復發(fā)性外陰癌合并老年性紫癜1例

張朝陽 陳忠紹 褚 然 李明寶 張向寧*

1. 山東大學齊魯醫(yī)院婦產科，山東 濟南 250012；2. 山東大學第一臨床學院，山東 濟南 250012

外陰癌是一種少見的婦科惡性腫瘤，多發(fā)生于絕經后婦女，其發(fā)病率在婦科生殖系統(tǒng)惡性腫瘤中占比約2% ～ 5%，近幾年呈上升趨勢［1-2］。老年性紫癜是一種慢性血管性出血性疾病，其發(fā)病機制主要與皮膚、皮下組織及血管壁本身因素有關。本文報道1 例復發(fā)性外陰癌合并老年性紫癜患者，該患者外陰處皮膚彈性差，血管易破裂，導致術后傷口愈合欠佳，病情復雜。針對以上情況，本團隊在手術操作及術后護理方面對其施行個體化治療，使患者傷口愈合情況較前明顯改善，可為臨床醫(yī)生提供治療經驗及方法，現報道如下。

1 病例簡介

患者，女，52 歲，喪偶，因“外陰瘙癢2 年余，子宮及陰道贅生物切除術后1 年余”入院?；颊呒韧怅庰W病史，自用藥物治療效果欠佳，2年前于當地醫(yī)院體檢行人乳頭瘤病毒（human papilloma virus， HPV）檢查示，HPV53、56（+）；液基薄層細胞學檢查（thinprep cytologic test， TCT）示，高度鱗狀上皮內病變；陰道鏡檢查并取鏡下活檢提示，宮頸低級別鱗狀上皮內病變（low-grade squamous intraepithelial lesion， LSIL），外陰上皮內瘤變（vulval intraepithelial neoplasia， VIN）Ⅲ級?；颊哂?020 年8 月9 日在當地醫(yī)院行經腹全子宮+雙側輸卵管切除+外陰贅生物切除，術后病理示，（子宮）6點灶性高級別鱗狀上皮內病變，（外陰）基底細胞癌，病變緊靠一側切緣，底切緣未見病變。術后未行進一步治療及復查，現自覺外陰瘙癢、局部糜爛來我院就診。查體示皮膚菲薄，蒼白，紋理紊亂，可見毛細血管，四肢散在瘀斑，大者范圍約5 cm ×4 cm，淺表淋巴結未觸及腫大，胸骨無壓痛，肝脾肋下未及。婦科查體可見：左側小陰唇2 cm × 1 cm大小腫物，糜爛樣改變，右側小陰唇見類似病灶，累及恥骨聯合，向內侵及陰道下段，范圍約4 cm × 3 cm，陰道通暢，陰道殘端愈合良好。盆腔MRI平掃+增強檢查提示，外陰術后，局部增強掃描延遲期片狀強化，范圍約7.6 cm × 2.4 cm × 0.6 cm?；颊呷朐涸\斷為外陰基底細胞癌，子宮切除術后，老年性紫癜。

2 治療經過

患者術前血常規(guī)及凝血檢查結果未見明顯異常，血液科會診示無絕對手術禁忌，遂于2021 年4月1 日在全身麻醉下行廣泛外陰切除術+雙側腹股溝淋巴結清掃術。術中完成淋巴結清掃后，絲線依次縫合皮膚及對應皮下筋膜等組織，并做減張及封閉腔隙處理，多點間斷縫合。在縫合打結過程中，見傷口處皮膚菲薄，彈性差，有細小撕裂口。在皮下放置引流，皮釘縫合皮膚切口，同法處理右側。改膀胱截石位，于陰蒂上方2 cm處分別沿兩側外陰外緣做一弧形切口并向下延伸，并于兩側外陰下緣沿股骨長徑向外延伸3 cm，呈“倒立牛頭”狀，沿尿道口外緣做一圓形切口，陰道內距病變1 cm處做一圓形切口，完整切除包括外陰腫塊在內的整個外陰。

手術順利，患者術中插管后于咽喉部見5 cm ×4 cm皮下瘀斑，雙側下頜角分別可見2 cm × 2 cm皮下瘀斑，術后雙側大腿內側及腹股溝均可見20 cm× 15 cm大小皮下瘀斑，下腹部雙側切口中段局部組織呈暗紅色，約5 cm × 4 cm大小。下腹部切口給予碘伏擦洗并抑菌敷料德莫林外敷，最后紗布覆蓋。術后8 d 見外陰上段切口、尿道口及陰道口周邊愈合可，外陰下段向右側延伸處愈合欠佳，局部水腫，給予會陰碘伏擦洗，外陰硫酸鎂濕敷，涂抹夫西地酸，拔除腹股溝區(qū)皮下引流。術后10 d外陰右側切口表面仍可見滲出，無明顯膿性物質，術后16 d 及17 d間斷拆除下腹部切口縫線，拆除外陰切口上段及下段兩側縫線，刀口愈合良好?；颊咝g后病理提示，（外陰）高級別鱗狀上皮內病變（VaINIII級）并累及腺體，查見多灶微小浸潤，病變總切面積4.7 cm× 0.5 cm，浸潤灶最深處＜ 0.1 cm，內側查見瘤變上皮，外側切緣及底切緣陰性，雙側腹股溝淋巴結未查見轉移癌?；颊哂谛g后18 d 行力撲素210 mg +順鉑100 mg 靜脈滴注化療1 次，并于術后21 d 出院，腹部切口及左側外陰切口愈合良好，右側外陰滲出減輕。

3 討 論

外陰癌常見的組織學類型包括鱗癌、惡性黑色素瘤、腺癌和基底細胞癌等［3］，其中外陰鱗癌（vulvar squamous cell carcinoma， VSCC）占全部類型的80% ～ 90%。約25% ～ 40%的VSCC與HPV感染相關，大多數VSCC 繼發(fā)于HPV16 感染所導致的分化型外陰上皮內瘤變，其通常被診斷為硬化性苔蘚［2，4-6］。外陰癌最常累及大陰唇，也可見于小陰唇、陰蒂和會陰［4］。患者早期可無明顯癥狀，部分患者可有外陰瘙癢、皮膚潰瘍及繼發(fā)感染等癥狀，晚期患者可出現疼痛以及出血等。在對外陰癌患者進行體格檢查時，較易發(fā)現病灶，必要時可輔助活檢明確診斷，同時需特別注意病變范圍、浸潤深度，病變與尿道口、肛門、陰道的關系，并且明確有無腫大的體表淋巴結，尤其是腹股溝淋巴結。

外陰鱗癌的治療以手術為主，早期患者推薦個體化治療，局部晚期患者則行手術 + 化療 + 放療綜合治療，晚期、腫瘤轉移者采用姑息對癥及支持治療。手術范圍包括外陰腫瘤切除和腹股溝淋巴結清掃，其中，外陰腫瘤切除術包括單純部分外陰切除術、廣泛外陰切除術以及局部廣泛外陰切除術［1］。手術切緣狀態(tài)是外陰癌復發(fā)的重要預測因素［7］，要求大體手術切緣至少1 cm（保證鏡下8 mm 陰性切緣），對于切緣陽性者，可以考慮二次手術或術后輔助局部放療［1］。對于復發(fā)性外陰癌患者，可選擇廣泛外陰/局部廣泛切除 + 單側/雙側腹股溝淋巴結切除術［1］。本例患者既往外陰病變已行手術治療，術后當地病理示：（外陰）基底細胞癌，病變緊靠一側切緣。根據治療原則［1］，術后需補充手術，但該患者術后因個人原因未得到及時的治療。本次復發(fā)入院后完善檢查，評估病變范圍及淋巴結轉移風險，后行廣泛外陰切除術+雙側腹股溝淋巴結清掃術，術中查見病變局部侵犯陰道，術后病理示外陰多灶微小浸潤，浸潤灶最深處 ＜ 0.1 cm，內側查見瘤變上皮，外側切緣及底切緣陰性。根據治療原則，可再次手術切除或外照射放療 + 近距離放療 + 同期化療，考慮患者病變位置及切除范圍較廣，再次手術困難，遂給予放化療。

淋巴結狀態(tài)是決定外陰癌患者生存期的重要因素［8-9］。對于外陰癌患者，除IA期患者外，均需行腹股溝淋巴結切除術［9］，指南推薦獨立分開的腹股溝橫直線切口［10］，單側外陰癌可考慮切除患側腹股溝淋巴結，中線或患側淋巴結陽性患者需切除對側淋巴結［1］，可根據患者病情及臨床分期選擇腹股溝前哨淋巴結活檢或腹股溝淋巴結清掃術。對于腹股溝淋巴結清掃術，既往采用直切口，Ⅰ期愈合較差，術后易出現下肢回流障礙、淋巴囊腫等并發(fā)癥［11］，該患者采用經雙側腹股溝韌帶中點與身體長軸平行的豎切口?？紤]患者合并老年性紫癜，皮膚組織活性差，術中為促進患者腹壁切口愈合，進行了減張及封閉腔隙處理，術后給予腹部、會陰及切口消毒、藥物涂抹等綜合護理，后期愈合良好。

老年性紫癜是由于真皮層變薄、血管脆性增加導致皮膚出現紫癜樣改變，在男性和女性中發(fā)病率相似，50 歲以上人群中發(fā)病率約為2% ～ 25%［12］。1830 年英國醫(yī)生Thomas Bateman［13］首次記錄并描述此類病變，后稱其為Bateman 紫癜。此病于臨床并不少見，但常因無明顯瘙癢疼痛癥狀未引起患者及臨床醫(yī)生的重視。2007 年Kaya 等［14］創(chuàng)造了術語“皮膚疏松癥”來描述此類具有皮膚脆性形態(tài)學及臨床表現的綜合征。老年性紫癜在組織學上表現為結締組織減少、用于支撐皮膚結構的皮下脂肪減少、真皮交界處變平以及真皮乳頭消失，真皮層結締組織不能夠充分支持微血管系統(tǒng)。因此，輕微的外傷會使血管破裂，導致血液外滲到周圍真皮中，導致瘀斑的發(fā)展。血液外滲后，通常10 ～ 14 d可自行吸收［15］。然而，對這種情況的有效治療尚不明確，部分研究認為，視黃醇、α-羥基酸、山金車油、神經酰胺、煙酰胺、維生素K1等物質通過改善局部循環(huán)、增厚皮膚、修復皮膚屏障，可以治療此類紫癜［12］。近幾年，臨床中開展了強脈沖光治療方案，通過增加表皮厚度、改善膠原蛋白和彈性纖維形態(tài)來改善皮膚結構，從而改善老年性紫癜的癥狀，并取得了較好的效果［16］。該患者術中發(fā)現咽喉部及下頜角散在瘀斑，術后雙側大腿內側及腹股溝區(qū)均可見片狀皮下瘀斑，術后腹部切口中段活性較差，右側外陰切口局部愈合欠佳，給予腹部及外陰切口碘伏擦拭并藥物及抑菌敷料外用等綜合皮膚護理，患者局部皮膚活性以及愈合情況較前改善。

該患者既往發(fā)現外陰病變，未給予早期干預處理，后行子宮切除術及外陰贅生物切除術，常規(guī)病理提示外陰惡性腫瘤，未進一步治療，導致病變復發(fā)。術前查體發(fā)現患者右側外陰病變范圍較大，累及陰道下段，術中切除部分陰道。但術后病理示病變內側查見瘤變上皮，根據2021年NCCN指南及中國抗癌協(xié)會婦科腫瘤專業(yè)委員會發(fā)布的外陰惡性腫瘤診斷和治療指南，如術后切緣陽性，淋巴結影像學及病理、臨床檢查均陰性，可選擇再次手術切除或外照射放療±近距離放療±同期化療?？紤]患者合并老年性紫癜，皮膚及皮下組織活性差，且本次手術創(chuàng)面大，預期再次手術困難，遂給予放化療。

在本文所報道的1例復發(fā)性外陰癌患者系老年女性，病變范圍較大，且合并老年性紫癜。以上情況均給手術操作以及切口愈合帶來極大挑戰(zhàn)，本團隊改良性的予以皮下組織減張訂合，術后給予綜合護理，以至患者刀口愈合良好。綜上所述，對于外陰癌患者，建議根據病情行個體化治療，保證足夠的手術切緣，必要時行腹股溝淋巴結切除術，術后根據病理行輔助治療，并嚴密隨訪，定期復查，綜合改善患者的生存質量與預后。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突