中學(xué)生非自殺性自傷案例的心理輔導(dǎo)

劉明蕾

摘要：非自殺性自傷（NSSI）行為，是指?jìng)€(gè)體在沒(méi)有自殺意圖的情況下蓄意傷害自己且不被社會(huì)接受的行為。NSSI多始于青少年早期且持續(xù)多年。近年來(lái)，青少年心理危機(jī)愈發(fā)凸顯，非自殺性自傷行為逐漸成為更多中學(xué)生面臨的情緒危機(jī)之一，悄悄在學(xué)生群體中興起并相互效仿。借由一則真實(shí)案例呈現(xiàn)了中學(xué)生出現(xiàn)NSSI行為后的心理干預(yù)過(guò)程，包括原因分析、輔導(dǎo)方法和效果、案例反思等，以期能夠提升對(duì)中學(xué)生NSSI行為干預(yù)的效果。

關(guān)鍵詞：NSSI；心理干預(yù)；敘事療法

中圖分類(lèi)號(hào)：G44文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B文章編號(hào)：1671-2684（2023）26-0055-04

非自殺性自傷（NSSI）行為，是指?jìng)€(gè)體在沒(méi)有自殺意圖的情況下蓄意傷害自己且不被社會(huì)接受的行為。研究表明，NSSI多始于青少年早期且持續(xù)多年。近年來(lái)，非自殺性自傷行為逐漸成為中學(xué)生面臨的情緒危機(jī)之一，悄悄在學(xué)生群體中興起并相互效仿。目前，關(guān)于NSSI與自殺行為的關(guān)聯(lián)，心理學(xué)界持不同觀點(diǎn)。部分學(xué)者認(rèn)為，NSSI行為是部分個(gè)體的情緒適應(yīng)和表達(dá)能力較差導(dǎo)致的應(yīng)對(duì)壓力和不良事件的消極方式，對(duì)個(gè)體進(jìn)行積極應(yīng)對(duì)方式的訓(xùn)練可以減少NSSI的發(fā)生。另外也有研究表明，NSSI和自殺是一個(gè)連續(xù)體，隨著時(shí)間的推移，NSSI發(fā)生的頻率會(huì)越來(lái)越高，傷害越來(lái)越大，最終導(dǎo)致自殺。

個(gè)體出現(xiàn) NSSI行為，很多時(shí)候是在提醒我們個(gè)體在情緒管理和表達(dá)方面出現(xiàn)了值得關(guān)注的信號(hào)。特別是青春期的孩子，由于情緒多變敏感，易沖動(dòng)，自尊水平高，對(duì)內(nèi)心關(guān)注多，無(wú)論NSSI是否最終與自殺行為關(guān)聯(lián)，作為教育工作者都應(yīng)重視這種行為，及時(shí)覺(jué)察原因，提供心理支持，減少長(zhǎng)期NSSI對(duì)其心理和身體帶來(lái)的傷害。本文以真實(shí)案例為基礎(chǔ)，呈現(xiàn)了中學(xué)生出現(xiàn)NSSI行為后的心理干預(yù)過(guò)程。

一、個(gè)案概況

小靜（化名），女，八年級(jí)學(xué)生。一次課上英語(yǔ)老師發(fā)現(xiàn)小靜正在用美工刀劃手臂，立即柔聲制止并沒(méi)收美工刀，請(qǐng)班長(zhǎng)帶小靜到醫(yī)務(wù)室處理傷口。下課后，英語(yǔ)老師帶小靜來(lái)接受輔導(dǎo)。

在充分的共情下，我與小靜建立了信任關(guān)系，小靜向我吐露心聲。原來(lái)她從五年級(jí)就開(kāi)始自傷，有一次爸爸媽媽在家爆發(fā)了激烈的爭(zhēng)吵，自己很害怕，不知道怎么做，于是用圓規(guī)戳了自己幾下，似乎這樣做之后就沒(méi)那么怕了。那段時(shí)間家里氣氛很緊張，小靜經(jīng)常躲在自己的房間里，難受的時(shí)候就用圓規(guī)戳自己。斷斷續(xù)續(xù)持續(xù)到六年級(jí)，因?yàn)樾鹿谝咔樵蛟诩覅⒓泳€上學(xué)習(xí)，但學(xué)習(xí)總是沒(méi)法投入，第一次用美工刀割了手臂導(dǎo)致出血。從那之后一發(fā)不可收拾，心情不好就會(huì)割手臂。到現(xiàn)在這種行為已經(jīng)持續(xù)了好幾年，期間也會(huì)覺(jué)得自己這樣做不對(duì)，很自責(zé)，嘗試停下來(lái)后又忍不住反復(fù)，會(huì)更用力割自己，既自責(zé)又絕望。進(jìn)入初中以來(lái)，因?yàn)楸容^內(nèi)向，在班上沒(méi)什么朋友，難過(guò)的時(shí)候就會(huì)用刀割手臂，班主任和周?chē)耐瑢W(xué)并不知道自己這樣，因?yàn)闊o(wú)論多熱都穿長(zhǎng)袖，掩蓋手臂的傷痕。小靜說(shuō)，父母知道自己有這樣的行為，一開(kāi)始很關(guān)心，也會(huì)制止，后來(lái)見(jiàn)自己并無(wú)改善，也逐漸不耐煩，到現(xiàn)在已經(jīng)麻木了。

掀起小靜的袖子，可以看到密密麻麻的劃痕，有些是陳年舊傷，還有些是還在結(jié)痂的新傷口。講完自己的故事，小靜面無(wú)表情地對(duì)我說(shuō)：“老師，你別管我了，我是個(gè)沒(méi)用的人，我也麻木了?！?/p>

二、個(gè)案輔導(dǎo)

（一）原因分析

小靜的自傷行為第一次出現(xiàn)，是在父母關(guān)系不和引發(fā)了她緊張、害怕的情緒，而自己又不知如何處理的情況下，采用自傷行為來(lái)緩解情緒。后來(lái)因?yàn)榍榫w管理能力沒(méi)有得到及時(shí)的提升，又繼續(xù)采用這種情緒緩解的方式，其他多種誘發(fā)因素（學(xué)業(yè)壓力大、人際關(guān)系緊張）也會(huì)讓她反復(fù)自傷，逐漸形成依賴行為，最后使自己陷入無(wú)法自拔的惡性循環(huán)。父母對(duì)小靜自傷行為的“麻木”態(tài)度和小靜在校人際資源的欠缺，也是促使她持續(xù)自傷的重要原因。目前看來(lái)，小靜的自傷行為讓她逐漸喪失了改變的動(dòng)力和勇氣。

（二）輔導(dǎo)計(jì)劃與過(guò)程

鑒于小靜的自傷行為持續(xù)較久，并且她的改變動(dòng)力嚴(yán)重不足，需要長(zhǎng)期連續(xù)的輔導(dǎo)和陪伴，所以制定如下的輔導(dǎo)計(jì)劃并付諸實(shí)踐。

第一，評(píng)估自殺風(fēng)險(xiǎn)，確定危機(jī)等級(jí)。

首先對(duì)小靜進(jìn)行心理危機(jī)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以確定小靜是否有自殺的風(fēng)險(xiǎn)。如果有風(fēng)險(xiǎn)，需要先進(jìn)行危機(jī)干預(yù)；如暫時(shí)無(wú)風(fēng)險(xiǎn)，可進(jìn)行下一步的輔導(dǎo)干預(yù)。

小靜對(duì)我基本沒(méi)有隱瞞，可以感受到她對(duì)我的信任，因此我首先對(duì)她的自殺風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了評(píng)估。

心理教師：看到你手臂上的傷痕，我很心疼。每一次劃傷手臂的時(shí)候，你一定非常難過(guò)吧！絕望時(shí)，站在窗邊，甚至有跳下去的沖動(dòng)，經(jīng)常有這樣的想法嗎？

小靜：嗯，每次如果割得太久了，麻木了，就會(huì)想一了百了。但是最終我沒(méi)有勇氣！

心理教師：什么想法讓你最終放棄了這個(gè)念頭？

小靜：我也不知道，可能是有點(diǎn)不甘心吧！我還有很多事沒(méi)有做過(guò)，我想到外面的世界看看。

心理教師：對(duì)未來(lái)的渴望讓你更看重自己的生命，這是你的力量！

小靜：可是我怕我堅(jiān)持不下去……

心理教師：你很想改變目前的情況，但是因?yàn)檎也坏胶玫姆椒?，所以想通過(guò)結(jié)束生命來(lái)結(jié)束困擾？假如老師愿意和你一起面對(duì)這個(gè)困難，尋找解決方法，你愿意嘗試嗎？

小靜再次沉默，流下了眼淚。從進(jìn)入輔導(dǎo)室起，她的情緒一直非常平靜。此刻，即使她沒(méi)有回答我，我也感受到她內(nèi)在生命的渴望。根據(jù)評(píng)估，我判斷小靜暫時(shí)沒(méi)有很大的自殺風(fēng)險(xiǎn)，但是需要及時(shí)干預(yù)。為了保證安全，我與小靜進(jìn)行了安全約定，下次再有沖動(dòng)自殺的想法可以來(lái)找我，我與她共同尋求解決辦法。

本次輔導(dǎo)耗時(shí)一個(gè)多小時(shí)，雖然還未涉及小靜的核心問(wèn)題，但是與小靜建立了信任關(guān)系，也幫助她舒緩了心情。在結(jié)束輔導(dǎo)前，我給小靜布置了一項(xiàng)作業(yè)：留意一下，自己在什么時(shí)候不太會(huì)有自傷的想法，不自傷的時(shí)候一般都感受如何，想法如何？如果這期間情緒困擾難以承受，可以隨時(shí)來(lái)找老師，如果自己可以承受則約定下周同一時(shí)間再來(lái)心理室。 針對(duì)控制不了的自傷行為，可以先用橡皮筋彈手腕來(lái)替代刀片劃手臂，盡量不傷害自己。

第二，開(kāi)展家庭輔導(dǎo)，尋找人際支持。

除了直接對(duì)小靜進(jìn)行輔導(dǎo)，還需要對(duì)小靜的家庭系統(tǒng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù)。我與小靜的父母達(dá)成一致，積極關(guān)注小靜的自傷行為，予以支持。另外，幫助小靜在班上尋找重要他人，獲得人際支持。

送走小靜之后，通過(guò)班主任邀請(qǐng)小靜父母到校，我跟班主任一起進(jìn)行了一次三方會(huì)談。小靜父母反饋，小靜從小就比較內(nèi)向，小學(xué)的時(shí)候也很少見(jiàn)她與其他同學(xué)一起玩。父母確實(shí)知道她的自傷行為，之前也會(huì)關(guān)心她，但是時(shí)間久了，覺(jué)得她有點(diǎn)無(wú)病呻吟，就慢慢想淡化。我為小靜父母講解了青春期的情緒特點(diǎn)，指出目前自傷已經(jīng)嚴(yán)重影響她對(duì)自己的評(píng)價(jià)，甚至還有自殺風(fēng)險(xiǎn)。小靜的父母才意識(shí)到問(wèn)題的嚴(yán)重性，然后我對(duì)如何回應(yīng)小靜的情緒、如何主動(dòng)與她溝通和關(guān)心她給予了一些建議。

另外，在班級(jí)管理方面，班主任也表示，可以安排一些熱心的同學(xué)坐在小靜附近，多給予她幫助，帶動(dòng)她。小靜很喜歡語(yǔ)文老師，班主任跟語(yǔ)文老師溝通后，在課堂上給予小靜更多的關(guān)注和肯定，盡量讓她在班級(jí)中有更多的積極體驗(yàn)。

第三，修復(fù)自我認(rèn)知，重聚心理能量。

對(duì)于NSSI的干預(yù)常用CBT療法，通過(guò)正念訓(xùn)練、痛苦難受訓(xùn)練、情緒調(diào)節(jié)訓(xùn)練和人際效能訓(xùn)練讓個(gè)體實(shí)現(xiàn)改變與接納的平衡。但是我認(rèn)為，DBT需要比較高的認(rèn)知接受能力和自控力，但是小靜目前心智發(fā)育不夠成熟，且深陷情緒困擾，可能并不太適合。我決定運(yùn)用敘事療法的理念，幫助小靜重建對(duì)自我的認(rèn)知，把自己和自傷行為區(qū)分開(kāi)。同時(shí)可以通過(guò)影響地圖的繪制，幫小靜找到自傷行為的安全因素和危險(xiǎn)因素，增加對(duì)自傷行為的理性認(rèn)識(shí)和控制感，積累心理能量。

小靜第二次到訪時(shí)，當(dāng)她告訴我她再一次劃傷自己的時(shí)候，我還是很難過(guò)，同時(shí)我也清楚地明白：小靜的自傷行為干預(yù)任重而道遠(yuǎn)。我決定先從這次的自傷開(kāi)始，走進(jìn)小靜的內(nèi)心世界。以下為輔導(dǎo)片段。

小靜：那天從您這里回去，我也告訴自己，我不是一個(gè)人，老師會(huì)跟我一起。雖然我覺(jué)得自己沒(méi)用，但這次我還是有些期待的。開(kāi)始的兩三天都還好，我把您給我的橡皮筋戴在手上，提醒自己，每次如果心情不好，我就用橡皮筋彈自己，那幾天好像這個(gè)橡皮筋是我的定心丸一樣。

心理教師：你接納了老師的建議，對(duì)自己重新有了期待和積極的暗示，這是個(gè)很大的進(jìn)步。

小靜：開(kāi)始我也是這么想的，但是事實(shí)證明，一切都是假的，我是不可能擺脫它的……

心理教師：你說(shuō)的它指什么？

小靜：讓我傷害自己的聲音，有個(gè)聲音一直告訴我，讓我去割自己。

聽(tīng)到這里，我與小靜進(jìn)行了確認(rèn)。她知道聲音是內(nèi)心的沖動(dòng)，而不是真實(shí)存在的，所以可以確定小靜并不是幻聽(tīng)，只是由于自傷行為太久，對(duì)自己產(chǎn)生了深刻的懷疑。于是我使用敘事療法的外化技術(shù)確認(rèn)小靜的癥結(jié)。

心理教師：如果給這種聲音取個(gè)名字，你愿意怎么稱呼它？

小靜：它會(huì)讓我不受控制，讓我失控，就叫它“失控”吧。

接下來(lái)，我與小靜一起繪制了影響地圖，確認(rèn)了“失控”的危險(xiǎn)因素，按影響程度排序?yàn)椋阂粋€(gè)人的時(shí)候、有某些挫折事件的時(shí)候、回家晚上睡覺(jué)前。并確認(rèn)安全因素——語(yǔ)文課上，課間同學(xué)一起聊天而自己圍觀的時(shí)候，看自己喜歡的書(shū)時(shí)。通過(guò)外化和影響地圖的繪制，我提醒小靜，“失控”僅在某些時(shí)刻頻繁出現(xiàn)，還有很多時(shí)候是沒(méi)有出現(xiàn)的。結(jié)合上次布置的家庭作業(yè)，小靜反饋，自己沒(méi)有被“失控”影響，沒(méi)有傷害自己的時(shí)候，心理是平靜的，覺(jué)得自己其實(shí)也沒(méi)有那么差勁。

經(jīng)過(guò)前面的輔導(dǎo)，小靜的情緒比來(lái)時(shí)好了一些，我讓她評(píng)估了自己想要趕走“失控”的愿望水平，她評(píng)價(jià)為6分，剩余的4分表示還沒(méi)有找到可以讓自己不受“失控”影響的方法。所以接下來(lái)的輔導(dǎo)中，我需要給她提供一些方法支持。

第四，開(kāi)展行為訓(xùn)練，記錄聚焦積極。

小靜提到自己曾經(jīng)嘗試控制自己，不去自傷，但并未堅(jiān)持到底，反而變本加厲。在第一次的輔導(dǎo)中，我為小靜提供了橡皮筋法代替自傷行為。在前面重建自我認(rèn)知時(shí)，又幫小靜梳理了她自身的力量和周?chē)踩蛩貙?duì)她的幫助。五感放松法作為補(bǔ)充方法，主要就是針對(duì)自傷行為無(wú)法控制而出現(xiàn)的時(shí)候，幫助小靜專(zhuān)注當(dāng)下，平復(fù)心情，增強(qiáng)行為的控制力，轉(zhuǎn)移負(fù)面情緒引發(fā)的自傷念頭。最后，使用希望卡片技術(shù)幫小靜記錄美好感覺(jué)，聚焦積極方面。以下為輔導(dǎo)片段。

心理教師：我們一起來(lái)玩玩粉色小象的游戲吧?，F(xiàn)在請(qǐng)你在腦海中想象一頭粉色的小象，想好了請(qǐng)點(diǎn)頭示意老師。接下來(lái)，請(qǐng)你不要在腦海中想象一頭粉色的小象，你做到了嗎？

小靜：剛開(kāi)始確實(shí)做不到，后來(lái)我看到那個(gè)沙具，就做到了。說(shuō)不要想象的時(shí)候，我發(fā)現(xiàn)越是不要越是頑固。于是我想，如果我的腦袋里裝了別的東西，也許就沒(méi)有粉色小象的位置了，我把注意力放在老師身后的那些小公仔身上，果然粉色小象就不見(jiàn)了。

小靜指著沙盤(pán)柜上一個(gè)沙具，我很為她高興，因?yàn)樗谧霾坏降臅r(shí)候還能努力，并找到了方法。

心理教師：老師為你的妙招點(diǎn)贊！其實(shí)這就是老師接下來(lái)想跟你分享的五感放松法。你腦海中的“失控”聲音就像這頭粉色小象，越是不想它出現(xiàn)，越是很難趕走它，最好的做法就是像你剛才那樣，用其他事物來(lái)替代它的位置，讓自己擺脫它的影響。具體來(lái)說(shuō)，就是每當(dāng)“失控”出現(xiàn)，再次來(lái)干擾你時(shí)，首先用橡皮筋彈手腕，讓自己清醒一下，接下來(lái)完成以下五個(gè)任務(wù)（有條件時(shí)盡量記錄，沒(méi)有條件也要說(shuō)出來(lái)）：（1）找到5種看到的物品；（2）找到4種聽(tīng)到的聲音；（3）改變3種可以觸摸的物品；（4）聞一聞2種自己身邊的物品；（5）回到自己的想法和感受上。

講解完畢，我?guī)ьI(lǐng)小靜進(jìn)行了練習(xí)。為了讓她的動(dòng)力再足一些，我邀請(qǐng)她寫(xiě)下希望卡片。

心理教師：小靜，如果有一天“失控 ”不來(lái)了，你變成了你希望的樣子，你會(huì)做些什么？

小靜：（沉默）我想我可能會(huì)像其他同學(xué)一樣，放肆喝一杯大大的奶茶，睡個(gè)長(zhǎng)長(zhǎng)的午覺(jué)，慢悠悠地起床，然后到陽(yáng)臺(tái)上……老師，你別擔(dān)心，我不是想跳下去，我是想認(rèn)真地看看外面的風(fēng)景，最后可能再去買(mǎi)一本自己喜歡的書(shū)吧！

心理教師：這真是美好的時(shí)刻！假如一切如你所愿，你覺(jué)得誰(shuí)看到你的變化最感到開(kāi)心？

小靜：我想，可能是高老師（語(yǔ)文老師）吧！高老師在周記中給我留言，說(shuō)我是一只迷路的精靈，希望我快點(diǎn)走出迷霧，找到屬于自己的路。我想，如果我變得正常了，她一定會(huì)為我感到高興。

心理教師：那你愿意把你的愿望寫(xiě)在希望卡片上，然后跟高老師分享，請(qǐng)她做你的見(jiàn)證人嗎？

小靜：好！

這次輔導(dǎo)用了接近一個(gè)半小時(shí)，在希望卡片完成的那一刻，我看到有亮光重新出現(xiàn)在小靜的眼中。最后我給她布置了作業(yè)，請(qǐng)她把每一個(gè)成功趕走“失控”的時(shí)刻記錄下來(lái)，如果沒(méi)有成功，也不要自責(zé)，可以到老師這里尋找力量。

三、輔導(dǎo)效果與反思

我們約定每周見(jiàn)面一次，在后面的連續(xù)三周時(shí)間里，小靜都能按時(shí)赴約，并講述她的改變。她提到爸爸媽媽尤其是爸爸對(duì)她態(tài)度的變化，提到新同桌對(duì)她的關(guān)照，還提到語(yǔ)文課上自己被臨時(shí)安排做演講記分員時(shí)的手忙腳亂?？吹贸鰜?lái)，她很享受這種改變。三周內(nèi)她出現(xiàn)過(guò)兩次自傷行為，之后馬上來(lái)找了我。相比之前，這兩次的傷害程度不深，并且她能不再過(guò)分責(zé)備自己。

反觀本次輔導(dǎo)，讓我對(duì)NSSI行為的輔導(dǎo)有了如下三方面的認(rèn)識(shí)。

首先，中學(xué)生的NSSI自傷行為更多與消極情緒的不當(dāng)表達(dá)有關(guān)，情緒管理能力的不成熟加劇了行為的成癮，成癮后難以自控的自傷又會(huì)讓學(xué)生陷入自責(zé)困境中。自傷行為影響學(xué)生的自我認(rèn)知和自尊自信，如果單純進(jìn)行行為訓(xùn)練，復(fù)發(fā)可能性大。

其次，本次輔導(dǎo)的流程是：評(píng)估自殺風(fēng)險(xiǎn)—修復(fù)學(xué)生支持系統(tǒng)—修復(fù)學(xué)生自我認(rèn)知—開(kāi)展行為訓(xùn)練，主要采用了敘事療法的外化技術(shù)、評(píng)估技術(shù)、見(jiàn)證人技術(shù)等。用更適合中學(xué)生的對(duì)話方式，幫助學(xué)生重新找回對(duì)自己的正確認(rèn)識(shí)，這樣做不用直面學(xué)生的不合理認(rèn)識(shí)，避免學(xué)生不接受新的信念而影響輔導(dǎo)關(guān)系，同時(shí)也可以從學(xué)生的敘述中發(fā)掘?qū)W生更多本身具有的資源。

最后，輔導(dǎo)NSSI學(xué)生切忌急于給方法，急于否認(rèn)學(xué)生的錯(cuò)誤認(rèn)知。盡管輔導(dǎo)的核心是修正學(xué)生的錯(cuò)誤認(rèn)知，但是認(rèn)知技術(shù)的使用需要建立在深度共情和穩(wěn)固的信任關(guān)系上。另外，NSSI學(xué)生的行為接近成癮，在輔導(dǎo)過(guò)程中難免會(huì)出現(xiàn)反復(fù)甚至惡化，輔導(dǎo)老師需要有足夠的耐心。

參考文獻(xiàn)

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編輯/張國(guó)憲 終校/石 雪