“健康中國”視域下高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)公費醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)現(xiàn)狀調(diào)查與分析

劉瑞婷，趙文星，卜美玲，武慶杰

（菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校，山東 菏澤 274000）

全科醫(yī)生是居民健康和控制醫(yī)療費用支出的“守門人”，在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中發(fā)揮著重要作用。但是我國基層衛(wèi)生技術(shù)人才存在總量不足、學(xué)歷層次普遍偏低、專業(yè)結(jié)構(gòu)不合理等問題。為了提升我國基層醫(yī)療服務(wù)水平，2010 年提出逐步實施高等醫(yī)學(xué)院校農(nóng)村訂單定向免費培養(yǎng)項目，探索基層衛(wèi)生服務(wù)人才培養(yǎng)新模式[1]。農(nóng)村訂單定向培養(yǎng)學(xué)生在讀期間免除學(xué)費、住宿費，并給予一定的生活補助，學(xué)生畢業(yè)后需到定向的基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)滿6 年[2]。山東省在2017 年開始實施醫(yī)學(xué)生免費教育并于當年計劃招收本科層次公費醫(yī)學(xué)生600 人。2019 年我校開始招收臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)?？茖哟喂M醫(yī)學(xué)生79 人，在此基礎(chǔ)上普轉(zhuǎn)公94 人，共計173 人，2020 年、2021 年、2022 年分別招收公費醫(yī)學(xué)生161 人、280 人、115 人。為了解我校公費醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)其中的不足和問題，完善培養(yǎng)方案和計劃，提高公費醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)質(zhì)量，為“健康中國”戰(zhàn)略的實施提供人才保障，特進行此次問卷調(diào)查。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

以菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校2019—2022 級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)公費醫(yī)學(xué)生作為研究對象，其中畢業(yè)生173 人，在校生556 人。共發(fā)放問卷729 份，回收有效問卷667 份，有效回收率為91.50%，其中在校生494 份，畢業(yè)生173 份。

1.2 調(diào)查方法

設(shè)計調(diào)查問卷通過問卷星進行網(wǎng)絡(luò)發(fā)布，以菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)公費醫(yī)學(xué)生為對象，設(shè)計了在校公費醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)現(xiàn)狀及職業(yè)規(guī)劃調(diào)查問卷和公費醫(yī)學(xué)畢業(yè)生就業(yè)現(xiàn)狀調(diào)查問卷，針對在校生及畢業(yè)生分別發(fā)放。

1.3 調(diào)查工具

在校公費醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)現(xiàn)狀及職業(yè)規(guī)劃調(diào)查問卷共有21 個題項，包括個人基本情況、專業(yè)選擇及學(xué)習(xí)情況、對公費政策和基層工作狀況的了解及報考原因、履約意愿和履約支持、培養(yǎng)計劃建議等方面。公費醫(yī)學(xué)畢業(yè)生就業(yè)現(xiàn)狀調(diào)查問卷共有31個題項，包括個人基本情況、專業(yè)選擇及學(xué)習(xí)情況、對公費政策和基層工作狀況的了解及報考原因、履約情況和履約支持、培養(yǎng)計劃建議等方面。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行描述性統(tǒng)計分析和差異性統(tǒng)計分析，P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 研究結(jié)果

2.1 樣本基本情況分析

樣本基本情況顯示（見表1），臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)公費畢業(yè)生和在校生男女比例分別為1∶1.28、1∶2.17，說明我校臨床醫(yī)學(xué)公費醫(yī)學(xué)生有女生增多的趨勢。公費醫(yī)學(xué)畢業(yè)生中，有125 人（72.25%）來自農(nóng)村，48 人（27.75%）來自城鎮(zhèn)。在校生來自農(nóng)村和城鎮(zhèn)的人數(shù)分別為340 人（68.83%）、154 人（31.17%）?？梢姽M醫(yī)學(xué)生生源主要來自農(nóng)村，但城鎮(zhèn)學(xué)生占比有所增長。

表1 樣本基本情況Table 1 Basic information of samples

2.2 專業(yè)選擇和學(xué)習(xí)情況

調(diào)查數(shù)據(jù)顯示（見表2），多數(shù)學(xué)生選擇臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)是自主意愿，其中在校生占比68.02%，畢業(yè)生占比為75.72%。在校生和畢業(yè)生在校期間對所學(xué)專業(yè)表現(xiàn)出較高的興趣，均集中在有興趣（47.77%、52.02%）、很有興趣（24.09%、23.70%）、一般（25.91%、23.12%）。畢業(yè)生在校時成績優(yōu)秀和良好的占75.15%，考慮存在疫情、網(wǎng)課及其他因素對學(xué)習(xí)質(zhì)量的影響，目前在校生的成績較畢業(yè)生同期稍差，成績優(yōu)秀和良好的占60.32%。畢業(yè)生在校就讀期間，60.12%很努力；但值得注意的是，在校生中努力學(xué)習(xí)的比例為49.39%。

表2 專業(yè)選擇和學(xué)習(xí)情況Table 2 Selection on major and learning situation

將在校生與畢業(yè)生的學(xué)習(xí)狀態(tài)與學(xué)習(xí)成績進行比較，結(jié)果在校生較畢業(yè)生學(xué)習(xí)狀態(tài)差且成績下滑（P＜0.05），見表3、4。

表4 在校生與畢業(yè)生學(xué)習(xí)成績比較[n（%）]Table 4 Comparison of academic performance between students in school and graduates[n（%）]

2.3 在校生和畢業(yè)生對公費醫(yī)學(xué)生政策和基層衛(wèi)生狀況的了解及報考原因

調(diào)查結(jié)果顯示（見表5），在校生和畢業(yè)生在報考公費醫(yī)學(xué)生時知曉政策途徑大不相同，畢業(yè)生知曉政策途徑主要是學(xué)校教師宣傳（46.24%）、同學(xué)/親友之間交流（19.65%）。在校生主要是網(wǎng)絡(luò)（37.25%）和政府政策宣傳/文件（28.14%）。在對基層工作狀況了解程度方面，在校生、畢業(yè)生中比較了解、一般了解和不了接的比例分別為32.19%、60.73%、7.09%和29.48%、59.54%、10.98%。在報考原因方面，最主要的是醫(yī)療行業(yè)就業(yè)競爭激烈，公費醫(yī)學(xué)生有編有崗，在校生和畢業(yè)生該項占比分別為83.40%和78.03%。公費醫(yī)學(xué)生保障政策滿意度方面，在校生和畢業(yè)生的滿意率分別為86.84%和93.06%。

表5 在校生和畢業(yè)生對公費醫(yī)學(xué)生政策、基層工作狀況的了解及報考原因Table 5 Understanding of policies to public funded medical student,status of grassroots work, and reasons for enrollment among students in school and graduates

2.4 履約情況和現(xiàn)狀

調(diào)查顯示（見表6），我校臨床醫(yī)學(xué)公費畢業(yè)生75.72%選擇履約就業(yè)，服務(wù)基層；22.54%選擇提升學(xué)歷后履約就業(yè)，服務(wù)基層。在校生的履約意愿為73.89%，不愿意履約比例為21.46%（主要原因為想專升本），沒考慮過的占4.66%。

表6 履約情況及履約意愿Table 6 Performance status and willingness to perform

調(diào)查結(jié)果顯示，畢業(yè)生主要就職于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（81.50%），就職后薪資水平大部分在3 000 元以下（58.38%）。畢業(yè)生對目前工作單位總體滿意度為81.51%，不滿意的原因主要為經(jīng)濟收入低，占61.85%；其次為工作環(huán)境差，個人發(fā)展受限，占37.57%；還有32.95%的畢業(yè)生選擇其他，見表7。

表7 公費畢業(yè)生就職后不滿意原因占比Table 7 Proportion of reasons for dissatisfaction among public funded graduates after taking office

畢業(yè)生調(diào)查顯示（見表8），職業(yè)認同感較高，大部分學(xué)生認為可以直接為群眾健康服務(wù)、很光榮（64.16%），工作內(nèi)容具體（49.13%），收入穩(wěn)定（39.88%），少部分學(xué)生認為工作過于單調(diào)、沒有發(fā)揮個人水平，收入低及養(yǎng)老無保障。規(guī)范化培訓(xùn)是年輕醫(yī)生獲得快速鍛煉、提升的好機會，但尚有81.50%的履約學(xué)生未參加規(guī)培。公費生服務(wù)期滿，僅有16.76%的人職業(yè)規(guī)劃是繼續(xù)服務(wù)基層，有30.06%的學(xué)生計劃繼續(xù)學(xué)業(yè)深造，未確定的人數(shù)占31.21%。

表8 畢業(yè)生的工作狀態(tài)及職業(yè)規(guī)劃Table 8 Graduates' work status and career planning

2.5 培養(yǎng)計劃建議及履約支持

2.5.1 培養(yǎng)計劃建議 對臨床公費醫(yī)學(xué)生來說，完善培養(yǎng)計劃，提高人才培養(yǎng)質(zhì)量至關(guān)重要。在校生建議的教學(xué)計劃是加強專業(yè)技能（75.10%）和就業(yè)指導(dǎo)培訓(xùn)（72.06%）。畢業(yè)生根據(jù)自己工作的體驗，建議重視臨床專業(yè)技能訓(xùn)練（84.39%）、基層醫(yī)療單位實習(xí)（60.69%）。見習(xí)和理論知識學(xué)習(xí)的兩種學(xué)習(xí)方式包括：A方式是在教學(xué)醫(yī)院邊見習(xí)邊學(xué)習(xí)理論知識；B 方式是在學(xué)校學(xué)習(xí)理論知識，每周1～2 次集體去醫(yī)院見習(xí)。畢業(yè)生和在校生選擇A 方式的較多，比例分別為65.32%和62.75%。此外，對于提高公費醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性方面，畢業(yè)生建議加強醫(yī)學(xué)責(zé)任的培養(yǎng)（76.88%）和了解基層醫(yī)療需要（75.72%）。

2.5.2 建議履約支持 關(guān)于提高公費醫(yī)學(xué)生履約就業(yè)的措施，畢業(yè)生認為最有效的是提高工資待遇（89.02%），其次為提供繼續(xù)學(xué)習(xí)機會（80.92%）、職稱晉升政策傾斜（70.52%）、培養(yǎng)本地戶籍醫(yī)學(xué)生（56.07%）。在校生若履約最希望獲得的支持為提高工資待遇（63.16%）。其次為進修培訓(xùn)方面的支持（26.32%）、提供周轉(zhuǎn)房（5.06%）、職稱政策傾斜（3.85%）。服務(wù)期滿后大家規(guī)劃不一，基層人員或存在持續(xù)流失現(xiàn)象，畢業(yè)生認為基層醫(yī)療衛(wèi)生單位留住人才的有效方法主要為培養(yǎng)本地戶籍學(xué)生（52.60%）、提高工資待遇（89.02%）、提供繼續(xù)學(xué)習(xí)機會（78.08%）。

3 討論

3.1 臨床公費醫(yī)學(xué)生對政策和基層工作狀況不夠了解，需要學(xué)校深入全面宣傳并加強基層實踐和職業(yè)規(guī)劃教育

調(diào)查數(shù)據(jù)表明，臨床公費醫(yī)學(xué)生大多因有編有崗、考試競爭壓力小、政策補助等條件吸引而報考，但對公費醫(yī)學(xué)生政策細節(jié)和基層工作狀況并未全面了解，致使畢業(yè)后到基層服務(wù)時出現(xiàn)心理落差，增加違約風(fēng)險。導(dǎo)致這一情況出現(xiàn)一方面是因為學(xué)生主要通過學(xué)校教師的宣傳獲取公費醫(yī)學(xué)生政策相關(guān)信息，但是僅限于政策的紅利方面，社會層面和培養(yǎng)學(xué)校尚未形成從政策到基層工作的系統(tǒng)介紹與講解；另一方面，部分考生從網(wǎng)絡(luò)獲取信息，但不具備較強的辨別和篩選能力。此外，在校生到基層實踐較少，故沒有深入接觸基層，不能夠全面了解基層崗位需求和條件。隨著網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展，人們通過網(wǎng)絡(luò)獲取信息越來越快捷。調(diào)查顯示，在校生與畢業(yè)生相比較，在校生更多地通過網(wǎng)絡(luò)獲取相關(guān)政策信息。

針對上述情況，建議從以下幾個方面應(yīng)對：（1）今后在招生宣傳中要加強政策的深入解讀，按照相關(guān)政策，充分恰當?shù)叵蚩忌凹议L宣講報考公費醫(yī)學(xué)生的利弊，做到精準全面的普及；切忌靠政策補貼、有編有崗等優(yōu)惠條件吸引考生及家長，對于公費醫(yī)學(xué)生政策的本質(zhì)及目的、畢業(yè)前景、基層情況、服務(wù)年限等也應(yīng)做到全面深入的講解，讓考生慎重考量，不盲目報考，降低后續(xù)違約風(fēng)險；針對學(xué)生獲取信息方式轉(zhuǎn)變的情況，可以通過招生微信公眾號、學(xué)校官方網(wǎng)站等向?qū)W生精準全面地推送公費醫(yī)學(xué)生的相關(guān)政策信息，采用線上、線下相結(jié)合的方式，以加大宣傳力度和成效。（2）公費醫(yī)學(xué)生在校學(xué)習(xí)期間，學(xué)校應(yīng)修改完善培養(yǎng)計劃，加強臨床公費醫(yī)學(xué)生對基本公共衛(wèi)生服務(wù)知識、基層常見疾病診療等方面的學(xué)習(xí)；與基層醫(yī)療機構(gòu)密切聯(lián)系，建立校院協(xié)作機制，共同建設(shè)理論學(xué)習(xí)、見習(xí)、實習(xí)培訓(xùn)制度，增加學(xué)生基層實踐的機會和時間，以更好地實現(xiàn)學(xué)校學(xué)習(xí)與基層服務(wù)的對接。（3）重視職業(yè)素養(yǎng)和職業(yè)規(guī)劃指導(dǎo)，利用好課堂這一陣地開展課程思政，并開發(fā)第二課堂、志愿服務(wù)等，培養(yǎng)學(xué)生“敬佑生命、救死扶傷、甘于奉獻、大愛無疆”的醫(yī)學(xué)職業(yè)精神；開設(shè)職業(yè)規(guī)劃課程，建立學(xué)業(yè)導(dǎo)師制度，幫助學(xué)生理解和客觀分析職業(yè)前景，明確未來努力方向，培養(yǎng)其認識自我、獨立思考的能力，并堅定自己“扎根基層、為民服務(wù)”的初心與選擇。

3.2 部分公費醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性不高，需要加強學(xué)風(fēng)建設(shè)和過程性考核，重視技能訓(xùn)練，提升培養(yǎng)質(zhì)量

調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，畢業(yè)生及在校生均有學(xué)生在就讀期間因未來工作有保障而放松了對自己的要求。在校生較畢業(yè)生學(xué)習(xí)狀態(tài)差的比例高，且成績下滑，在校生和畢業(yè)生的學(xué)習(xí)狀態(tài)和學(xué)習(xí)成績比較均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這種趨勢需要引起高度重視。公費醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)是提升基層醫(yī)療水平的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其培養(yǎng)質(zhì)量直接影響基層醫(yī)療服務(wù)水平[3]。李銀霞等[2]提出從學(xué)校層面重點提升公費醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)內(nèi)在驅(qū)動力，從政府層面不斷完善公費醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)和優(yōu)待政策，從這兩方面著手來提高學(xué)生學(xué)習(xí)動力。2021 年山東省印發(fā)《山東省醫(yī)學(xué)生公費教育實施辦法》，規(guī)定公費醫(yī)學(xué)生在取得相關(guān)部門同意并簽訂承諾繼續(xù)履行基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)責(zé)任補充協(xié)議后可以像普通醫(yī)學(xué)生一樣報考醫(yī)學(xué)類全日制碩士研究生或相同本科醫(yī)學(xué)專業(yè)[4]，這一政策給公費醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)注入強心劑。

除了要加強專業(yè)認同教育、加強職業(yè)生涯規(guī)劃教育，通過志愿服務(wù)等活動強化責(zé)任感和使命感，加強課程思政教育，引導(dǎo)鼓勵學(xué)生在專科期間保持優(yōu)異成績以取得繼續(xù)深造的機會外，本研究認為還可從以下幾個方面入手：（1）加強學(xué)風(fēng)建設(shè)，開展學(xué)習(xí)筆記評選、技能競賽等活動，營造濃厚的學(xué)習(xí)氛圍；強化醫(yī)學(xué)責(zé)任，宣揚醫(yī)學(xué)精神，通過醫(yī)匠人生選修課、主題黑板報、醫(yī)師節(jié)活動等宣傳醫(yī)學(xué)模范人物事跡，提升學(xué)生人文素養(yǎng)，提高其學(xué)習(xí)主動性；加強誠信教育和考風(fēng)建設(shè)，嚴格監(jiān)考，增加學(xué)習(xí)的外在驅(qū)動力。（2）進行教學(xué)改革，加強過程性考核。利用網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺，加強師生互動，開展翻轉(zhuǎn)課堂、隨堂測驗、小組“頭腦風(fēng)暴”等多種活動，增加課堂的參與度和趣味性。另外，任課教師要加強課堂紀律管理，關(guān)注學(xué)生的學(xué)習(xí)狀態(tài)，對放松學(xué)習(xí)的學(xué)生進行及時提醒和鼓勵，提升其學(xué)習(xí)的積極性，提高對自身的要求。（3）重視技能訓(xùn)練，完善課程體系，加大臨床技能培訓(xùn)力度，開放臨床技能實訓(xùn)室，提升技能訓(xùn)練的可及性和方便性；開展技能比賽，以賽促學(xué)；加強基層崗位見習(xí)和實習(xí)，讓學(xué)生全面了解基層崗位工作需要。通過上述途徑，培養(yǎng)理論扎實、技能嫻熟的醫(yī)學(xué)服務(wù)人才，提升培養(yǎng)質(zhì)量。

3.3 臨床公費醫(yī)學(xué)生履約率高，續(xù)約意愿低，需多方支持，穩(wěn)定基層醫(yī)療隊伍

由于政策的限制，75.72%的畢業(yè)生選擇履約就業(yè)、服務(wù)基層，22.54%的畢業(yè)生選擇提升學(xué)歷后履約，總體履約率達98.26%。畢業(yè)生主要就職于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（81.50%），就職后薪資水平大部分在3 000 元以下（58.38%）。調(diào)查結(jié)果顯示，畢業(yè)生對目前工作單位的總體滿意度為81.51%，不滿意的原因主要為經(jīng)濟收入低。規(guī)范化培訓(xùn)對于醫(yī)生的成長具有非常重要的作用，但畢業(yè)生就職后參加規(guī)范化培訓(xùn)的比例僅為18.50%?；鶎臃?wù)期滿后愿意繼續(xù)服務(wù)基層的比例僅為16.76%，30.06%的學(xué)生計劃繼續(xù)學(xué)業(yè)深造，未確定人數(shù)占31.21%。這意味著基層醫(yī)療隊伍仍然充滿不確定性，人才流失的可能性非常大。黃星等[5]基于廣西定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)項目的實施效果進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)定向服務(wù)期滿后56.9%的畢業(yè)生希望能進入縣級以上醫(yī)院工作。因此，完善相關(guān)配套政策、設(shè)置留人機制來穩(wěn)定基層醫(yī)療隊伍、保障廣大基層人民群眾的健康和生命安全，是我們要思考和解決的問題。宋茂榮等[6]針對公費醫(yī)學(xué)生違約現(xiàn)象，強調(diào)契約精神的培養(yǎng)，提出了以契約精神為準則，構(gòu)建多元主體參與的導(dǎo)向機制。

調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，學(xué)生對于工資待遇、技能提升、職業(yè)發(fā)展等方面較為關(guān)注，這一結(jié)果與張鶴等[7]的研究結(jié)果一致。另外，學(xué)生履約后不滿意的主要原因為經(jīng)濟收入低。所以，要想穩(wěn)定基層衛(wèi)生隊伍，應(yīng)從以下幾個方面入手：（1）適當提高工資待遇，改善工作環(huán)境，提升基層醫(yī)務(wù)人員的薪酬保障和工作舒適度；（2）規(guī)范化培訓(xùn)和進修關(guān)系到職業(yè)發(fā)展，應(yīng)給予高職和本科公費醫(yī)學(xué)生公平的機會學(xué)習(xí)和提升，或請專家團隊巡回講授，結(jié)合線上線下開展形式多樣的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，以利于醫(yī)療水平的提高；（3）還可以多單位協(xié)作設(shè)置合理的晉升及獎懲制度，提高工作熱情，提升職業(yè)認同感與價值感。

總之，臨床公費醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)任重而道遠，如何為基層培養(yǎng)“下得去、用得上、留得住”的醫(yī)學(xué)人才，充實基層衛(wèi)生工作者隊伍，為“健康中國”戰(zhàn)略實施提供堅實的人才保障，是需要不斷探索的課題。相信隨著大家對高職公費醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的重視、政策的宣傳、課程體系的改革、培養(yǎng)制度的不斷完善，公費醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)質(zhì)量會越來越高，基層衛(wèi)生隊伍也會越來越壯大。