經(jīng)膽囊后三角解剖入路腹腔鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎的臨床效果觀察

齊寧

【摘要】? 目的? ? 探究經(jīng)膽囊后三角解剖入路腹腔鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎的效果。方法? ? 選取2017年9月—2020年9月婺源縣中醫(yī)院收治的120例膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者，按入路方式不同分成2組，各60例。2組均接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）治療，常規(guī)組經(jīng)常規(guī)膽囊三角入路，試驗(yàn)組經(jīng)膽囊后三角解剖入路。對比2組圍術(shù)期指標(biāo)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)前和術(shù)后1 d、3 d、5 d炎癥應(yīng)激指標(biāo)[白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）]。結(jié)果? ? 試驗(yàn)組術(shù)中出血量較常規(guī)組低，腸功能恢復(fù)時間、住院時間、手術(shù)時間較常規(guī)組短（P<0.05）；術(shù)后1 d、3 d，試驗(yàn)組血清IL-6、IL-8、WBC水平低于對照組（P<0.05）；試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%，較常規(guī)組的18.33%低（P<0.05）。結(jié)論? ? 經(jīng)膽囊后三角解剖入路LC治療膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎可有效減少術(shù)中出血量，縮短腸功能恢復(fù)時間、住院時間及手術(shù)時間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，且對炎癥應(yīng)激影響較小。

【關(guān)鍵詞】? 膽囊結(jié)石； 慢性膽囊炎； 膽囊后三角解剖入路； 常規(guī)膽囊三角入路； 療效對比

中圖分類號：R575.6? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）19-0145-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.19.048

膽囊結(jié)石為臨床常見病癥，研究顯示，發(fā)病率約10%～16.2%。慢性膽囊炎為膽囊結(jié)石患者常見并發(fā)癥之一，多由于膽囊結(jié)石長期對膽囊黏膜產(chǎn)生刺激作用所致，若患者未得到有效治療，極易引發(fā)重癥胰腺炎、休克，危及患者生命安全[1-2]。臨床針對膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者多以腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）治療，具有出血少、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，但不同入路方式治療效果不盡相同。本研究選取120例膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者，旨在探究經(jīng)膽囊后三角解剖入路LC的臨床應(yīng)用價值，報告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選取2017年9月—2020年9月婺源縣中醫(yī)院收治的120例膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者，按入路方式不同分成2組，各60例。試驗(yàn)組男32例，女28例，年齡25～54歲，平均年齡（39.51±4.24）歲；體質(zhì)量指數(shù)18.6～27.5 kg/m2，平均（22.47±1.08）kg/m2；體溫37.7～38.9 ℃，平均（38.50±0.32）℃；臨床表現(xiàn)：腹痛42例，噯氣30例，嘔吐22例。常規(guī)組男33例，女27例，年齡27～55歲，平均年齡（40.61±4.32）歲；體質(zhì)量指數(shù)18.7～27.9 kg/m2，平均（22.75±1.09）kg/m2；體溫37.6～38.8 ℃，平均（38.21±0.33）℃；臨床表現(xiàn)：腹痛45例，噯氣28例，嘔吐18例。2組基線資料（年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、體溫、臨床表現(xiàn)）均衡可比（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2? ? 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)? ? （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線、MRI、CT、B超、實(shí)驗(yàn)室等相關(guān)檢查確診為膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎；單發(fā)膽囊結(jié)石；患者及其家屬知情并簽署同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合手術(shù)及麻醉指征；有腹部手術(shù)史；全身急慢性感染；膽囊壁充血水腫；合并肝、腎、心、肺功能障礙；凝血功能障礙；其他病因所致慢性膽囊炎；臨床資料缺失。

1.3? ? 方法? ? 2組均于術(shù)前禁食，并行常規(guī)術(shù)前檢查，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡。

1.3.1? ? 試驗(yàn)組? ? 接受膽囊后三角解剖入路LC治療。四孔法入腹，經(jīng)臍下或臍上做10 mm切口，建立氣腹（壓力10～14 mm Hg），置入腹腔鏡鏡頭和10 mm Trocar，于劍突下部做10 mm切口，并置入腹腔鏡器械，仔細(xì)探查膽囊區(qū)、肝臟、右上腹等區(qū)域，查看是否存在充血、粘連、形態(tài)異常、水腫等情況。經(jīng)右肋弓下方和腋前線交界處下方位置、鎖骨中線及肋弓下交界下方位置各做1個5 mm切口，置入腹腔鏡器械，以辨認(rèn)肝十二指腸韌帶走向、第一肝門、膽總管窗及Rouviere溝平面，明確膽囊壺腹部后，翻轉(zhuǎn)牽拉至左上方位置，暴露膽囊后三角區(qū)疏松組織，鈍性分離。暴露膽囊管、壺腹部，明確肝總管、膽囊管、膽總管位置，離斷膽囊管，夾閉膽囊血管（鎖孔夾），分離解剖膽囊管，剝除膽囊（超聲刀），經(jīng)劍突下切口取出，止血，并沖洗腹腔。若膽囊周圍存在粘連，或解剖結(jié)構(gòu)較難辨認(rèn)，則先不離斷膽囊管，采用順逆結(jié)合法將膽囊切除，待解剖關(guān)系明確后方可行離斷處理。常規(guī)置管引流，自右下腹切口引出，皮膚切口美容縫合。

1.3.2? ? 常規(guī)組? ? 接受常規(guī)膽囊三角入路LC治療。建立操作孔、觀察孔的方法同試驗(yàn)組。入腹后，充分暴露肝門部及膽囊三角，提起膽囊壺腹部，由膽囊三角入路，同時打開漿膜層，觀察膽囊解剖結(jié)構(gòu)，以Hemo-lok夾閉膽囊動脈，切除膽囊，常規(guī)置管引流。2組術(shù)后均予以抗感染、止痛等基礎(chǔ)治療。

1.4? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）圍術(shù)期指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、腸功能恢復(fù)時間、住院時間、手術(shù)時間。（2）分別于術(shù)前及術(shù)后1 d、3 d、5 d收取1 mL肘靜脈血，離心15 min（2 500 r/min），取上清液，血清白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）采用全自動生化分析儀（貝克曼DXC800型）測定，白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）采用酶聯(lián)免疫吸附法測定，參照上海研尊生物科技有限公司提供的試劑盒說明書操作。（3）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括膽瘺、出血、膽管損傷等。

1.5? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組圍術(shù)期指標(biāo)對比? ? 試驗(yàn)組術(shù)中出血量較常規(guī)組低，腸功能恢復(fù)時間、住院時間、手術(shù)時間較常規(guī)組短（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組炎癥應(yīng)激指標(biāo)對比? ? 術(shù)前、術(shù)后5 d ，2組血清IL-6、IL-8、WBC水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1 d、3 d，試驗(yàn)組血清IL-6、IL-8、WBC水平低于對照組（P<0.05），見表2。

2.3? ? 2組并發(fā)癥發(fā)生率對比? ? 試驗(yàn)組發(fā)生2例膽瘺，并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%（2/60）；常規(guī)組術(shù)后出現(xiàn)4例膽管損傷，4例出血，3例膽瘺，并發(fā)癥發(fā)生率為18.33%（11/60），差異顯著（χ²=6.988，P=0.008）。

3? ? 討論

隨著人們生活方式及飲食習(xí)慣的改變，膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎發(fā)病率呈逐年遞增趨勢，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[3]。常規(guī)膽囊三角入路LC為臨床針對膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者常用治療方式，效果顯著；但由于機(jī)體膽囊三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)較為模糊，常規(guī)膽囊三角入路易對膽總管和血管等組織產(chǎn)生一定損傷，致使膽管損傷等并發(fā)癥發(fā)生，影響預(yù)后[4-5]。而膽囊后三角緊貼膽囊漿膜，底部相對寬大，幾乎不會有膽囊動脈出現(xiàn)，有相對固定解剖結(jié)構(gòu)，故選擇膽囊后三角解剖入路利于減少牽拉次數(shù)，降低對腸道功能造成的影響。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)中出血量較常規(guī)組低，腸功能恢復(fù)時間、住院時間、手術(shù)時間較常規(guī)組短（P<0.05）。由此可見，經(jīng)膽囊后三角解剖入路LC治療膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎在減少術(shù)中出血量、縮短腸功能恢復(fù)時間、住院時間及手術(shù)時間方面更具優(yōu)勢。分析原因?yàn)椋耗懩液笕桥c膽囊漿膜緊貼，底部寬大，幾乎不會出現(xiàn)膽囊動脈，解剖結(jié)構(gòu)相對固定，且膽囊壺腹經(jīng)單次牽拉、翻轉(zhuǎn)即能滿足手術(shù)操作需求，因此，經(jīng)膽囊后三角解剖入路可有效減少牽拉次數(shù)，有助于減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時間，降低對腸道功能造成的影響，更利于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時間[6-7]。此外，本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率較常規(guī)組低（P<0.05）。提示，經(jīng)膽囊后三角解剖入路LC治療膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎更能有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。究其原因可能與膽囊后三角解剖入路能減少術(shù)中翻轉(zhuǎn)、牽拉，對機(jī)體產(chǎn)生創(chuàng)傷較小有關(guān)。但行膽囊后三角解剖入路LC時仍需注意，術(shù)中游離相關(guān)組織時需緊靠膽囊壺腹部實(shí)施鈍性分離，為防止術(shù)后發(fā)生組織壞死，術(shù)中切記不可實(shí)施電凝操作。

應(yīng)激反應(yīng)是圍術(shù)期常見現(xiàn)象，主要是由手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛所引起的心血管、神經(jīng)內(nèi)分泌、炎癥免疫等一系列反應(yīng)引起，強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)可降低疼痛閾值，誘發(fā)炎癥反應(yīng)及免疫抑制，三者相互影響，增加手術(shù)并發(fā)癥，降低治療效果[8-9]。IL-6、IL-8、WBC均為常見炎癥應(yīng)激指標(biāo)，其中IL-6為促肝細(xì)胞合成急性蛋白因子，主要作用為調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答及機(jī)體防御。相關(guān)研究表明，IL-6濃度升高與手術(shù)刺激、組織損傷程度密切相關(guān)，可作為反映機(jī)體炎癥重要指標(biāo)之一[10-11]。IL-8為促炎因子，可分泌炎癥細(xì)胞因子，啟動炎癥反應(yīng)[12]。WBC檢查目的在于了解手術(shù)創(chuàng)傷反應(yīng)恢復(fù)情況。研究指出，WBC升高與手術(shù)創(chuàng)傷大小有關(guān)，術(shù)后7 d可逐漸恢復(fù)正常[13]。因此，統(tǒng)計(jì)膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者圍術(shù)期IL-6、IL-8、WBC水平變化可在一定程度上反映機(jī)體炎癥應(yīng)激狀態(tài)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1 d、3 d，2組血清IL-6、IL-8、WBC水平均高于術(shù)前（P<0.05），說明兩種術(shù)式均存在組織創(chuàng)傷性，可誘發(fā)炎癥應(yīng)激反應(yīng)；術(shù)后1 d、3 d，試驗(yàn)組血清IL-6、IL-8、WBC水平低于常規(guī)組（P<0.05），說明與常規(guī)膽囊三角入路相比，經(jīng)膽囊后三角解剖入路LC創(chuàng)傷小，炎癥應(yīng)激反應(yīng)輕，更利于術(shù)后恢復(fù)。術(shù)后7 d 2組各血清指標(biāo)呈現(xiàn)下降趨勢，且與術(shù)前水平近似，可見兩種入路方式所致炎癥應(yīng)激反應(yīng)均為短時性，并未造成遠(yuǎn)期不良影響。

此外，筆者總結(jié)幾點(diǎn)注意事項(xiàng)：（1）針對膽囊三角區(qū)重度粘連患者，提倡采用膽囊前后三角聯(lián)合解剖、貫通分離方案，總體以膽囊后三角入路為主、前三角為輔。（2）術(shù)中若膽囊三角危險區(qū)域出血，快速更換分離鉗，夾住出血處數(shù)分鐘，吸盡積血，結(jié)合實(shí)際情況電凝；若膽囊三角上方區(qū)域出血，建議在出血近端采用電凝鉤尖適度壓迫止血，直視條件下電凝止血；若上述操作均未能有效止血，建議中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。（3）針對膽總管占位、膽囊損傷者，建議在術(shù)中選擇膽總管造影。

綜上所述，經(jīng)膽囊后三角解剖入路LC治療膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎可有效減少術(shù)中出血量，縮短腸功能恢復(fù)時間、住院時間及手術(shù)時間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，且對炎癥應(yīng)激影響較小，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2023-04-12）