對(duì)心腦血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行干預(yù)的最新進(jìn)展

彭仁聰，林日琦，潘華生，伍崇信

廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣西南寧 530199

心腦血管疾病（cardiovascular and cerebrovascular diseases, CVD）是所有與血管病變有關(guān)的心腦疾病的總稱(chēng)，主要包括心力衰竭（heart failure, HF）、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（簡(jiǎn)稱(chēng)冠心?。╟oronary heart disease, CHD）、心律失常、高血壓和腦卒中等。盡管近年來(lái)藥物和器械有所改進(jìn)，但CVD患者的病死率及發(fā)病率仍然高于癌癥和傳染病[1-2]。心血管疾病是造成全球生命危險(xiǎn)的最大單一因素，占中國(guó)死亡人數(shù)的40%以上[3-4]；而腦卒中預(yù)計(jì)到2030年仍是全球僅次于缺血性心臟病的第二大死因[5]。

1 心腦血管疾病的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢(shì)

2016年，中國(guó)CVD患病人數(shù)估計(jì)為9 380萬(wàn)，是1990年（4 060萬(wàn)）的兩倍多[6]。1990—2016年，CVD的年齡標(biāo)準(zhǔn)化患病率整體顯著增加14.7%[6]。2016年，缺血性中風(fēng)（ischemic stroke, IS）的年齡標(biāo)準(zhǔn)化患病率最高（1 534/10萬(wàn)），其次是缺血性心臟?。╥schemic heart disease, IHD）（1 507/10萬(wàn)）和外周動(dòng)脈疾病（peripheral arterial disease, PAD）（1 441/10萬(wàn)）[6]。1990—2016年，因CVD導(dǎo)致的年死亡人數(shù)從的251萬(wàn)增加到397萬(wàn)；其中，PAD相對(duì)增長(zhǎng)率最高（268.7%），其次為心房顫動(dòng)和撲動(dòng)（184.9%）、IHD（184.1%）、IS（83.8%）、主動(dòng)脈瘤（aortic aneurysm, AA）（72.4%）和心內(nèi)膜炎（45.8%）；只有風(fēng)濕性心臟病的發(fā)病率顯著下降，下降近一半（-47.9%）[6]。IHD、IS和出血性中風(fēng)（hemorrhagic stroke, HS）是2016年心血管疾病死亡的前三大原因（年齡標(biāo)準(zhǔn)化病死率：分別為137.7/10萬(wàn)、56.9/10萬(wàn)和76.0/10萬(wàn)），占心血管疾病死亡總數(shù)的2/3[6]。在IHD、IS、HS、AA和心內(nèi)膜炎中，男性的病死率遠(yuǎn)高于女性[6]。

CHD是發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家發(fā)病率和病死率的主要原因[7-8]，大多數(shù)年輕的（50歲以下）冠心病研究對(duì)象對(duì)危險(xiǎn)因素的管理較差[9]。中國(guó)以研究對(duì)象為中心的心臟事件評(píng)估研究的最新報(bào)告發(fā)現(xiàn)，中國(guó)ST段抬高型心肌梗死（myocardial infarct, MI）的發(fā)病率逐漸上升。國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示中國(guó)中青年人群中CHD的患病率呈上升趨勢(shì)[10]，這被認(rèn)為是吸煙、高血壓、糖尿病和血脂異常的流行等因素所致。以上數(shù)據(jù)共同支持“控制危險(xiǎn)因素將有助于減少中國(guó)冠心病的健康和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)”的觀點(diǎn)[11]。另外，最近的一項(xiàng)回顧性研究表明，與過(guò)去幾十年相比，中國(guó)年輕CHD研究對(duì)象的心臟死亡和主要心血管不良事件的總發(fā)生率有所增加[12]。

高血壓是心血管疾病的主要可調(diào)整危險(xiǎn)因素，是中國(guó)的頭號(hào)死因[13]。隨著人口老齡化現(xiàn)象的加重，高血壓、冠心病、腦卒中等心腦血管疾病的衛(wèi)生支出正逐年增加[14-15]。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中國(guó)18～24、25～34、35～44、45～54、55～64歲人群高血壓患病率已分別達(dá)到4.0%、6.1%、15.0%、29.6%、44.6%[16]。國(guó)內(nèi)外研究均表明[17-18]，從高血壓前期到高血壓期，心血管病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)逐年增加，尤其是中青年人群。國(guó)內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)，65%的基線血壓為130～139/80～89 mmHg的35～59歲的受試者，在15年的隨訪中發(fā)現(xiàn)血壓升高至＞140/90 mmHg，與血壓控制在＜30/80 mmHg者相比，心血管病風(fēng)險(xiǎn)增加3倍[18]；來(lái)自美國(guó)的一項(xiàng)研究中的青年受試者，在31年的隨訪中觀察到受試者的心血管病死亡風(fēng)險(xiǎn)有增加趨勢(shì)[19]。中國(guó)的高血壓和高血壓前期的患病率很高，但對(duì)高血壓的認(rèn)識(shí)率、治療率和控制率均很低。

在發(fā)展中國(guó)家和發(fā)達(dá)國(guó)家，由于IS的發(fā)病率上升，發(fā)病率和病死率高，以及中青年人群長(zhǎng)期面臨巨大的心理、生理和社會(huì)壓力，中青年人群發(fā)生IS已成為日益嚴(yán)重的問(wèn)題。盡管IS發(fā)病率會(huì)隨年齡增長(zhǎng)而增加，但估計(jì)18～50歲的中青年人群IS發(fā)病率就已經(jīng)占到了10%～20%；與老年人中風(fēng)相比，中青年人群IS的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢(shì)[20]。在許多歐洲國(guó)家和地區(qū)的研究中，中青年人群IS的年發(fā)病率為5/10萬(wàn)～15/10萬(wàn)人次；在大多數(shù)北美洲，中青年人群IS的年發(fā)病率為20/10萬(wàn)人次；澳大利亞和亞洲的研究，以及在一些非洲國(guó)家和伊朗研究中，中青年人群IS的年發(fā)病率高達(dá)40/10萬(wàn)人次[21]。與老年人的中風(fēng)相比，由于潛在危險(xiǎn)因素和病因的多樣性，中青年IS的異質(zhì)性更大[22]。

HF的風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，是老年人住院的主要原因（≥65歲）。然而，在過(guò)去的十年中，美國(guó)中青年人（＜65歲）的HF相關(guān)死亡人數(shù)增長(zhǎng)最快[23]。相關(guān)學(xué)者對(duì)137 582例主要診斷為HF的住院研究對(duì)象進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)[24]，因HF住院的成年人有27%年齡＜65歲；其中，在非西班牙裔黑人男性和女性中，59%和43%因HF住院的患者年齡＜65歲；在因HF住院的西班牙裔男性和女性中，分別有41%和25%的研究對(duì)象年齡＜65歲；相比之下，21%和12%因HF住院的非西班牙裔白人男性和女性年齡＜65歲。CVD的主要危險(xiǎn)因素有：高血壓、血脂異常、HF、糖尿病和吸煙等。國(guó)內(nèi)外的多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)和前瞻性隊(duì)列研究均表明，控制這些危險(xiǎn)因素有利于總體人群CVD的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防。

2 國(guó)內(nèi)外建立了多種心腦血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型

目前，在多項(xiàng)相關(guān)研究的基礎(chǔ)上，國(guó)內(nèi)外己建立了多種預(yù)測(cè)CHD、動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病等發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的模型或簡(jiǎn)化方法，并且有些被納入了CVD的防治指南，作為醫(yī)護(hù)或疾控人員開(kāi)展CVD各級(jí)預(yù)防的有效工具。目前國(guó)外應(yīng)用較廣泛的CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法主要有：Framingham風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（Framingham Risk Score, FRS）、集群隊(duì)列風(fēng)險(xiǎn)方程（Pooled Cohort Risk Equations, PCRE）、系統(tǒng)性冠心病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（Systemic Coronary Risk Evaluation,SCORE）、WHO/國(guó)際髙血壓聯(lián)盟（International High Blood Pressure Alliance, ISH）心血管病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)圖等。以上幾個(gè)國(guó)外的CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型比較適用于歐美成年人[25-26]，但對(duì)中國(guó)個(gè)體或群體發(fā)生心血管病的綜合危險(xiǎn)預(yù)測(cè)存在高估的可能。而我國(guó)常用的心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法有：國(guó)人缺血性心血管病10年發(fā)病危險(xiǎn)度評(píng)估表、血脂指南危險(xiǎn)分層方法、中國(guó)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)研究（簡(jiǎn)稱(chēng)China-PAR）等。國(guó)內(nèi)外這些風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型主要納入包括年齡、性別、高血壓、高血脂、吸煙、糖尿病、肥胖等傳統(tǒng)的心腦血管疾病危險(xiǎn)因素，這些因素與心腦血管疾病的發(fā)生密切相關(guān)。

3 除了傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素，非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素同樣影響著心腦血管疾病的防治

除了主要傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素，還有非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素與CVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[25]；研究發(fā)現(xiàn)，MI和腦卒中的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)隨著心理困擾程度的增加而增高，心理困擾與急性CVD事件有強(qiáng)烈的劑量依賴(lài)性[26]。正念減壓療法、自助和積極目標(biāo)干預(yù)、基于網(wǎng)絡(luò)的認(rèn)知行為療法能夠緩解患者的心理痛苦，促進(jìn)心理健康[27-29]。醫(yī)護(hù)人員可借鑒相關(guān)的心理干預(yù)方法降低中青年CVD高危人群的心理困擾水平，同時(shí)還要促進(jìn)其健康生活行為方式的改變[30]，這些生活行為方式應(yīng)該包括認(rèn)知行為、飲食行為、運(yùn)動(dòng)行為等。有研究證實(shí)，日常飲食中的高鈉攝入與腦卒中危險(xiǎn)性增高相關(guān)，鉀及魚(yú)類(lèi)攝入量增多與腦卒中危險(xiǎn)性降低相關(guān)[31-32]。研究還發(fā)現(xiàn)，缺乏運(yùn)動(dòng)的人，其發(fā)生腦卒中和死亡的風(fēng)險(xiǎn)均明顯高于經(jīng)常參加運(yùn)動(dòng)的人；2018年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)指出增加有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)心腦血管疾病的防治有益，防治作用優(yōu)于藥物[32-33]。有調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，家庭支持對(duì)保持更高的生活質(zhì)量方面發(fā)揮著重要作用，能夠降低常見(jiàn)的慢性病的發(fā)生。

4 存在的問(wèn)題與展望

在關(guān)于心腦血管疾病的防治研究中，對(duì)高危人群的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估、分層和干預(yù)，對(duì)心、腦疾病的管理至關(guān)重要。目前對(duì)CVD的診斷主要依靠臨床判斷、影像學(xué)檢查和一些生化指標(biāo)。理想的診斷標(biāo)志物應(yīng)具有高度特異性和敏感性、快速和無(wú)創(chuàng)性。多年來(lái)，臨床醫(yī)生一直試圖針對(duì)心腦血管疾病的防治，建立更全面有效的干預(yù)模型顯得尤為重要。尋找一些生物標(biāo)志物和疾病危險(xiǎn)因素來(lái)幫助識(shí)別、早期預(yù)防、干預(yù)和治療，以預(yù)測(cè)、評(píng)估、預(yù)防不良心腦血管事件的發(fā)生。但臨床上可常規(guī)應(yīng)用的指標(biāo)相對(duì)有限。相信隨著越來(lái)越多研究的開(kāi)展，針對(duì)心腦血管疾病做到等精準(zhǔn)的防治，改善其生存和生活質(zhì)量，減少社會(huì)負(fù)擔(dān)與家庭經(jīng)濟(jì)支出；同時(shí)也可為評(píng)估未來(lái)我國(guó)心腦血管疾病潛在疾病負(fù)擔(dān)，制訂防治策略提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。