三級圍生保健對妊娠期糖尿病孕婦血糖控制及妊娠結(jié)局的影響

趙小美，陳世芳，胡賓賓

1.廈門醫(yī)學(xué)院附屬海滄醫(yī)院（廈門市第六醫(yī)院）婦產(chǎn)科，福建廈門 361000；2.廈門市海滄醫(yī)院產(chǎn)科，福建廈門 361000

妊娠期糖尿病為產(chǎn)科中極常見的妊娠期并發(fā)癥，主要指孕婦在孕期出現(xiàn)不同程度糖耐量異常，這不僅可影響宮內(nèi)胎兒生長發(fā)育，還會增加早產(chǎn)、產(chǎn)褥期感染、產(chǎn)后出血等不良圍生結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險[1]。大量研究證實(shí)，在妊娠期糖尿病孕婦孕期予以系統(tǒng)化、針對性的保健和營養(yǎng)干預(yù)指導(dǎo)能夠改善其圍生結(jié)局[2-3]。然而臨床應(yīng)用的常規(guī)孕期保健模式形式較為單一，針對性不強(qiáng)，故其對妊娠期糖尿病血糖控制效果無明顯改善作用。三級圍生保健是以醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療為基礎(chǔ)，綜合預(yù)防、干預(yù)、治療于一體的孕期保健模式[4]?，F(xiàn)為明確三級圍生保健模式在妊娠期糖尿病孕期保健中的作用，本研究選擇于2021 年3 月—2022 年3 月在廈門市海滄醫(yī)院定期產(chǎn)檢且確診為妊娠期糖尿病的78 例孕婦為研究對象并進(jìn)行分組研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在本院定期產(chǎn)檢且確診為妊娠期糖尿病的78 例孕婦作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為對照組和研究組，各39 例。對照組年齡21~38 歲，平均（29.77±4.70）歲；孕周21~26 周，平均（23.64±1.56）周；入組時體質(zhì)量51.1~78.6 kg，平均（63.84±7.47）kg；產(chǎn)史：初產(chǎn)婦29 例，經(jīng)產(chǎn)婦10 例；文化程度：初中或以下1 例，高中或中專8 例，大專或以上30 例。研究組年齡23~37 歲，平均（29.69±4.28）歲；孕周21~26 周，平均（23.79±1.58）周；入組時體質(zhì)量48.9~78.1 kg，平均（62.05±8.27）kg；產(chǎn)史：初產(chǎn)婦27例，經(jīng)產(chǎn)婦12 例；文化程度：初中或以下1 例，高中或中專9 例，大?；蛞陨?9 例。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《妊娠合并糖尿病診治指南(2014)》[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test, OGTT）證實(shí)為妊娠期糖尿病；②經(jīng)腹部超聲證實(shí)為宮內(nèi)單胎妊娠；③孕婦認(rèn)知功能、溝通能力均正常；④孕婦及其家屬自愿參與，簽訂同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕早期有保胎治療史者；②孕前已患有糖尿病、甲狀腺疾病者；③孕期合并妊娠高血壓或其他心肺肝腎臟器疾病者；④有精神疾病史者；⑤不在本院分娩者。

1.3 方法

對照組予以常規(guī)孕期保健和營養(yǎng)指導(dǎo)，即指導(dǎo)孕婦定期產(chǎn)檢，根據(jù)各個孕周母體健康及胎兒發(fā)育需求進(jìn)行血壓、血糖、體質(zhì)量、胎心監(jiān)測，并進(jìn)行血、尿常規(guī)檢測，并對孕婦進(jìn)行簡單宣教，囑其適當(dāng)運(yùn)動，合理飲食，加強(qiáng)體質(zhì)量、血糖監(jiān)測。同時向孕婦發(fā)放《妊娠期糖尿病孕婦飲食指導(dǎo)手冊》，告知妊娠期糖尿病的危害及飲食干預(yù)的重要性等。

研究組在常規(guī)孕期保健基礎(chǔ)上實(shí)施三級圍生保健，具體內(nèi)容：（1）一級宣教預(yù)防：孕婦確診妊娠期糖尿病后，醫(yī)師向孕婦和家屬發(fā)放健康宣傳冊，講解妊娠期糖尿病的病因、治療方法、預(yù)后轉(zhuǎn)歸及注意事項(xiàng)等，并及時耐心解答孕婦和家屬的疑問，使孕婦和家屬對妊娠期糖尿病有正確的認(rèn)識，充分意識到控制血糖穩(wěn)定對于改善圍生結(jié)局的重要性和必要性。同時應(yīng)用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale, HAMA）、漢密頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale, HAMD）評估孕婦的心理狀態(tài)，對于存有焦慮、抑郁狀態(tài)的孕婦予以一對一心理疏導(dǎo)。（2）二級個體化營養(yǎng)干預(yù)：記錄了解孕婦的生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)及飲食量，并結(jié)合其產(chǎn)檢結(jié)果，制訂體質(zhì)量、血糖管理目標(biāo)，實(shí)施針對性的營養(yǎng)干預(yù)。如：①能量攝入干預(yù)：根據(jù)孕婦孕期增重、孕周、標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量、血糖情況計算其能量總攝入量。國內(nèi)女性身高主要在150~175 cm 之間，理想體質(zhì)量（kg）為身高（cm）-105 的差值，根據(jù)“理想體質(zhì)量×能量系數(shù)+200=每日攝入能量”公式算出孕婦每日的能量；②碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)比例干預(yù)：要求碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)比例分為50%~60%、15%~20%、20%~25%；③三餐能量配比干預(yù)：早餐、午餐、晚餐能量分配比例是10%~15%、20%~30%、20%~30%；④食物種類干預(yù)：在遵循上述飲食原則的基礎(chǔ)上向孕婦發(fā)放《中國居民平衡膳食寶塔（2022）》，為其食物種類提供選擇，并教導(dǎo)食物交換份法，指導(dǎo)其盡量選擇血糖負(fù)荷值較低的食物。同時醫(yī)師為孕婦開具膳食處方，并借助實(shí)物仿真模型讓孕婦直觀了解營養(yǎng)干預(yù)的內(nèi)容。（3）三級治療性生活方式干預(yù)：孕婦根據(jù)醫(yī)師開具的膳食處方在家試行7 d，每日記錄飲食日記、體質(zhì)量、空腹血糖、餐后2 h 血糖以及每日運(yùn)動狀況。7 d 回院復(fù)診若經(jīng)上述營養(yǎng)、運(yùn)動干預(yù)后孕婦的血糖仍未達(dá)標(biāo)，則醫(yī)師根據(jù)孕婦實(shí)際病情給予胰島素治療。兩組干預(yù)觀察1 個月。

1.4 觀察指標(biāo)

①對比兩組干預(yù)前、干預(yù)1 個月后空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白變化情況。②對比兩組干預(yù)前、干預(yù)1 個月后平均每周體質(zhì)量增長值。③對比兩組的妊娠結(jié)局，包括分娩方式、早產(chǎn)、羊水過多、胎膜早破等。④對比兩組的新生兒結(jié)局，包括巨大兒、新生兒窒息、新生兒低血糖、新生兒呼吸窘迫綜合征等。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以例數(shù)（n）和率表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后血糖相關(guān)指標(biāo)對比

干預(yù)前，兩組患者各項(xiàng)血糖指標(biāo)對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)1 個月后，兩組空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白水平均較干預(yù)前有改善，且研究組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后血糖相關(guān)指標(biāo)對比(±s)

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2.2 兩組患者干預(yù)前后每周體質(zhì)量增長值對比

干預(yù)前，兩組每周體質(zhì)量增長值對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，研究組患者每周體質(zhì)量增長值低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后每周體質(zhì)量增長值對比［(±s)，kg/周］

表2 兩組患者干預(yù)前后每周體質(zhì)量增長值對比［(±s)，kg/周］

注：與同組干預(yù)前對比，*P<0.05。

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2.3 兩組患者分娩方式及妊娠結(jié)局對比

研究組剖宮產(chǎn)率及早產(chǎn)、羊水過多、胎膜早破發(fā)生率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組新生兒結(jié)局對比

研究組巨大兒、新生兒低血糖發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組新生兒窒息、新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

表4 兩組新生兒結(jié)局對比［n（%）］

3 討論

孕婦隨著孕周增加，機(jī)體胰島素敏感性逐漸變?nèi)?，但是胎盤分泌的拮抗胰島素樣物質(zhì)含量會持續(xù)變多，使得機(jī)體胰島素需求量增加，若母體不能適應(yīng)此種內(nèi)環(huán)境改變，極易引起血糖升高，發(fā)生妊娠期糖尿病[6]，若血糖水平處于較高狀態(tài)會造成胎盤絨毛組織生長發(fā)育異常，損害胎盤結(jié)構(gòu)及功能，進(jìn)而引起不良妊娠結(jié)局[7]。因此，早期干預(yù)妊娠期糖尿病孕婦的血糖、營養(yǎng)及體質(zhì)量水平，對于保障分娩安全，改善圍生結(jié)局具有重要的意義[8]。

圍生保健是以孕婦為中心，經(jīng)過早期預(yù)防干預(yù)孕期并發(fā)癥，為產(chǎn)婦提供針對性強(qiáng)、系統(tǒng)化的孕期保健，并重視宮內(nèi)胎兒保健，為其健康生長提供足夠的能量，達(dá)到優(yōu)生優(yōu)育的目的[9-10]。本研究以醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療為基礎(chǔ)，推行一級宣教預(yù)防、二級個體化營養(yǎng)干預(yù)、三級藥物治療的孕期保健理念，結(jié)果顯示，干預(yù)1 個月后，兩組的空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白水平以及每周體質(zhì)量增長值均較干預(yù)前有改善，且研究組血糖指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組，每周體質(zhì)量增長值低于對照組（P<0.05），與林莉莉[11]的研究結(jié)果類似，其研究報道實(shí)施三級圍產(chǎn)保健的妊娠期糖尿病孕婦妊娠期總體質(zhì)量增加、每周增重均顯著低于采用常規(guī)孕期保健的普通組，這表明了三級圍生保健在控制妊娠期糖尿病孕婦血糖、體質(zhì)量方面有顯著的優(yōu)勢。究其原因是，本研究一級宣教方面，注重妊娠期糖尿病基本知識及防治方法的宣教，使其能夠充分認(rèn)識到妊娠期糖尿病對圍生結(jié)局的影響，引起其重視，激發(fā)其自覺改善不良生活習(xí)慣，預(yù)防血糖持續(xù)升高引起嚴(yán)重并發(fā)癥[12]。同時在一級預(yù)防中重視孕婦的心理狀態(tài)疏導(dǎo)，改善其心理健康，進(jìn)而提升其身心舒適度，避免孕婦因消極焦慮而降低依從性[13]。在二級個體化營養(yǎng)干預(yù)中重視孕婦的個體差異，對孕婦進(jìn)行營養(yǎng)狀況評估，預(yù)估孕婦每日能量攝入、每日3 餐分配比例為其開具膳食處方，保證妊娠期糖尿病孕婦在獲得正常營養(yǎng)供應(yīng)的同時還能夠有效維持血糖、體質(zhì)量水平[14]；在三級治療階段對于營養(yǎng)、運(yùn)動干預(yù)7 d 后效果欠佳者予以胰島素治療，使病情得到及時準(zhǔn)確控制[15]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，研究組剖宮產(chǎn)率及早產(chǎn)、羊水過多、胎膜早破、巨大兒、新生兒低血糖發(fā)生率均顯著低于對照組（P<0.05），與賴娟娟等[16]研究結(jié)果相吻合，表明三級圍生保健能夠有效改善妊娠期糖尿病孕婦的母嬰結(jié)局。分析其原因是三級圍生保健模式是以醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療為基礎(chǔ)，通過一級宣教、二級個體化營養(yǎng)治療指導(dǎo)孕婦飲食攝入管理，保證其營養(yǎng)能量攝入科學(xué)合理，故可以提升母嬰健康水平，改善其妊娠結(jié)局[17]。其次，在實(shí)施三級圍生保健中產(chǎn)檢醫(yī)師會全面了解孕婦的不良生活習(xí)慣，并給予孕婦個體化營養(yǎng)治療意見，有效控制血糖穩(wěn)定，而且對于經(jīng)過營養(yǎng)、運(yùn)動干預(yù)效果仍未能有效控制血糖的孕婦才給予胰島素治療，這在一定程度上減少了胰島素使用率，預(yù)防了不良妊娠結(jié)局[18]。

綜上所述，在妊娠期糖尿病孕期保健中實(shí)施三級圍生保健能夠更好控制血糖水平和體質(zhì)量，對于改善妊娠結(jié)局、促進(jìn)胎兒健康具有積極的意義。本研究也存在一定局限性，樣本量較少，可能造成結(jié)果偏倚，不利于三級圍生期保健的推廣應(yīng)用，故在今后研究中需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，并開展多中心研究以驗(yàn)證結(jié)論。