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    循環(huán)腫瘤細(xì)胞在前列腺癌中的應(yīng)用

    2023-11-07 01:54:02韓明帥武英欣金訊波
    關(guān)鍵詞:轉(zhuǎn)移性標(biāo)志物腫瘤

    韓明帥 武英欣 金訊波,2

    1. 山東第一醫(yī)科大學(xué)研究生部,山東 濟(jì)南 250024;2. 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院泌尿外科,山東 濟(jì)南 250021

    前列腺癌(prostate cancer, PCa)是全球癌癥新發(fā)的第3大腫瘤,2020年全球有新發(fā)病例1 414 259人,新增死亡病例375 304 人[1]。在男性中,PCa 是112個(gè)國家最常診斷出的癌癥,在死亡率方面,位于前三位的是肺癌、 PCa和肝癌。

    前列腺特異性抗原(prostate-specific antigen,PSA)篩查在各級醫(yī)院的廣泛應(yīng)用,使得部分患者在診斷時(shí)腫瘤還較為局限,部分患者可以選擇根治性手術(shù)或根治性放射治療,得到令人滿意的臨床預(yù)后,其五年生存率接近100%,但仍有一部分患者腫瘤會(huì)繼續(xù)進(jìn)展,甚至出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,而轉(zhuǎn)移性病例的五年生存率為29.8%[2]。即使在初期經(jīng)過雄激素剝奪療法(androgen deprivation therapy, ADT)治療得到了很好地控制,隨著時(shí)間的延長,很大一部分患者還是會(huì)進(jìn)展到轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌(metastatic castration-resistant prostate cancer,mCRPC)階段,這一階段是PCa 患者死亡的最主要階段。前列腺特異性抗原(prostate specific antigen,PSA)雖然是唯一批準(zhǔn)的指導(dǎo)PCa 治療決策的生物標(biāo)志物,由于敏感性和特異性不足[3],且無法區(qū)分病理階段[4],因此迫切地需要尋找可靠的替代標(biāo)志物,指導(dǎo)PCa的診療。

    液體活檢由于其具有簡單微創(chuàng)等特點(diǎn),近年來受到了廣大臨床醫(yī)生及研究者的關(guān)注。在PCa這個(gè)領(lǐng)域,最具代表的就是循環(huán)腫瘤細(xì)胞(circulating tumor cell, CTC)檢測,CTC 是來源于腫瘤原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶脫落而進(jìn)入全身循環(huán)系統(tǒng)的腫瘤細(xì)胞,與原發(fā)腫瘤具有一致性,具有一定原發(fā)腫瘤的特征。近年來眾多研究者試圖通過研究CTC的特性,探究原發(fā)腫瘤的特征,使用CTC 等生物標(biāo)志物指導(dǎo)PCa 的個(gè)性化治療,為患者進(jìn)行更加精準(zhǔn)的治療提供了可能性[5]。眾所周知,PCa 是一種高度異質(zhì)性的疾?。?],一些患者腫瘤表現(xiàn)為惰性,另一些則表現(xiàn)為高度侵襲性,在這種情況下確定預(yù)后轉(zhuǎn)歸至關(guān)重要,需要更全面的風(fēng)險(xiǎn)分層和預(yù)后標(biāo)志物,改善局限性PCa患者的管理,確定進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)高的病例,也要確定對特定療法有益的預(yù)測生物標(biāo)志物,以幫助醫(yī)生在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間為患者選擇最合適的治療方案[3,6]。CTC 代表擴(kuò)散的腫瘤細(xì)胞,并在監(jiān)測轉(zhuǎn)移、評估治療效果和促進(jìn)早期檢測、治療耐藥性方面為個(gè)體患者的治療提供重要的臨床信息[7]。

    1 CTC檢測平臺

    CTC 是通過基于血液的液體活檢獲得的,由于侵入性最小,因此可以實(shí)時(shí)監(jiān)測癌癥[8]。近年來,已經(jīng)涌現(xiàn)出眾多的CTC檢測的技術(shù)平臺,主要是依據(jù)CTC 的免疫親和力及物理特性(腫瘤細(xì)胞的大小、密度)來進(jìn)行CTC檢測。依據(jù)CTC的物理特性進(jìn)行CTC 檢測的平臺,因其可靠性和廉價(jià)性使其成為一種廣泛使用的CTC分離方法,但其消除白細(xì)胞污染的能力有限,導(dǎo)致純度低于1%。因此,研究人員通常使用其系統(tǒng)作為初始富集步驟,然后再使用其他策略進(jìn)行額外處理[9]。

    基于免疫親和力進(jìn)行檢測的平臺種類眾多,應(yīng)用最廣泛,其中最具代表性的是CellSearch 系統(tǒng),CellSearch 系統(tǒng)是唯一獲得美國食品和藥物管理局(Food and Drug Administration, FDA)授權(quán)的CTC 檢測系統(tǒng),也是在該領(lǐng)域應(yīng)用最廣泛的系統(tǒng)。研究表明,使用CellSearch 系統(tǒng)捕獲的CTC 計(jì)數(shù)增高與患者預(yù)后不良顯著相關(guān)[10]。CTC 檢測可以基于物理和生物學(xué)特性來實(shí)現(xiàn)。目前,已經(jīng)開發(fā)了數(shù)個(gè)平臺來檢測CTC,每種平臺都利用CTC 的特征進(jìn)行敏感選擇和捕獲,重點(diǎn)是如何在保持微創(chuàng)的同時(shí)快速、高靈敏度、高特異性地檢測CTC[11]。該系統(tǒng)應(yīng)用上皮細(xì)胞粘附分子(epithelial cell adhesion molecule,EpCAM)包被的鐵磁流體納米顆粒來選擇EpCAM陽性細(xì)胞,然后通過CK8、CK18、CK19 免疫熒光染色(immunofluorescence, IF)陽性和CD45 陰性來確認(rèn)捕獲的細(xì)胞為CTC,但該平臺捕獲的CTC 純度低,靈敏度為27% ~ 70%,特異度89% ~ 93%。目前該平臺已廣泛用于監(jiān)測轉(zhuǎn)移性乳腺癌、結(jié)直腸癌、肺癌或PCa[12,13]。AdnaTest 系統(tǒng)是基于CellSearch系統(tǒng)改良的平臺,應(yīng)用涂有抗體混合物(EpCAM、MUC-1 等)的磁珠,然后通過多重反轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)(reverse transcription-polymerase chain reaction,RT-PCR)基因組分析捕獲CTC[14-15],是從腫瘤中分離出的CTC 中檢測癌癥相關(guān)基因的代表性方法,AdnaTest 對基因檢測比CellSearch 系統(tǒng)更敏感[16]。CellCollector 系統(tǒng)是一種特殊類型磁性納米粒子平臺,該平臺是一種侵入性檢測方法,在患者靜脈內(nèi)放置EpCAM涂層線用于收集CTC,該平臺可檢測處理大量的血液,可提高CTC檢出率[17]。近年來涌現(xiàn)了很多微流控平臺,不僅能夠?qū)崿F(xiàn)CTC檢測、分離,更重要的是能夠?qū)崿F(xiàn)細(xì)胞培養(yǎng)[18]。

    Ephesia系統(tǒng)屬于最新一代捕獲平臺,將免疫磁珠與微流體的優(yōu)勢相結(jié)合,同時(shí)也結(jié)合CTC的免疫親和力及物理特性(腫瘤細(xì)胞的大小、密度)來進(jìn)行CTC 檢測,解決了單一平臺的缺點(diǎn)[19]。該平臺具有高特異度(100%)、高靈敏度(99.1%)、高活性(被捕獲細(xì)胞的活力保持在98%)的特點(diǎn),應(yīng)用前景巨大[20]。相信隨著技術(shù)的進(jìn)步,未來會(huì)出現(xiàn)更加優(yōu)越的平臺,重點(diǎn)也將從量化轉(zhuǎn)向分子分析[21]。

    2 循環(huán)腫瘤細(xì)胞在PCa中的應(yīng)用

    2.1 CTC在早期局限性PCa中的應(yīng)用

    PSA雖然是唯一批準(zhǔn)指導(dǎo)PCa治療決策的生物標(biāo)志物,但通常不代表當(dāng)前腫瘤狀態(tài)[4],需要尋找其他可靠的替代標(biāo)志物,指導(dǎo)PCa的診療,許多研究者在此方向付出努力。Meyer 等[22]研究共納入152 例局限性PCa 患者,僅在17 例(11%)患者中檢測到CTC,并發(fā)現(xiàn)CTC的檢測與PSA、生化復(fù)發(fā)沒有顯著相關(guān)性。Mandel 等[23]研究納入33 例局限性PCa 患者,共16例(48.5%)患者在PCa 根治性切除術(shù)前檢測到存在CTC,也未發(fā)現(xiàn)其與臨床參數(shù)之間存在顯著相關(guān)性??傊谠缙诰窒扌訮Ca階段,多數(shù)研究者認(rèn)為,CTC 陽性與否與臨床病理學(xué)風(fēng)險(xiǎn)參數(shù)、PSA、生化復(fù)發(fā)等沒有顯著相關(guān)性[22,24-25],目前尚不清楚是否因CTC 的陽性檢出率(11% ~ 48.5%)較低[22-26],或是因早期患者體內(nèi)CTC 較少以至于不適合CTC檢測,還需要更多研究證明。

    隨著檢測平臺的進(jìn)步,情況正在發(fā)生變化。Theil 等[27]研究納入16 例局限性PCa 患者,比較了CellSearch 和CellCollector 2 種CTC 檢測平臺。CellCollector 和CellSearch 的陽性率分別為43.75%和12.5%。CellCollector系統(tǒng)的CTC檢出率較高,未來可能為非轉(zhuǎn)移性PCa患者的診斷及治療提供較大的作用。Kuske 等[28]又創(chuàng)新性地將CellSearch 與CellCollector 和EPISPOT 測定(基于白細(xì)胞消耗對CTC 富集)進(jìn)行比較,研究表明,只有EPISPOT 檢測到的CTC 與臨床參數(shù)[如PSA 值(P< 0.001)]和臨床腫瘤分期(P= 0.04)顯著相關(guān)。但是相關(guān)研究較少,納入樣本少,還有待進(jìn)一步深入研究。相信隨著技術(shù)的進(jìn)步,會(huì)涌現(xiàn)出更加先進(jìn)的檢測平臺,可以使得CTC 檢測在早期PCa 階段的研究更加深入,將可能給這一階段的患者提供更加精準(zhǔn)的疾病監(jiān)測及治療指導(dǎo)。

    2.2 CTC在mCRPC中的應(yīng)用

    對于轉(zhuǎn)移性PCa 的治療,初期階段主要以ADT治療為主,但最終患者都不可避免地進(jìn)入mCRPC階段,該階段是患者死亡的最主要原因。雖然CTC在早期PCa 中的意義較小,但是對于mCRPC 來說,是有前途的生物標(biāo)志物,已經(jīng)在轉(zhuǎn)移性乳腺癌、PCa和結(jié)直腸癌等多種疾病中顯示出預(yù)后相關(guān)性[29-30],CTC 計(jì)數(shù)為 ≥ 5 個(gè)/7.5mL 與較短的總生存期(overall survival, OS)顯著相關(guān)[25-26,31]。Stott 等[26]研究顯示,CTC 陽性率為64%[中位數(shù)為32 CTCs/mL;范圍為14 ~ > 5 000;平均值為(116 ± 35)]。6例先前未治療的轉(zhuǎn)移性PCa患者在開始ADT治療之后,CTC 計(jì)數(shù)明顯下降,與治療引起的PSA 濃度下降一致。在隨訪期間,通過單個(gè)細(xì)胞的PSA染色鑒定的CTC 數(shù)量與血清PSA 蛋白濃度高度一致,因此該研究認(rèn)為,CTC 數(shù)量和血清PSA 濃度這2 種生物標(biāo)志物都反映了腫瘤細(xì)胞對有效治療的反應(yīng)。該研究還觀察到,術(shù)后CTC 降低存在快速和緩慢2 種模式的CTC 半衰期,認(rèn)為緩慢降低的患者體內(nèi)可能在PCa 病程早期就已經(jīng)存在微轉(zhuǎn)移灶,但大多數(shù)前列腺外腫瘤沉積物的長期生存能力有限,所以CTC最終在切除原發(fā)腫瘤后緩慢消退。如果這一假設(shè)得到證實(shí),還將支持在轉(zhuǎn)移性病變建立前將CTC監(jiān)測作為侵襲性標(biāo)志物應(yīng)用。

    大多數(shù)研究者都是使用EpCAM 抗體篩選CTC細(xì)胞,但不是所有CTC 都高表達(dá)EpCAM,有研究試圖將低表達(dá)EpCAM CTC 也納入研究,以提高CTC的檢出率。Wit 等[32]研究納入了108 例mCRPC 患者 ,共 91 例(70%)患 者 EpCAM高 CTC +EpCAM低CTC ≥ 5個(gè)細(xì)胞,EpCAM高 CTC的陽性率約為53%(56/108)。研究發(fā)現(xiàn),EpCAM高CTC ≥ 5的去勢抵抗性PCa患者與EpCAM高CTC < 5的患者相比,OS 較短(P= 0.001),然而EpCAM低CTC 的存在與OS無關(guān)。Kozminsky等[31]研究納入41例轉(zhuǎn)移性PCa患者,其CTC 陽性率為100%,CTC 數(shù)量范圍為3 ~166(中位數(shù):20) CTC/mL。CTC 的陽性檢出率不斷提高顯示出了巨大的應(yīng)用潛力。CTC 提供了一個(gè)機(jī)會(huì),可以通過液體活檢研究PCa 的潛在生物學(xué)和疾病軌跡,是PCa最具前景的無創(chuàng)檢測技術(shù)之一。

    2.3 CTC 衍生的雄激素受體剪接變體7(androgen receptor splice variant 7, AR-V7)檢測作為晚期PCa的預(yù)后和預(yù)測生物標(biāo)志物。

    隨著研究的深入,CTC 在風(fēng)險(xiǎn)評估、治療功效監(jiān)測、耐藥性監(jiān)測、轉(zhuǎn)移預(yù)測、預(yù)后預(yù)測等多個(gè)方面顯示出巨大的潛力[28,33-35],研究的重點(diǎn)也轉(zhuǎn)向CTC表型特征方向,在所有PCa 表型特征中最受關(guān)注的是雄激素受體(androgen receptor, AR)[36],預(yù)后和預(yù)測標(biāo)志物最重要的例子之一是CTC 中AR-V7 的檢測[37],研究證明CTC 中AR-V7 陽性與預(yù)后不良有關(guān)[38]。

    Cattrini 等[39]研究納入39 例 mCRPC 患者,其中24 例接受了mCRPC 一線治療(A 組),15 例接受了至少兩線治療(B 組)。在B 組中發(fā)現(xiàn)的CTC+患者比例高于A 組(73.3%vs.41.7%;P= 0.054)。2/24(8.3%)例患者在A 組中被檢測到了AR-V7 陽性,5/15(33.3%)例患者在B 組中被檢測到了ARV7 陽性(P= 0.08)。與A 組相比,CTC 和AR-V7 在B 組中富集。CTC+患者的中位OS 為15.0 個(gè)月,而CTC-患者未達(dá)到(HR:7.40,95%CI:1.53 ~ 35.82;P= 0.01),AR-V7+患者的OS 估計(jì)值為4.7 個(gè)月,而AR-V7-患者未達(dá)到(HR:20.31,95%CI:5.54 ~74.49;P< 0.001)。證實(shí)了CTC 及AR-V7 的預(yù)后預(yù)測作用,AR-V7似乎是對ARSi治療反應(yīng)預(yù)測的最有希望的生物標(biāo)志物。Antonarakis 等[40]的研究招募了更多的患者,202例男性中有53例(26.2%) 為CTC-,113 例(56.0%)為CTC+/AR-V7-,36 例(17.8%)為CTC+/AR-V7+。該研究劃分3 個(gè)獨(dú)立的預(yù)后類別,在PSA 反應(yīng)、PSA-PFS、無進(jìn)展的生存期(progression-free-survival, PFS)和OS 方面,CTC-患者有最佳結(jié)果,CTC+/AR-V7-患者具有中間結(jié)果,而CTC+/AR-V7+患者顯示出最差的結(jié)果。研究進(jìn)一步證實(shí)了基于CTC 的AR-V7 mRNA 檢測在預(yù)測預(yù)后方面的重要性。Nimir 等[41]對來源的CTC 樣本、ctRNA 樣本和外泌體中的AR-V7 和AR-FL 檢測進(jìn)行比較,數(shù)據(jù)顯示來源于CTC樣本的生物標(biāo)志物檢測是最可靠的。Re 等[42]研究納入73 例 CRPC 患者所有患者均檢測到全長雄激素受體(AR-FL),而基線時(shí) 22%的患者為AR-V7+。AR-V7+與AR-V7-患者相比,AR-FL 表達(dá)顯著升高。按AR-FL 表達(dá)的三分位數(shù)對患者進(jìn)行分層, PFS 分別為22 個(gè)月、18 個(gè)月和4 個(gè)月。發(fā)現(xiàn)對AR 導(dǎo)向治療的抵抗與AR-V7 的存在有關(guān),AR-FL 表達(dá)可能有助于更好地改善患者對AR 導(dǎo)向治療的反應(yīng)和生存。這2 種生物標(biāo)志物都可用于最佳治療策略的選擇。這顯示了CTC及ARV7檢測在mCRPC患者預(yù)后預(yù)測及治療選擇等方面的巨大作用。

    Scher等[43]研究顯示,接受紫杉烷類藥物治療的AR-V7+患者的總生存期優(yōu)于接受ARS 抑制劑治療的患者(中位總生存期,14.3vs.7.3 個(gè)月,P=0.25)。接受ARS 抑制劑治療的AR-V7-患者的OS優(yōu)于接受紫杉醇藥物治療的患者(中位OS,19.8個(gè)月vs.12.8個(gè)月,P= 0.05)。這為需要在ARS抑制劑或紫杉醇之間選擇來改變治療方式的mCRPC 患者提供重要的依據(jù)。有效延長了患者的生存時(shí)間,為臨床工作提供了指導(dǎo)。

    3 總結(jié)與展望

    CTC 與早期局限性PCa 和局部進(jìn)展性高危PCa的相關(guān)性不強(qiáng),還有待進(jìn)一步研究。在早期局限性PCa階段,大多數(shù)研究者認(rèn)為,CTC計(jì)數(shù)與臨床變量沒有顯著相關(guān)性。但隨著CTC 檢測由簡單的計(jì)數(shù)轉(zhuǎn)向表型特征等更加深入研究方向以及檢測平臺的進(jìn)步,這一情況可能會(huì)發(fā)生變化。

    在去勢抵抗性PCa 階段,將CTC 計(jì)數(shù)與基因檢測(AR、AR-FL、AR-V7等)、表型分析、核酸測序等相結(jié)合,可以為患者提供無創(chuàng)的連續(xù)監(jiān)測,為給予患者個(gè)性化、精確的治療提供了可靠依據(jù)。在幾項(xiàng)單中心研究中證明,在CTC中檢測到AR-V7與預(yù)后不良有關(guān)。接受紫杉烷治療的 AR-V7 陽性CTC 的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)低于使用ARS 抑制劑的患者。隨著更多的研究發(fā)現(xiàn),對于指導(dǎo)PCa 的診斷及治療有著極其重要的意義。

    未來,關(guān)于CTC的研究重點(diǎn)將從量化計(jì)數(shù)轉(zhuǎn)向分子分析。根據(jù)分子特征識別可以接受特定治療的患者亞群,徹底改變了人們對PCa的理解和治療。CTC 檢測可以預(yù)測PCa 的進(jìn)展和預(yù)后,并更有效地確定合適的精準(zhǔn)治療方案,在PCa 診斷和治療中發(fā)揮重要作用,是PCa最具前景的無創(chuàng)檢測技術(shù)之一。

    利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

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