微創(chuàng)空心螺釘與解剖鋼板內(nèi)固定治療SanderⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的臨床對(duì)比研究

陳躍坤，林委，張孝維，許文生

福建省漳州市第二醫(yī)院骨科，福建漳州 363100

跟骨骨折可以歸屬到跗骨骨折，通常由車禍撞擊、外力擠壓、高空墜落等原因引起，跟骨骨折發(fā)生后，患者的足跟部會(huì)出現(xiàn)明顯的腫脹瘀斑和劇烈的疼痛感，若是治療不積極，患者的足部功能將會(huì)嚴(yán)重受損，進(jìn)而影響患者的運(yùn)動(dòng)能力[1]。跟骨骨折有很多治療方法，如微創(chuàng)空心螺釘、傳統(tǒng)手術(shù)、解剖鋼板等，這些方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)，臨床需要謹(jǐn)慎選擇，否則若是患者治療不當(dāng)，將有可能引發(fā)愈合畸形、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、跟骨負(fù)重疼痛等并發(fā)癥，給患者生活質(zhì)量甚至是身心健康造成嚴(yán)重的負(fù)面影響[2]。本文方便選擇2020年1月—2023年1月期間就診于福建省漳州市第二醫(yī)院骨科且確診為SanderⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折的56例患者臨床資料進(jìn)行回顧研究，試對(duì)比微創(chuàng)空心螺釘或解剖鋼板內(nèi)固定治療的臨床療效和安全性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇本院骨科且確診為SanderⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折的56例患者臨床資料進(jìn)行回顧研究，將采取微創(chuàng)空心螺釘內(nèi)固定治療的30例患者設(shè)為研究組，將采取解剖鋼板內(nèi)固定治療的26例患者設(shè)為對(duì)照組。研究組男19例，女11例；年齡28～70歲，平均（49.54±11.26）歲；Sander分型：Ⅲ型者16例，Ⅱ型者14例；骨折原因：摔倒滑倒6例，高空墜落9例，交通事故15例。對(duì)照組男17例，女9例；年齡29～69歲，平均（48.99±11.27）歲；Sander分型：Ⅲ型者15例，Ⅱ型者11例；骨折原因：摔倒滑倒7例，高空墜落8例，交通事故11例。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：參考《臨床診療指南：骨科分冊(cè)》[3]及X線等檢查，予以“跟骨骨折”確認(rèn)；Sander分型為Ⅱ型或Ⅲ型；均為單側(cè)骨折；均為新鮮骨折；未接受任何治療；無手術(shù)禁忌證和麻醉禁忌證；患者信息全面無誤。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在心腦血管病變、惡性病變、嚴(yán)重內(nèi)外科疾病者；病理性骨折者；陳舊性骨折者；凝血功能異常者；患有疼痛性疾病等干擾性疾病者；跟骨或足踝部患有其他病變者；哺乳期女性及孕產(chǎn)婦；有精神病者；依從性不佳者。

1.3 方法

在兩組患者入院后先給予影像學(xué)檢查，以明確骨折情況，隨后給予止痛、預(yù)防血栓、消除腫脹等治療。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組采取解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)：取側(cè)臥體位，使患者患側(cè)足部向上，在患者大腿根部系止血帶進(jìn)行止血。于患者跟骨外側(cè)取切口，呈“L”形，給予全程切開直至骨面，待骨折位置、跟距關(guān)節(jié)面全部暴露后，使用剝離器將骨折、關(guān)節(jié)復(fù)位好。經(jīng)C形臂機(jī)檢查復(fù)位理想后，以克氏針作臨時(shí)固定，并選擇形狀、大小適宜的解剖鋼板置入其中進(jìn)行固定。若需要植骨，則應(yīng)在置入鋼板前進(jìn)行人工骨植骨。術(shù)畢，留置引流管，縫合切口，給予加壓包扎，以抗生素預(yù)防感染。

研究組采取微創(chuàng)空心螺釘內(nèi)固定治療：取側(cè)臥體位，使患者患側(cè)足部向上，在患者大腿根部系止血帶進(jìn)行止血。在跟骨前端、跟骨結(jié)節(jié)各打入2.5克氏針，跟骨撐開器撐開，糾正內(nèi)翻及恢復(fù)跟骨長(zhǎng)度。兩側(cè)給予擠壓復(fù)位。C形臂機(jī)機(jī)觀察跟骨復(fù)位情況，隨后C形臂機(jī)機(jī)引導(dǎo)，對(duì)距下關(guān)節(jié)面進(jìn)行斯氏針撬撥復(fù)位，若復(fù)位理想，從外側(cè)將克氏針置入，使用臨時(shí)固定距粉碎骨折塊，外側(cè)打入一枚空心螺釘至載距突，固定距下關(guān)節(jié)面，后側(cè)跟腱兩側(cè)各打入一枚全螺紋空心螺釘軸向交叉固定，跟骨結(jié)節(jié)視情況必要時(shí)加用空心螺釘加強(qiáng)固定。術(shù)畢，以抗生素預(yù)防感染。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組的手術(shù)用時(shí)、切口長(zhǎng)度、骨折斷端愈合時(shí)間、手術(shù)切口愈合時(shí)間、術(shù)中失血量、入院至出院時(shí)間以及手術(shù)前后的Bohler角、跟骨寬度、Gissane角、踝-后足評(píng)分（American Orthopedic Foot and Ankle Society, AOFAS）、疼痛評(píng)分。疼痛評(píng)分以視覺模擬評(píng)分法進(jìn)行評(píng)估，患者在醫(yī)護(hù)人員提供的、等距離刻有0～10數(shù)字的游標(biāo)卡尺上移動(dòng)游標(biāo)，使其位于患者自覺疼痛程度符合的數(shù)值上，數(shù)值越高，疼痛程度越嚴(yán)重[4]。Bohler角、跟骨寬度、Gissane角屬于解剖學(xué)指標(biāo)，跟骨和后關(guān)節(jié)面二者最高點(diǎn)的連線、關(guān)節(jié)面切點(diǎn)和跟骨結(jié)節(jié)上緣的連線，二者相較形成的夾角即為Bohler角，角度縮小代表后關(guān)節(jié)面塌陷，因此角度越大，恢復(fù)得越好；跟骨前關(guān)節(jié)面和跟骨后關(guān)節(jié)面形成的夾角即為Gissane角，關(guān)乎跟骨骨折治療前后的跟骨解剖結(jié)構(gòu)，測(cè)量結(jié)果越小，恢復(fù)得越好[5]。AOFAS可反映患者足部功能，使用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)制定的評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估，維度共有對(duì)線、功能、疼痛3個(gè)，滿分100分，評(píng)分越高，足部功能越完善[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間差異比較以t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)用時(shí)、骨折斷端愈合時(shí)間、手術(shù)切口愈合時(shí)間、入院至出院時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中失血量對(duì)比

研究組的手術(shù)用時(shí)、骨折斷端愈合時(shí)間、手術(shù)切口愈合時(shí)間、入院至出院時(shí)間、切口長(zhǎng)度短于對(duì)照組，術(shù)中失血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)用時(shí)、骨折斷端愈合時(shí)間、手術(shù)切口愈合時(shí)間、入院至出院時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中失血量對(duì)比()

組別研究組（n=30）對(duì)照組（n=26）t值P值手術(shù)用時(shí)（min）34.14±3.51 59.82±6.05 19.744＜0.001骨折斷端愈合時(shí)間（個(gè)月）3.05±0.47 4.43±0.92 7.208＜0.001手術(shù)切口愈合時(shí)間（d）13.94±2.60 23.27±5.97 7.761＜0.001入院至出院時(shí)間（d）7.25±1.17 13.85±2.64 12.375＜0.001切口長(zhǎng)度（cm）2.32±0.73 12.47±1.56 31.869＜0.001術(shù)中失血量（mL）28.37±3.32 82.83±6.62 39.702＜0.001

2.2 兩組患者手術(shù)前后的Bohler角、跟骨寬度、Gissane角、AOFAS評(píng)分、疼痛評(píng)分對(duì)比

術(shù)前，兩組的Bohler角、疼痛評(píng)分、跟骨寬度、AOFAS評(píng)分、Gissane角對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后，研究組的Bohler角、跟骨寬度、Gissane角與對(duì)照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組AOFAS評(píng)分及疼痛評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后的Bohler角、跟骨寬度、Gissane角、AOFAS評(píng)分、疼痛評(píng)分對(duì)比()

組別研究組（n=30）對(duì)照組（n=26）t值P值A(chǔ)OFAS評(píng)分（分）術(shù)前61.44±7.38 61.57±7.43 0.066 0.948術(shù)后85.46±9.02 74.36±8.24 4.779＜0.001 Bohler角（°）術(shù)前9.51±1.36 9.82±1.63 0.776 0.441術(shù)后26.84±3.79 25.67±2.64 1.320 0.192跟骨寬度（mm）術(shù)前47.74±3.44 47.89±3.51 0.161 0.873術(shù)后41.07±2.25 42.35±2.86 1.876 0.066 Gissane角（°）術(shù)前131.43±13.64 129.73±12.44 0.484 0.630術(shù)后91.30±9.37 91.47±9.55 0.067 0.947疼痛評(píng)分（分）術(shù)前4.37±0.94 4.42±0.96 0.197 0.845術(shù)后1.02±0.14 1.45±0.43 5.176＜0.001

3 討論

跟骨骨折是常見的骨折類型，患者除了骨骼發(fā)生斷裂和移位，還有可能合并神經(jīng)或血管損傷，患者大多關(guān)節(jié)面塌陷、足跟縱向高度丟失，日常生活大受影響，臨床需要給予積極的治療[7]。

Sanders分型是跟骨骨折常見的分型標(biāo)準(zhǔn)，其中Ⅰ型為無明顯移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，Ⅱ型為累及跟骨后關(guān)節(jié)面、移位在2 mm以上的骨折，Ⅲ型為累及跟骨后關(guān)節(jié)面、多呈粉碎性、有2條骨折線從關(guān)節(jié)面通過、伴有關(guān)節(jié)面中央塌陷的骨折，Ⅳ型為跟骨后關(guān)節(jié)面粉碎骨折塊超過4塊、伴有明顯移位的嚴(yán)重粉碎性骨折[8]。在這4種分型中，Ⅱ型和Ⅲ型最為常見。相較于AO分型等局限性較多、較少采用的分型標(biāo)準(zhǔn)，Sanders分型主要是根據(jù)跟骨的CT三維重建圖像進(jìn)行分型，以判斷骨折的輕重程度和可能的預(yù)后結(jié)果，臨床甚至可以將Sanders分型用于治療的指導(dǎo)[9-10]。本文選擇Sanders Ⅱ型和Ⅲ型跟骨骨折患者作為研究對(duì)象，為其選擇微創(chuàng)空心螺釘內(nèi)固定術(shù)和解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，從結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，與使用解剖鋼板的對(duì)照組進(jìn)行比較，研究組（微創(chuàng)空心螺釘）患者的手術(shù)用時(shí)、骨折斷端愈合時(shí)間、手術(shù)切口愈合時(shí)間、入院至出院時(shí)間、切口長(zhǎng)度相對(duì)更短，術(shù)中失血量相對(duì)較少（P＜0.05），術(shù)后的Bohler角、跟骨寬度、Gissane角對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），AOFAS評(píng)分和疼痛評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），可見微創(chuàng)空心螺釘內(nèi)固定術(shù)的療效和安全性均優(yōu)于解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)。原因在于：解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)雖然對(duì)跟骨骨折有顯著療效，但需要取較長(zhǎng)的切口，剝離較多的跟骨組織，術(shù)中不僅失血量多，給患者造成的創(chuàng)傷也比較大，切口愈合不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高[11]；并且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，跟骨及軟組織長(zhǎng)時(shí)間暴露于外界，患者發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)更高，嚴(yán)重情況下甚至可能導(dǎo)致愈合不佳甚至是跟骨骨髓炎[12]。而微創(chuàng)空心螺釘內(nèi)固定術(shù)切口小、內(nèi)部組織不會(huì)大面積暴露，手術(shù)時(shí)間短，不僅不會(huì)給患者帶來較大的創(chuàng)傷，術(shù)中失血量也比較少，患者發(fā)生切口愈合不良的風(fēng)險(xiǎn)比較低，并且由于創(chuàng)傷輕、術(shù)后疼痛不嚴(yán)重，故患者術(shù)后可以更早進(jìn)行康復(fù)鍛煉，其足部功能可以得到更加顯著的改善[13-14]。對(duì)比黃堅(jiān)霖等[15]研究中微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間（35.26±4.62）min、入院至出院時(shí)間（7.36±1.28）d，疼痛評(píng)分（1.03±0.25）分、AOFAS評(píng)分（84.35±8.91）分，與本文研究組手術(shù)時(shí)間（34.14±3.51）min、入院至出院時(shí)間（7.25±1.17）d，疼痛評(píng)分（1.02±0.14）分、AOFAS評(píng)分（85.46±9.02）分研究一致，故可證明研究結(jié)論的可靠性。

綜上所述，臨床應(yīng)為SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者采取微創(chuàng)空心螺釘內(nèi)固定術(shù)，以改善足部功能，縮短康復(fù)時(shí)間，促進(jìn)患者更好地康復(fù)。