防治老年糖尿病，須駕馭好“5駕馬車”

高正興

首先要明確的是，老年糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與普通糖尿病一致，都是典型的糖尿病癥狀+一次血糖異常。糖尿病的典型癥狀為多飲、多食、多尿、體重減輕。血糖異常包括以下4種情況：空腹血漿葡萄糖濃度≥7mmol/L；口服葡萄糖耐量試驗(yàn)時(shí)2小時(shí)血漿葡萄糖濃度≥11.1mmol/ L；隨機(jī)靜脈血漿葡萄糖濃度≥11.1mmol/L；糖化血紅蛋白≥6.5%。如果無(wú)典型的糖尿病癥狀，則兩次非同日血糖異常亦可以診斷為糖尿病，但是應(yīng)排除應(yīng)激狀態(tài)，如急性感染、創(chuàng)傷等。

對(duì)老年糖尿病，應(yīng)盡早診斷并給予早期治療。在初始診斷時(shí)即應(yīng)進(jìn)行全面的并發(fā)癥篩查及重要臟器功能評(píng)估，指導(dǎo)生活方式干預(yù)并結(jié)合患者情況給予合理的治療，定期進(jìn)行并發(fā)癥的篩查。對(duì)已出現(xiàn)并發(fā)癥的老年糖尿病患者，應(yīng)采取及時(shí)有效的綜合治療措施，多學(xué)科聯(lián)合管理，阻止或延緩糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)展，降低老年患者的致殘率和死亡率，提高其生命質(zhì)量。

糖尿病治療的“5駕馬車”——健康教育、飲食控制、運(yùn)動(dòng)療法、藥物治療、血糖監(jiān)測(cè)，仍適用于老年糖尿病患者，缺一不可。

健康教育

老年糖尿病患者低血糖風(fēng)險(xiǎn)大且感知低血糖能力差，在制定血糖控制目標(biāo)、飲食運(yùn)動(dòng)方案和藥物選擇時(shí)應(yīng)警惕低血糖的發(fā)生。同樣，老年糖尿病患者也是骨量減少、骨質(zhì)疏松癥，甚至骨質(zhì)疏松性骨折的高風(fēng)險(xiǎn)人群，一旦發(fā)生骨折，致殘率、致死率高，因此，需加強(qiáng)老年糖尿病患者骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防骨質(zhì)疏松的知識(shí)教育。身體機(jī)能衰弱對(duì)老年糖尿病患者的影響巨大，主要表現(xiàn)不僅有肌少癥，還包括機(jī)體功能缺陷、跌倒、認(rèn)知障礙、抑郁、營(yíng)養(yǎng)不良等，應(yīng)進(jìn)行合理的營(yíng)養(yǎng)、飲食、運(yùn)動(dòng)、防跌倒以及心理健康教育。

飲食控制

老年糖尿病患者肌肉含量較低，只有足夠的能量攝入才可以避免肌肉蛋白分解，穩(wěn)定血糖，故應(yīng)適度增加蛋白質(zhì)的攝入（每日每千克體重1.0～1.5克）。以富含亮氨酸等支鏈氨基酸的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入為主，比如牛羊肉、家禽、海鮮、蛋類、奶類、豆類，少吃肥肉，限制加工肉類。

碳水化合物是主要的能量來(lái)源，可以快速分解為機(jī)體供能，也可以降低藥物治療過程中發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。老年糖尿病患者應(yīng)該將碳水化合物作為主要的能量來(lái)源，占總熱量攝入的60%左右，但要注意選擇血糖指數(shù)與血糖負(fù)荷較低的主食，如全谷物、雜豆類，占主食總攝入量的1/3。

進(jìn)食碳水化合物的同時(shí)攝入富含膳食纖維的食物，可以增加飽腹感，延緩血糖升高，減少血糖波動(dòng)，改善血脂水平。所以老年糖尿病患者要適量攝入新鮮的蔬菜與低血糖指數(shù)和血糖負(fù)荷的水果，但胃輕癱和胃腸功能紊亂的老年患者要避免過量攝入。

不僅如此，老年糖尿病患者還應(yīng)關(guān)注進(jìn)食順序，后進(jìn)食碳水化合物可降低餐后血糖增幅。此外，老年糖尿病患者與非糖尿病人群相比，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高，更易發(fā)生肌少癥和衰弱，因此，應(yīng)避免過度限制能量攝入，強(qiáng)調(diào)合理膳食、均衡營(yíng)養(yǎng)。長(zhǎng)期食物攝入不均衡的老年糖尿病患者，需注意補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)。

運(yùn)動(dòng)干預(yù)

長(zhǎng)期規(guī)律運(yùn)動(dòng)是預(yù)防和治療老年糖尿病的有效方法之一，可以改善患者的胰島素抵抗。

老年糖尿病患者首選中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)能力較差者可選擇低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)。具體形式包括快走、健身舞、韻律操、騎自行車、水中運(yùn)動(dòng)、慢跑等。每周運(yùn)動(dòng)5～7天，1～2次/日。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可通過主觀疲勞感來(lái)評(píng)價(jià)，以感到心跳加快、微微出汗、輕微疲勞感為宜。

需要注意，運(yùn)動(dòng)期間應(yīng)該注意藥物代謝的影響，避免運(yùn)動(dòng)相關(guān)低血糖、低血壓等事件的發(fā)生。最好是餐后1小時(shí)再運(yùn)動(dòng)，若在餐前運(yùn)動(dòng)應(yīng)根據(jù)血糖水平適當(dāng)攝入碳水化合物。低血糖可發(fā)生在運(yùn)動(dòng)過程中，也可在運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)（延遲性低血糖），故需加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)前、后和運(yùn)動(dòng)中的血糖監(jiān)測(cè)，運(yùn)動(dòng)過程中、運(yùn)動(dòng)后或增加運(yùn)動(dòng)量時(shí)需要注意觀察有無(wú)頭暈、心悸、乏力、手抖、出冷汗等低血糖癥狀，一旦發(fā)生要立即停止運(yùn)動(dòng)并及時(shí)處理。若老年糖尿病患者合并心臟疾病，則應(yīng)按照心臟疾病的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)方案進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。

老年糖尿病患者還常伴有平衡能力下降等問題，加強(qiáng)柔韌性與平衡能力訓(xùn)練可以增強(qiáng)平衡能力，比如，交替性單腳站立、走直線是增強(qiáng)平衡能力的有效方法，瑜伽、太極拳、五禽戲和八段錦練習(xí)可以提高協(xié)調(diào)性及平衡能力。

藥物治療

藥物治療需要在評(píng)估的基礎(chǔ)上由醫(yī)生指導(dǎo)進(jìn)行。評(píng)估內(nèi)容包括軀體情況、功能狀態(tài)、心理健康和社會(huì)環(huán)境狀況等，評(píng)分分為良好（Group 1）、中等（Group2）、差（Group3）3個(gè)等級(jí)，需據(jù)此制定個(gè)體化的目標(biāo)血糖、用藥方案及康復(fù)策略。對(duì)健康狀態(tài)差（Group3）的老年糖尿病患者，可適當(dāng)放寬血糖控制目標(biāo)，但應(yīng)基于以下原則：不因血糖過高而出現(xiàn)明顯的糖尿病癥狀；不因血糖過高而增加感染風(fēng)險(xiǎn)；不因血糖過高而出現(xiàn)高血糖危象。

對(duì)于良好（Group 1）、中等（Group 2）的老年糖尿病患者，二甲雙胍是國(guó)內(nèi)外多個(gè)指南和（或）共識(shí)推薦的首選一線降糖藥物之一。DPP-4抑制劑（西格列汀、維格列汀、沙格列汀、阿格列汀和利格列汀等）能夠促進(jìn)胰島β細(xì)胞釋放胰島素，同時(shí)抑制胰島α細(xì)胞分泌胰高血糖素，從而提高胰島素水平，降低血糖，且不易誘發(fā)低血糖和增加體重，胃腸道反應(yīng)少，較適用于老年患者；但若懷疑出現(xiàn)胰腺炎，則應(yīng)停止使用本類藥物。SGLT2為鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（達(dá)格列凈、恩格列凈和卡格列凈等），其通過增加尿葡萄糖排泄達(dá)到降糖作用，由于其降糖機(jī)制并不依賴胰島素，因此極少發(fā)生低血糖。SGLT2抑制劑還有減重特別是減少內(nèi)臟脂肪的作用，也可用于老年患者。

GLP-1RA為胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（利拉魯肽、利司那肽、度拉糖肽、司美格魯肽等），以葡萄糖濃度依賴的方式促進(jìn)胰島素分泌和抑制胰高血糖素分泌降低血糖，并能延緩胃排空，抑制食欲中樞、減少進(jìn)食量，兼具降低體重、血壓和血脂的作用，更適用于胰島素抵抗、腹型肥胖的糖尿病患者。GLP-1受體激動(dòng)劑主要的不良反應(yīng)為惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道不良反應(yīng)，且有延緩胃排空的作用，需警惕誘發(fā)或加重老年糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)不良、肌少癥以及衰弱。以上藥物可以聯(lián)合使用，對(duì)于老年糖尿病患者來(lái)說(shuō)是多種指南推薦的安全模式。

當(dāng)然，目前廣泛使用的格列本脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲等磺脲類藥物和羅格列酮、吡格列酮等噻唑烷二酮類藥物以及阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇等α-糖苷酶抑制劑，也可以應(yīng)用或者聯(lián)合應(yīng)用來(lái)控制老年患者的血糖，但由于其存在過多的不良反應(yīng)，不作為老年糖尿病患者的優(yōu)先選擇。

血糖監(jiān)測(cè)

老年糖尿病患者病情復(fù)雜，低血糖耐受性差，慢性并發(fā)癥常見，加強(qiáng)自我血糖監(jiān)測(cè)有助于評(píng)估糖代謝紊亂程度，指導(dǎo)飲食，調(diào)整降糖方案。所以，老年糖尿病患者要學(xué)會(huì)自測(cè)血糖并進(jìn)行記錄。