萬古霉素在膿毒癥合并急性腎損傷患者中的應(yīng)用效果分析

于欣，王瀟然

1.吉林省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，吉林長(zhǎng)春 130000；2.吉林省人民醫(yī)院泌尿外科，吉林長(zhǎng)春 130000

急性腎損傷是膿毒癥的主要并發(fā)癥，這種疾病的早期癥狀不明顯，患者不容易發(fā)現(xiàn)，但其在短期內(nèi)會(huì)造成患者腎臟功能的惡化，還表現(xiàn)為血小板功能缺陷、蛋白分解加快等問題[1-4]。若沒有及時(shí)治療，則會(huì)增加住院治療時(shí)間，為患者的家庭帶來一定的負(fù)擔(dān)和壓力，提升病死率[5-9]。急性腎損傷合并膿毒癥的治療原則是堅(jiān)持對(duì)癥治療，以免患者的腎臟再次受損和癥狀加重，同時(shí)，維持其有效的循環(huán)血容量和水電解質(zhì)平衡[10-12]。而萬古霉素適合治療肺炎、膿毒癥和敗血癥以及關(guān)節(jié)感染等疾病，也是治療偽膜性腸炎的主要藥物，針對(duì)一些口服不吸收的患者，可直接在腸道發(fā)揮治療作用，療效顯著，既能改善患者的健康狀況，還能在一定程度上延長(zhǎng)患者的壽命[13-15]。由此，本文回顧性分析了2020年12月—2021年12月在吉林省人民醫(yī)院接受治療的66例膿毒癥合并急性腎損傷患者的臨床資料，并分析萬古霉素運(yùn)用在膿毒癥合并急性腎損傷患者的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析于本院接受治療的66例膿毒癥合并急性腎損傷患者的臨床資料，按照治療方法分為兩組，各33例。研究組中男15例，女18例；年齡34～66歲，平均（51.00±1.10）歲。參照組中男11例，女22例；年齡48～70歲，平均（51.11±1.89）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考2001年華盛頓“國(guó)際膿毒癥定義會(huì)議”制定的疾病確診要求：①感染參數(shù)。診斷為感染和高度疑似的感染，患者應(yīng)具有下述類似臨床表現(xiàn)：高熱（患者的體溫達(dá)到38.5℃）或低溫（患者的體溫低于36℃）；心率在90次/min左右，或者超過不同年齡正常心率的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；呼吸頻率超過25次/min。②炎癥反應(yīng)。白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12×109/L或者白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4×109/L；C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein, CRP）超過兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；患者的血糖水平過高（＞7.7 mmol/L），同時(shí)并未患有過糖尿病。滿足①中的兩項(xiàng)和②中的一項(xiàng)即可認(rèn)定為膿毒癥。同時(shí)患者存在急性腎功能損傷：患者的尿量過少[少于0.5 mL/（kg·h），至少2 h]；肌酐水平超過38 μmol/L。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者的精神狀態(tài)無其他異常情況，可積極配合本研究；無惡性腫瘤疾病和慢性腎功能衰竭等疾病；無中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病；凝血功能正常；免疫功能無異常；參與研究前，并未接受過相關(guān)藥物治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性疾病終末期患者；燒傷患者；每天的殘余尿量超過500 mL患者；中途退出并拒不配合本研究患者；對(duì)本研究的藥物過敏患者；經(jīng)各項(xiàng)檢查后發(fā)現(xiàn)，屬于多種細(xì)菌感染患者；孕婦和哺乳期婦女。

1.4 方法

參照組采用常規(guī)治療方法，包括：液體復(fù)蘇、藥物治療等方式。針對(duì)膿毒癥合并急性腎損傷的患者，應(yīng)給予廣譜抗菌藥物或血管活性藥物以及糖皮質(zhì)激素治療。對(duì)于膿毒性休克患者，3 h內(nèi)輸注至少30 mL/kg的晶體溶液進(jìn)行初始復(fù)蘇，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)病原控制。每個(gè)療程7 d，治療3個(gè)療程。

研究組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，給予鹽酸萬古霉素治療（國(guó)藥準(zhǔn)字H20193378；規(guī)格：0.5 g）治療，選擇0.5 g的萬古霉素，將其混合至10 mL的注射用水中，再置入100 mL的5%葡萄糖溶液中稀釋，滴注時(shí)間超過1 h，1 g/12 h，要充分考慮患者的年齡、不良反應(yīng)等情況，酌情考慮用量，2 g/d。在用藥治療期間，應(yīng)定期觀察萬古霉素的血藥濃度，再結(jié)合其實(shí)際情況斟酌藥物劑量。每個(gè)療程7 d，治療3個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo)

比較兩組治療后的腎功能指標(biāo)、炎癥指標(biāo)、并發(fā)癥癥狀和治療效果。①治療時(shí)，及時(shí)監(jiān)測(cè)患者是否存在血尿、尿量過少和感染等問題。②在檢查前，要求患者處于空腹?fàn)顟B(tài)，取其3 mL靜脈血，用全自動(dòng)生化儀研究患者的腎功能指標(biāo)。③治療效果：顯效表現(xiàn)為經(jīng)檢查后患者的各項(xiàng)指標(biāo)都恢復(fù)正常，如體溫和尿量等，且患者的體征消失，血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰；有效表現(xiàn)為患者的血尿、感染等癥狀有一定程度的好轉(zhuǎn)，但仍需繼續(xù)治療，血培養(yǎng)結(jié)果沒有轉(zhuǎn)陰；無效表現(xiàn)為患者的體征和不適反應(yīng)無變化，體征依舊存在。治療有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/每組總例數(shù)×100%。④取患者空腹血，使用免疫比濁法進(jìn)一步分析患者的降鈣素原指標(biāo)、超敏C反應(yīng)蛋白。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）和率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組的并發(fā)癥發(fā)生率（3.03%）低于參照組（30.30%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.2 兩組患者腎功能指標(biāo)比較

治療前，兩組腎功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，研究組的腎功能指標(biāo)都較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者腎功能指標(biāo)比較()

表2 兩組患者腎功能指標(biāo)比較()

組別研究組（n=33）參照組（n=33）t值P值SCr（μmol/L）治療前205.36±14.25 205.64±13.89 0.080 0.935治療后84.25±4.48 120.88±6.75 25.973＜0.001 BUN（mmol/L）治療前15.84±3.15 15.02±3.04 1.076 0.286治療后8.81±1.32 12.74±3.69 5.760＜0.001 ET（ng/L）治療前122.24±18.53 122.33±17.97 0.020 0.984治療后61.64±6.39 87.58±8.15 14.388＜0.001

2.3 兩組患者治療效果比較

研究組的治療有效率（96.97%）高于參照組（63.64%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療效果比較

2.4 兩組患者炎癥指標(biāo)比較

治療前，兩組炎癥指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，研究組炎癥指標(biāo)水平低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者炎癥指標(biāo)比較()

表4 兩組患者炎癥指標(biāo)比較()

組別研究組（n=33）參照組（n=33）t值P值超敏C反應(yīng)蛋白（mg/L）治療前114.46±19.76 114.26±19.21 0.041 0.966治療后39.64±7.32 66.33±5.16 17.119＜0.001降鈣素原水平（ng/mL）治療前8.37±2.85 8.64±2.55 0.405 0.686治療后3.27±1.78 5.69±1.92 5.309＜0.001

3 討論

感染是膿毒癥的原發(fā)病，針對(duì)急性期患者，可能會(huì)出現(xiàn)膿毒性心肌病，同時(shí)還會(huì)對(duì)患者的身體造成不同程度的損傷，當(dāng)病原菌入侵血液后，致使血液中的毒素變多，若病情嚴(yán)重可造成全身中毒等問題[16-17]。

現(xiàn)階段，隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展和對(duì)萬古霉素的進(jìn)一步研究，萬古霉素已經(jīng)應(yīng)用到膿毒癥合并急性腎損傷的治療當(dāng)中，是一種強(qiáng)效的抗生素，這種藥物能降低患者的炎癥水平，還能改變細(xì)胞膜的滲透性與RNA的合成。該藥物通常用于骨髓炎、燒傷、感染性心內(nèi)膜炎等疾病的治療，對(duì)耐藥菌感染的疾病和結(jié)腸炎具有輔助治療的作用，也適用于使用青霉素過敏或者無效的患者?；颊咴诜幒?，藥物的有效成分進(jìn)入身體后，從腎小球?yàn)V過，途經(jīng)近端腎小管重吸收和分泌后排出體外；還對(duì)細(xì)菌細(xì)胞壁的合成具有一定的抑制作用，起到殺滅細(xì)菌的效果，在抑制患者炎癥表達(dá)的同時(shí)還可殺滅對(duì)其敏感的膿毒癥致病菌。這種藥物在患者身體內(nèi)大部分不代謝，而經(jīng)腎臟清除，若患者的腎功能發(fā)生損傷，藥物的半衰期會(huì)逐漸延長(zhǎng)，極易產(chǎn)生藥物蓄積的問題；患者在接受連續(xù)性腎臟替代治療使用萬古霉素時(shí)，藥物可被連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy, CRRT）清除，與普通透析治療相比，清除效率比較高。值得注意的是，在使用萬古霉素為患者進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)藥物的濃度，主要是為了將藥物的濃度控制在合理范圍內(nèi)，從而達(dá)到殺菌所需的最低血藥濃度，不僅要提高用藥的合理性和科學(xué)性，還要避免出現(xiàn)細(xì)菌耐藥的問題。當(dāng)然，通常情況下并非對(duì)所有使用萬古霉素的患者都要進(jìn)行監(jiān)測(cè)，但需把握好其適應(yīng)證，需認(rèn)真分析和酌情使用，避免對(duì)患者身體造成其他不良影響、增加其住院治療費(fèi)用等問題。同時(shí)，在臨床治療中，要求主治醫(yī)生和護(hù)士共同查房，充分參考藥物的代謝動(dòng)力學(xué)與效應(yīng)動(dòng)力學(xué)指標(biāo)以及患者的實(shí)際病情，制訂科學(xué)的給藥方案，合理評(píng)估患者的腎功能情況并觀察其是否出現(xiàn)其他并發(fā)癥，及時(shí)糾正加重肝腎損害的有關(guān)因素等，關(guān)注肌酐的變化，維持出入量平衡，保證腎臟灌注，使白蛋白指標(biāo)在合理水平范圍內(nèi)，再結(jié)合具體評(píng)估結(jié)果調(diào)整治療方案。另外，針對(duì)糖尿病、原有慢性腎臟疾病患者來說，在接受萬古霉素治療時(shí)，應(yīng)避免與造影劑和甘露醇等藥物聯(lián)合使用，并且需要定期復(fù)查，及時(shí)監(jiān)測(cè)患者的血壓、血糖情況。

在本研究中，選擇萬古霉素治療方案，能夠使治療效果更明顯，且SCr、BUN、ET等指標(biāo)都得到顯著改善，究其原因?yàn)槿f古霉素可減輕患者的自身炎癥反應(yīng)，減少對(duì)其臟器的損傷，對(duì)患者具有一定的保護(hù)作用，同時(shí)也為后續(xù)臨床治療提供參考和保證，研究結(jié)果顯示研究組的治療有效率（96.97%）高于參照組（63.64%）（P＜0.05），與張綿鋒等[18]研究中觀察組的治療有效率為95.08%高于對(duì)照組的62.30%（P＜0.05）的結(jié)果一致。

綜上所述，對(duì)急性腎損傷伴膿毒癥患者給予萬古霉素治療，可提升患者的療效，促進(jìn)其肝腎功能的恢復(fù)，改善患者的SCr、BUN、ET指標(biāo)，且不容易出現(xiàn)一系列不良反應(yīng)，可以在臨床中應(yīng)用。