外并不存在CSA 的分型［17］，國內(nèi)雖然很多教材及指南有CSA 分型及診療方案，但對于CSA這一診斷分型也一直存在著爭議［18］。本次研究納入的文獻中CSA 的診斷標準主要參照第二屆［19-20］和第三屆［21］頸椎病專題座談會紀要，通過癥狀、體征并結(jié)合影像學檢查，同時排除其他疾病進行疾病的診斷。目前有相關(guān)專家共識已經(jīng)將既往椎動脈型和交感型合并為其他型，不再作為單獨的分型［22］，但由于此類頸椎相關(guān)癥狀體征存在的客觀性，并未結(jié)束爭議的局面，目前仍有大量CSA的相關(guān)基礎(chǔ)及臨床研究結(jié)果持續(xù)發(fā)表。因此，制定和推行規(guī)范統(tǒng)一的頸椎病診斷和分型標準是目前亟需解決的問題。

眩暈是CSA 的主要癥狀之一。頸椎病引起的頸源性眩暈是一組臨床綜合征［23］，其特征在于患有頸椎病變的患者出現(xiàn)頭暈和相關(guān)的頸部疼痛。頸部肌肉與前庭、視覺和更高的中樞有許多聯(lián)系，它們的相互作用可以產(chǎn)生有效的本體感受輸入。由于各種頸部問題導致的頸部本體感覺功能障礙會改變空間方位并引起不平衡感而出現(xiàn)眩暈癥狀。以中國臺灣人群為基礎(chǔ)的研究表明，后循環(huán)缺血性卒中是由椎基底動脈系統(tǒng)的內(nèi)部閉塞或外部壓迫引起的，與非頸椎病患者相比，接受手術(shù)后路減壓的頸椎病患者亞組的中風風險仍然較高［24］。頸椎間盤突出壓迫會導致椎基底動脈供血不足［25］，頸椎?。▎喂?jié)段頸椎間盤突出）合并頸性眩暈患者行全椎間盤置換術(shù)后眩暈及頸椎病癥狀明顯緩解［26］，說明了頸椎病引起頸性眩暈存在的客觀性。

手法治療是CSA治療中常用的方法之一，其中牽引旋轉(zhuǎn)手法可起到整復微小錯位，糾正小關(guān)節(jié)紊亂，松解粘連，消除肌肉高張力，緩解血管痙攣狀況，減輕或消除血管機械壓迫，從而緩解或消除癥狀［6，27］。目前已經(jīng)有較多研究表明各類手法治療頸性眩暈的有效性［28-31］。近期一項Meta分析為手法治療CSA（頸性眩暈）提供了中等質(zhì)量的證據(jù)，同時發(fā)現(xiàn)當手法治療與運動療法結(jié)合時會有更好的治療效果［32］。但手法治療需要借助操作者的經(jīng)驗及主觀感覺，操作時具有較大的盲目性［33］。同時，目前相關(guān)研究證據(jù)等級和研究質(zhì)量低，仍需進一步高質(zhì)量的相關(guān)研究提供證據(jù)［34］。本研究也為手法治療CSA 的有效性提供了一定證據(jù)，但同樣存在相關(guān)研究質(zhì)量低，樣本量少等缺點，這也是頸椎病臨床治療和科學研究亟待解決的問題。

頸椎手法治療存在風險［35］，但本研究發(fā)現(xiàn)，牽引旋轉(zhuǎn)手法操作簡單，能夠改善甚至消除CSA 癥狀，且具有良好的安全性。目前研究存在著樣本量少，研究質(zhì)量低，缺乏規(guī)范、統(tǒng)一的結(jié)局指標等問題，雖然國內(nèi)大量研究均指向CSA診斷的客觀性及牽引旋轉(zhuǎn)手法治療有效性，但仍需更多高質(zhì)量研究提供更多臨床證據(jù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突