社會(huì)工作視角下中年群體邊緣型人格障礙問(wèn)題的介入路徑

陳曉東,李明唐

(沈陽(yáng)化工大學(xué),沈陽(yáng) 110142)

隨著社會(huì)的發(fā)展,邊緣型人格障礙(Borderline Personality Disorder,簡(jiǎn)稱BPD)逐漸進(jìn)入公眾視野,由于其病因有可能于兒童時(shí)期就已形成,多數(shù)研究重點(diǎn)關(guān)注青少年時(shí)期的邊緣型人格障礙問(wèn)題,極少有學(xué)者關(guān)注中年邊緣型人格障礙群體,關(guān)于這方面的研究大部分涉及精神病理及臨床醫(yī)學(xué),多為科普性文章。但站在社會(huì)工作的角度,在人格發(fā)展關(guān)鍵階段沒有受到重點(diǎn)關(guān)注與良好治療的中年邊緣型人格障礙群體值得關(guān)注。社會(huì)工作應(yīng)發(fā)揮助人自助的專業(yè)理念,為該群體提供專業(yè)服務(wù),助力解決中年邊緣型人格障礙群體因病逃避、脫離社會(huì)等問(wèn)題。

從邊緣型人格障礙的主要表現(xiàn)出發(fā),運(yùn)用社會(huì)工作理論提出中年群體的邊緣型人格障礙問(wèn)題的介入路徑,從個(gè)人心理動(dòng)力性治療、家庭生態(tài)系統(tǒng)聚焦、社區(qū)發(fā)展性網(wǎng)絡(luò)建構(gòu)三個(gè)層面提出介入方法,為改善中年群體邊緣型人格障礙問(wèn)題提供參考。

1 人格障礙與邊緣型人格障礙

人格障礙的一般定義出自《美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(第五版)》(DSM-5,2015),指明顯偏離了個(gè)體文化背景預(yù)期的內(nèi)心體驗(yàn)和行為的持久模式,是泛化的和缺乏彈性的,起病于青少年或成年早期,隨著時(shí)間的推移逐漸變得穩(wěn)定,并導(dǎo)致個(gè)體的痛苦或損害[1]。我國(guó)的《精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版》(CCMD-3,2001)中也有類似定義,指人格特征明顯偏離正常,使病人形成了一貫的反映個(gè)人生活風(fēng)格和人際關(guān)系的異常行為模式。這種模式顯著地偏離特定的文化背景和一般認(rèn)知方式,明顯影響其社會(huì)功能與職業(yè)功能,造成對(duì)社會(huì)環(huán)境的適應(yīng)不良,病人為此感到痛苦,并已具有臨床意義[2]。

邊緣型人格障礙是人格障礙一種,以人際關(guān)系、自我形象與情感的不穩(wěn)定及顯著沖動(dòng)為普遍模式。依據(jù)最新版《DSM-5》,BPD的主要癥狀見表1。

表1 邊緣型人格障礙的臨床表現(xiàn)[1]Tab.1 Main diagnostic features of borderline personality disorder

邊緣型人格障礙群體對(duì)社會(huì)功能的破壞性極大,嚴(yán)重者甚至無(wú)法在社會(huì)中正常生活。這種疾病并非能夠依靠簡(jiǎn)單的藥物治療得到改善,實(shí)際治療過(guò)程中還存在許多的現(xiàn)實(shí)困難。美國(guó)的BPD患病率約為1.6%,但也可能高達(dá)5.9%,存在常見且不確定性。在一般醫(yī)療環(huán)境中,BPD患病率約為6%,精神科門診就診患者的患病率大致為10%,住院群體中為20%,人格障礙群體中約30%～60%屬于BPD群體[3],可見BPD在人格障礙臨床疾病中的常見性。

2 中年邊緣型人格障礙群體的問(wèn)題表現(xiàn)

邊緣型人格障礙群體若未在青年時(shí)期接受相關(guān)治療,會(huì)錯(cuò)過(guò)個(gè)體最佳情緒引導(dǎo)與病理治療期。雖然BPD群體的病情在中年時(shí)期會(huì)因閱歷與年齡的增長(zhǎng)趨向穩(wěn)定,但個(gè)體的情緒及人際關(guān)系等不穩(wěn)定因素仍會(huì)伴隨,且擁有持續(xù)顯著不穩(wěn)定的人格障礙危害,使得中年群體在本該處于社會(huì)發(fā)展的“黃金年齡”階段卻止步不前,經(jīng)歷反復(fù)的事業(yè)、教育中斷,普遍性的離婚或分居,甚至出現(xiàn)自殘或自殺行為。

2.1 原始理想化與分裂機(jī)制的變化

原始理想化及分裂是克恩伯格從精神動(dòng)力學(xué)角度提出的原始防御機(jī)制,其中原始理想化在原始防御機(jī)制中占主導(dǎo)地位,分裂則是原始防御機(jī)制中最基本、最重要的機(jī)制[4]。二者相互聯(lián)系,建立在某個(gè)傾向基礎(chǔ)之上,以一種極端的非黑即白的態(tài)度判定自己的人際關(guān)系模式,且始終保持緊張的、不穩(wěn)定的狀態(tài),通常表現(xiàn)為在兩種極端態(tài)度間的快速轉(zhuǎn)換,對(duì)他人品質(zhì)、行為及關(guān)系的夸耀或貶低。中年BPD群體可能擁有了一定的人生經(jīng)歷,但有時(shí)會(huì)對(duì)人際關(guān)系起到適得其反的作用,在人際交往過(guò)程中陷入焦慮或窘迫的困境,一邊迫切渴望捂住“舊時(shí)傷疤”尋找新的知心朋友,一邊又害怕付出得不到回報(bào)而再添新的痛苦。

極度的理想化使該群體與人交往時(shí)始終戴著有色眼鏡,希望在所尋求的感情中獲得照料,希望快速建立親密的關(guān)系,對(duì)對(duì)方無(wú)微不至地討好付出,并希望從中獲得更多回饋。當(dāng)中年BPD群體無(wú)法感受到對(duì)方的關(guān)愛或因一件對(duì)方根本沒有考慮過(guò)的小事而失望時(shí),分裂的原始防御機(jī)制就會(huì)使其對(duì)待對(duì)方的態(tài)度一落千丈,在短時(shí)間內(nèi)完全抹除曾經(jīng)的關(guān)愛,快速轉(zhuǎn)變?yōu)闃O度貶低對(duì)方的過(guò)激行為模式。

2.2 沖動(dòng)與易怒情緒控制障礙

隨著年齡的增長(zhǎng),部分中年BPD群體沒有掌握調(diào)節(jié)情緒的能力,反而延續(xù)曾經(jīng)的心理模式,這導(dǎo)致他們情緒不穩(wěn)定問(wèn)題更加嚴(yán)重。面對(duì)情感挫折與生活中的情緒波動(dòng),中年BPD群體的自身調(diào)節(jié)能力遠(yuǎn)低于正常人,這導(dǎo)致其情緒失控時(shí)會(huì)伴有明顯的沖動(dòng)性行為,如家庭暴力、毆打、發(fā)怒、酗酒等,甚至還會(huì)出現(xiàn)間歇性的自殺意念及行為。研究表明,50%～70%的BPD群體有過(guò)沖動(dòng)性的自毀、自殺行為,已遂自殺者約占8%～10%,合并有反社會(huì)人格和重性抑郁者較多[4]。

2.3 現(xiàn)實(shí)證實(shí)與判斷能力存在缺陷

隨著年齡的增長(zhǎng),一般人會(huì)在工作、生活中形成自己的價(jià)值判斷標(biāo)準(zhǔn),而中年BPD群體仍不具備客觀證實(shí)與判斷社會(huì)標(biāo)準(zhǔn)的能力,更習(xí)慣于用情緒來(lái)左右社會(huì)標(biāo)準(zhǔn),缺乏對(duì)真實(shí)社會(huì)的理性判斷與選擇,在社會(huì)生活中缺少靈活變化與應(yīng)對(duì)的能力,導(dǎo)致其在社會(huì)互動(dòng)上存在明顯的缺陷。當(dāng)BPD群體在中年階段仍具備以上表現(xiàn)時(shí),就會(huì)不斷深化對(duì)環(huán)境及社會(huì)的負(fù)面認(rèn)知,從而陷入惡性循環(huán)。

2.4 自體形象認(rèn)同障礙與自我身份感紊亂

中年邊緣型人格障礙群體對(duì)自我的身份及年齡認(rèn)知存在跳動(dòng)性變化,他們認(rèn)識(shí)到自己是成年人,面對(duì)周圍環(huán)境時(shí)會(huì)佯裝成年人的姿態(tài),但又在內(nèi)心感到強(qiáng)烈的不安和敏感。這種不穩(wěn)定的自體形象認(rèn)同障礙使得其無(wú)法準(zhǔn)確認(rèn)知自我價(jià)值,無(wú)法確定自我目標(biāo)。BPD群體的自我同一感處于滯后狀態(tài),長(zhǎng)期停留在混亂的階段,其自我意象不連續(xù)且互相矛盾,處于“身份感延滯狀態(tài)”(identity diffusion)[5]。他們對(duì)自我的意象感覺模糊,存在根本的認(rèn)同障礙,故認(rèn)知往往會(huì)隨著情緒而反復(fù)變化或消失。談及生命的意義,家庭的意義、工作的方向及對(duì)子女的教育時(shí)會(huì)表現(xiàn)出無(wú)所謂甚至顧不上的態(tài)度,從自我的角度扼殺了社會(huì)化的概念。

3 社會(huì)工作幫助中年邊緣型人格障礙群體再社會(huì)化的策略

3.1 心理動(dòng)力性治療與自我支持

社會(huì)工作者利用專業(yè)的心理動(dòng)力理論治療邊緣型人格障礙時(shí),在訪談時(shí)需注重中年求助者的澄清、解釋或移情,要在治療初期充分了解求助者的自我功能與防衛(wèi)機(jī)制,明確其對(duì)個(gè)人適應(yīng)性行為的理解。要積極采取支持性、表達(dá)性的方式進(jìn)行訪談,評(píng)估考察求助者現(xiàn)在和過(guò)去應(yīng)對(duì)問(wèn)題的方式,包括發(fā)生在求助者身上的和求助者不得不做的兩類事情引起的情感,以及求助者實(shí)際的應(yīng)對(duì)行為、內(nèi)在能力及外在環(huán)境等,幫助中年BPD求助者進(jìn)行自我人格建構(gòu)。詳見圖1。

圖1 心理動(dòng)力性治療過(guò)程Fig.1 Psychodynamic treatment process

社會(huì)工作者需注意介入治療過(guò)程的靈活性,避免求助者深化對(duì)自身的刻板印象。在進(jìn)行移情治療時(shí),要采取靈活性的治療方式,讓求助者在彼此信任與和諧愉快的氛圍中接受專業(yè)的訪談性治療,使其正確認(rèn)識(shí)自己與社會(huì)工作者的良性關(guān)系。運(yùn)用移情中心治療法,通過(guò)多次個(gè)案介入將求助者對(duì)他人產(chǎn)生的情感轉(zhuǎn)移到社會(huì)工作者身上,澄清和解釋求助者與他人的關(guān)系,幫助其逐漸改變自己在人際關(guān)系中的不合理期望值,引導(dǎo)其建立正確積極的思維模式,減少中年BPD求助者的攻擊性情緒,促使其產(chǎn)生行為上的改變。

社會(huì)工作者可利用心理動(dòng)力理論中自我心理學(xué)的自我支持來(lái)重整、維持或提升求助者的適應(yīng)性功能,改善其有缺陷或受損的自我,詳見表2。

表2 心理動(dòng)力理論與自我心理學(xué)的自我支持治療Tab.2 Psychodynamic theory and self-support of ego psychology

1)通過(guò)專業(yè)的干預(yù)技巧讓中年BPD求助者聚焦于過(guò)去或現(xiàn)在的行為及想法,并進(jìn)行針對(duì)性地解決。要時(shí)刻注意求助者童年時(shí)期的創(chuàng)傷經(jīng)歷,在痛苦中改變和重塑,社會(huì)工作者需扮演好陪伴者和服務(wù)者角色。

2)幫助中年BPD求助者了解其真正要改變的本質(zhì),學(xué)習(xí)自我掌控能力、相處能力,正面強(qiáng)化良好的情緒和感受,矯正過(guò)去錯(cuò)誤的情感經(jīng)驗(yàn)與感悟,培養(yǎng)對(duì)當(dāng)下或過(guò)往沖突的中立化及環(huán)境適應(yīng)能力。

3)學(xué)會(huì)良性運(yùn)用與把握人際關(guān)系。BPD群體人際關(guān)系的不穩(wěn)定性源于其沒有理性把握真實(shí)關(guān)系,社會(huì)工作者應(yīng)引導(dǎo)求助者注意自身所處社會(huì)環(huán)境中的他人,矯正其不良的、害怕被拋棄的恐懼及情緒化的應(yīng)對(duì)方式。

4)必要時(shí)可對(duì)BPD求助者進(jìn)行指導(dǎo)性、維持性、教育性及結(jié)構(gòu)化的心理測(cè)試,觀察其周期性的變化。

5)運(yùn)用自我支持干預(yù)判定周圍環(huán)境是否為造成中年求助者BPD的原因,社會(huì)工作者作為資源的鏈接者與協(xié)調(diào)者,可建構(gòu)復(fù)合多元支持網(wǎng)絡(luò),改善其邊緣型人格障礙,促進(jìn)其再社會(huì)化。

3.2 生態(tài)系統(tǒng)聚焦與積極視角

BPD并非一朝一夕形成,個(gè)體與社會(huì)長(zhǎng)年的互動(dòng)會(huì)使個(gè)體產(chǎn)生社會(huì)期待。早年間,尤其是孩童時(shí)期的重要事件與痛苦經(jīng)歷會(huì)降低其社會(huì)期待,BPD群體無(wú)法在個(gè)人參與社會(huì)的過(guò)程中自我療愈,形成健康人格,甚至?xí)诩彝セ蛏鐣?huì)場(chǎng)域中不斷惡化,形成不良的角色表現(xiàn),這就需要社會(huì)工作者利用生態(tài)系統(tǒng)理論干預(yù)中年BPD求助者的角色表現(xiàn)。

以往研究在闡述“人在情境中”時(shí),側(cè)重點(diǎn)通常在人。而在生態(tài)系統(tǒng)理論的角度,情境同樣是社會(huì)工作關(guān)注的焦點(diǎn),社會(huì)工作者在面對(duì)BPD求助者時(shí),更應(yīng)將干預(yù)聚焦于其生活的場(chǎng)境中,重視人與環(huán)境的相互影響。中年BPD群體的人格形成是其生活環(huán)境長(zhǎng)期交互適應(yīng)的結(jié)果,社會(huì)工作者需深入了解求助者的生活環(huán)境,將家庭作為求助者的治療場(chǎng)域單位,深入走訪家庭成員,以時(shí)間線評(píng)估其家庭主要結(jié)構(gòu)及家庭中重要的生活事件,了解中年BPD求助者的生命周期。

3.3 發(fā)展性網(wǎng)絡(luò)建構(gòu)與社區(qū)互助

社會(huì)工作者需從社會(huì)發(fā)展的視角看待個(gè)人的成長(zhǎng),運(yùn)用環(huán)境中的有利因素改變中年BPD求助者的人格結(jié)構(gòu)。可以社區(qū)為本,將中年BPD求助者置身于社區(qū)環(huán)境中進(jìn)行評(píng)估,從社區(qū)環(huán)境出發(fā),建設(shè)發(fā)展性的社區(qū)資源網(wǎng)絡(luò),開展使人健康愉悅的社區(qū)活動(dòng),積極引導(dǎo)中年BPD群體參與其中,促進(jìn)其自身的社會(huì)融合,減輕其內(nèi)心邊緣化的生存感受與信念。以社區(qū)為場(chǎng)境,社會(huì)工作者可鏈接更為專業(yè)的心理治療機(jī)構(gòu),在社區(qū)內(nèi)建設(shè)心理咨詢室,定期開展中年BPD群體的心理測(cè)試,促進(jìn)其與社區(qū)的健康和諧發(fā)展。

可積極開展“助人自助”社區(qū)活動(dòng),倡導(dǎo)求助者及其家庭成員踴躍參與,在增強(qiáng)社區(qū)成員間的關(guān)系與凝聚力的同時(shí),減少中年BPD求助者獨(dú)處與胡思亂想的時(shí)間,幫助其與不良情緒作斗爭(zhēng)。加強(qiáng)社區(qū)間的互助與聯(lián)結(jié),增加社區(qū)內(nèi)工作招聘會(huì)、中年再就業(yè)座談會(huì)等宣傳活動(dòng),讓中年BPD群體有信心、有條件、有能力實(shí)現(xiàn)再社會(huì)化,在長(zhǎng)期的社區(qū)活動(dòng)與發(fā)展性的社會(huì)工作中,令病癥得到改善。