腦動脈瘤夾閉術(shù)8例麻醉處理體會

羅永溫　廖容珍　張四榮　熊海峰　劉平

【摘要】? 目的? ? 探討腦動脈瘤夾閉術(shù)患者圍術(shù)期麻醉處理情況。方法? ? 回顧性分析2019年4月—2021年4月于東莞市長安醫(yī)院行腦動脈瘤夾閉術(shù)治療的8例腦動脈瘤患者臨床資料，患者麻醉方式為靜吸復(fù)合全麻，麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖、羅庫溴銨、丙泊酚、瑞芬太尼，麻醉維持以丙泊酚、咪達(dá)唑侖、瑞芬太尼、異氟醚，并以硝酸甘油降壓處理。結(jié)果? ? 8例患者麻醉誘導(dǎo)均較為平穩(wěn)，未出現(xiàn)血壓驟升、嗆咳等不良事件，血壓均出現(xiàn)一定程度的降低，但均處于正常范圍，手術(shù)均順利完成，術(shù)中無動脈瘤破裂發(fā)生，患者術(shù)后蘇醒平穩(wěn)。結(jié)論? ? 腦動脈瘤夾閉術(shù)麻醉誘導(dǎo)及術(shù)中維持時需保持平穩(wěn)，并良好控制術(shù)中血壓，以降低顱內(nèi)壓升高風(fēng)險，確保手術(shù)順利進(jìn)行。

【關(guān)鍵詞】? 腦動脈瘤； 腦動脈瘤夾閉術(shù)； 靜吸復(fù)合全麻； 并發(fā)癥

中圖分類號：R614.2? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）16-0142-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.16.046

腦動脈瘤為常見腦血管疾病，多由大腦內(nèi)部動脈血管異常膨出所致，當(dāng)其對血管及神經(jīng)組織造成壓迫時，可引起頭痛、頭暈及視物模糊等癥狀，若不及時治療，一旦瘤體發(fā)生破裂，可威脅患者生命[1-2]。目前，臨床治療腦動脈瘤多以手術(shù)為主，以期降低動脈瘤破裂出血風(fēng)險，改善患者預(yù)后[3-4]。腦動脈瘤夾閉術(shù)為常用術(shù)式，通過開顱暴露動脈瘤組織，夾閉動脈瘤頸部位，以阻斷動脈瘤內(nèi)供血，達(dá)到治愈目的。圍術(shù)期良好的麻醉處理是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵，而麻醉誘導(dǎo)期氣管插管存在一定血壓驟升、嗆咳風(fēng)險，易誘發(fā)腦動脈瘤破裂，且術(shù)中分離瘤頸部時也存在較高動脈瘤破裂風(fēng)險。控制良好的麻醉深度，對預(yù)防麻醉風(fēng)險及術(shù)中動脈瘤破裂具有重要意義。本研究旨在分析8例腦動脈瘤夾閉術(shù)患者圍術(shù)期麻醉處理方案，為進(jìn)一步優(yōu)化麻醉管理提供參考，報(bào)道如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 回顧性分析2019年4月—2021年4月于東莞市長安醫(yī)院行腦動脈瘤夾閉術(shù)治療的8例腦動脈瘤患者臨床資料，其中男5例，女3例；年齡42～68歲，平均年齡（52.41±4.38）歲；體質(zhì)量指數(shù)18～28 kg/m²，平均（24.13±1.54）kg/m²；腦動脈瘤位置：4例大腦前動脈，2例大腦中動脈，2例大腦后動脈；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級：Ⅰ級3例，Ⅱ級4例，Ⅲ級1例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)介入治療中國專家共識（2013）》中腦動脈瘤診斷；精神狀態(tài)正常；經(jīng)腦血管造影確診；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙；心肺功能不全；存在手術(shù)治療禁忌證。

1.2? ? 方法? ? 所有患者均行腦動脈瘤夾閉術(shù)治療，麻醉方法選取氣管插管靜吸復(fù)合全麻，具體如下。（1）術(shù)前：術(shù)前完善相關(guān)檢查后先肌肉注射0.1 g苯巴比妥鈉（遂成藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H41025613）和0.5 mg阿托品（常州制藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字：H32021695），之后建立靜脈通道，予以1～3 mg咪達(dá)唑侖（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：H20067040）鎮(zhèn)靜處理，并快速輸注500～1 500 mL膠體液補(bǔ)充血容量。（2）麻醉誘導(dǎo)：麻醉誘導(dǎo)分別靜脈滴注0.6 mg/kg羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20093186）、2 mg/kg丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20163040），瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20143315），血漿靶濃度控制在3.0 ng/mL，以利多卡因（西安風(fēng)華藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H61020861）表面麻醉后行氣管插管，之后連接麻醉機(jī)進(jìn)行呼吸控制，吸入氣體流量為1 L/min，通氣頻率13次/min，潮氣量8～10 mL/kg，通氣量依據(jù)呼氣末二氧化碳分壓調(diào)節(jié)，若麻醉期間出現(xiàn)心率加快等現(xiàn)象，則靜注1.0 μg/kg右美托咪定（湖南科倫制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20183150），之后橈動脈穿刺監(jiān)測動脈壓變化，鎖骨下靜脈穿刺監(jiān)測中心靜脈壓變化。（3）麻醉維持：麻醉維持為持續(xù)泵入50～150 μg/（kg·min）丙泊酚，靶控輸注瑞芬太尼，維持靶濃度5.0 mg/mL，并間斷追加2～4 mg咪達(dá)唑侖、10.0 mg羅庫溴銨，間斷吸入1%～2%異氟醚。（4）控制性降壓：待硬腦膜打開后，微量泵入0.5～10 μg/kg硝酸甘油（北京益民藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H11020289）控制性降壓，維持術(shù)中平均動脈壓（MAP）70～80 mmHg，若患者本身伴有高血壓、冠心病等基礎(chǔ)疾病，需控制血壓小于基礎(chǔ)血壓的40%內(nèi)，確保腦組織可正常代謝；待術(shù)中操作接近夾閉動脈瘤時需維持MAP 60～70 mmHg，并維持心率60～100次/min，待動脈瘤夾閉后可逐漸將血壓恢復(fù)至術(shù)前水平。

2? ? 結(jié)果

8例患者麻醉誘導(dǎo)均較為平穩(wěn)，未出現(xiàn)血壓驟升、嗆咳等不良事件，血壓均出現(xiàn)一定程度的降低，但均處于正常范圍，手術(shù)均順利完成，術(shù)中無動脈瘤破裂發(fā)生，患者術(shù)后蘇醒平穩(wěn)。

3? ? 討論

3.1? ? 腦動脈瘤的危險性? ? 腦動脈瘤為發(fā)生于顱內(nèi)動脈管壁上的異常膨出，是導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要病因，且該病僅次于高血壓腦出血及腦血栓，為腦血管疾病的主要病因[5-6]。目前，顱內(nèi)動脈瘤發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，臨床認(rèn)為與遺傳、高血壓及血流動力學(xué)異常等因素關(guān)系密切，其中血流動力學(xué)的異常切應(yīng)力是誘發(fā)動脈瘤的重要因素，該因素也導(dǎo)致動脈瘤常于血管分叉處發(fā)生[7-8]。同時，高血壓患者為該病多發(fā)群體，主要因高血壓會影響血流動力學(xué)，加速動脈粥樣硬化進(jìn)程，并對血管壁造成一定損傷，導(dǎo)致動脈壁難以承受較大血液壓力，最終在薄弱部位形成動脈瘤。腦動脈瘤區(qū)別于惡性腫瘤，不會擴(kuò)散，且正常情況下無明顯癥狀，但會隨著病情進(jìn)展，動脈瘤逐漸擴(kuò)大，若不及時控制，會導(dǎo)致動脈瘤破裂，危及患者生命，故臨床治療多以降低動脈瘤破裂風(fēng)險為主。目前，腦動脈瘤夾閉術(shù)是治療該病的主要術(shù)式，先在頭部切口打開骨骼，再使用特殊金屬夾子從血管外部完全夾住血管瘤根部，阻斷動脈瘤血供，以預(yù)防動脈瘤破裂發(fā)生，保障患者生命安全[9-10]。但手術(shù)成敗與麻醉處理關(guān)系密切，正確的麻醉配合是保證手術(shù)能否順利進(jìn)行的基礎(chǔ)及先決條件。而對于腦動脈瘤患者而言，麻醉的難點(diǎn)在于麻醉誘導(dǎo)及術(shù)中如何避免動脈瘤破裂及預(yù)防腦血管痙攣[11-12]。

3.2? ? 麻醉誘導(dǎo)及維持? ? 腦動脈瘤手術(shù)關(guān)鍵在于麻醉平穩(wěn)，尤其需注重插管期間血壓驟升、嗆咳等事件發(fā)生，故麻醉誘導(dǎo)時須選用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)、對血流動力學(xué)影響小的藥物。術(shù)前完善相關(guān)檢查后先注射苯巴比妥鈉、阿托品，其中苯巴比妥鈉屬于長效巴比妥類藥物，具有廣泛中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用，給藥后可直接阻斷腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)，產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜效果，以促使患者全身放松，便于進(jìn)行麻醉。而阿托品屬于抗膽堿藥物，術(shù)前給藥后能松弛氣道平滑肌，抑制多種腺體的分泌，減少呼吸道黏液，從而保持呼吸道暢通，避免痰液過多阻塞氣道；且阿托品還能減輕患者緊張、焦慮等情緒，使患者在平穩(wěn)狀態(tài)下接受麻醉，更好地配合醫(yī)師操作。麻醉誘導(dǎo)選用咪達(dá)唑侖、羅庫溴銨、丙泊酚、瑞芬太尼等，其中咪達(dá)唑侖屬于苯二氮? ? 類鎮(zhèn)靜藥物，其水溶性好、無刺激、起效快、作用時間短，可通過對抑制性遞質(zhì)γ-氨基丁酸受體進(jìn)行刺激，提高皮質(zhì)的抑制作用，從而減少焦慮、恐懼等情緒，起到良好鎮(zhèn)靜效果，且該藥對呼吸及循環(huán)功能影響較小，無蓄積性，安全性高[13]。羅庫溴銨屬于肌松藥物，常用于對肌松要求較高的手術(shù)操作中，可直接作用于神經(jīng)肌肉接頭的突觸后膜，與乙酰膽堿競爭受體而發(fā)揮作用，促使全身肌肉松弛，達(dá)到肌松效果，且該藥起效快，靜脈給藥60 s后即可達(dá)到麻醉需求；同時，羅庫溴銨對血液循環(huán)幾乎無明顯影響，利于提高麻醉效果，保障手術(shù)順利進(jìn)行。丙泊酚為短效靜脈麻醉藥物，具有起效快、副作用少、蘇醒迅速而完全和持續(xù)輸注無蓄積等特點(diǎn)，可作用于突觸，調(diào)節(jié)突觸前膜遞質(zhì)的釋放和前后膜受體功能，以發(fā)揮麻醉作用，且該藥能調(diào)節(jié)腦細(xì)胞代謝與顱內(nèi)壓，進(jìn)而改善腦部耗氧量[14]；丙泊酚還可與邊緣系統(tǒng)嘔吐中心的皮質(zhì)反射束相互作用，以產(chǎn)生止吐作用，且能非競爭性作用于5-羥色胺受體，預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生。瑞芬太尼屬于高選擇性μ受體激動劑，具有脂溶性強(qiáng)特點(diǎn)，可迅速透過血腦屏障，快速作用于μ受體，以起到良好的鎮(zhèn)痛效果，且給藥后無蓄積，肝臟內(nèi)經(jīng)生物轉(zhuǎn)化后，可形成N-去烴基和O-去甲基的代謝物，經(jīng)腎臟排出，相較于芬太尼術(shù)中維持血流方面穩(wěn)定性較好，小劑量使用時對呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)亦無不良影響，安全性更高[15]。上述多種藥物聯(lián)合使用可協(xié)同增效，充分保證鎮(zhèn)靜效果，且不會明顯影響機(jī)體血流動力學(xué)，利于降低動脈瘤破裂風(fēng)險。

同時，操作者需熟練掌握氣管插管技巧，必要時可加用硝酸甘油進(jìn)行血壓控制，從而降低不良事件發(fā)生風(fēng)險，預(yù)防腦動脈瘤術(shù)中破裂。術(shù)中若患者心率加快，還可適當(dāng)予以右美托咪定。該藥屬于腎上腺素α受體激動劑，可激動中間神經(jīng)元突觸后膜和脊髓后角突觸前膜上α2AR，抑制去甲腎上腺素分泌，使得神經(jīng)細(xì)胞超極化，阻礙疼痛信號傳導(dǎo)。右美托咪定還可結(jié)合藍(lán)斑系統(tǒng)上α2AR，減少突觸前膜P物質(zhì)和傷害性肽類釋放，進(jìn)一步增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，阻止傷害性刺激傳遞。右美托咪定可抑制NMDA受體介導(dǎo)的突觸后電位，阻斷A、C級傳入纖維突觸傳遞，減輕傷害性刺激生成，多種作用下利于降低外界刺激的影響，維持術(shù)中患者心率穩(wěn)定。此外，麻醉維持以持續(xù)輸入丙泊酚、瑞芬太尼為主，可良好地鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，并間斷追加羅庫溴銨、異氟醚等藥物，其中異氟醚可降低外周血管阻力，減少腦部耗氧量。此外，為進(jìn)一步避免術(shù)中動脈瘤破裂，術(shù)中需進(jìn)行控制性降壓，尤其是在夾閉操作時，需穩(wěn)定降低瘤內(nèi)壓力，確保瘤壁松弛，以提高手術(shù)安全性。但控制性降壓期間需把控好MAP，避免腦供血不足，并及時補(bǔ)充血容量。

3.3? ? 腦保護(hù)措施? ? 在進(jìn)行腦動脈瘤手術(shù)期間還需做好腦保護(hù)措施，避免腦水腫、腦血管痙攣等不良事件發(fā)生，預(yù)防神經(jīng)功能損傷。丙泊酚不僅能取得良好的麻醉維持效果，還具有腦保護(hù)作用，可通過氫離子轉(zhuǎn)移與質(zhì)子過氧化基團(tuán)反應(yīng)，轉(zhuǎn)化成弱的自由基，進(jìn)而阻止自由基生成的循環(huán)鏈，減少氧自由基生成，抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)；且該藥可作用于線粒體，對線粒體鈉泵功能進(jìn)行保護(hù)，避免線粒體腫脹、崩解，進(jìn)而減少細(xì)胞毒性腦水腫發(fā)生風(fēng)險；丙泊酚還可加快組織細(xì)胞釋放降鈣素基因相關(guān)肽，有助于預(yù)防血管痙攣，保護(hù)腦血管組織。硝酸甘油為擴(kuò)張心腦血管藥物，靜脈給藥后可快速脫硝基，促進(jìn)帶有活性的一氧化氮生成，并自內(nèi)皮細(xì)胞彌散至血管平滑肌細(xì)胞，加快肌球蛋白輕鏈去磷酸化，從而松弛血管平滑肌，充分?jǐn)U張動脈及小靜脈，以達(dá)到控制性降壓目的，利于預(yù)防血管平滑肌痙攣；同時，硝酸甘油體內(nèi)半衰期短，不易蓄積，可連續(xù)使用，且可隨時調(diào)節(jié)給藥速度，安全性更高，且該藥降壓效果較為平穩(wěn)，可避免術(shù)中血壓波動影響動脈瘤，降壓過程中還可改善冠脈血流狀況，維持較高灌注量，利于增加心肌順應(yīng)性，保護(hù)心功能。在手術(shù)期間，8例患者應(yīng)用硝酸甘油進(jìn)行控制性降壓，均未出現(xiàn)腦血管痙攣等不良事件，利于減輕腦組織損傷。此外，手術(shù)期間需依據(jù)具體血?dú)夥治銮闆r調(diào)整輸液量，夾閉前保持適度血容量負(fù)平衡，術(shù)后維持血容量正常即可，并盡量縮短術(shù)中控制性低壓時間，以減少術(shù)后腦細(xì)胞損害。

綜上所述，腦動脈瘤夾閉術(shù)期間需確保麻醉誘導(dǎo)及手術(shù)期間麻醉效果穩(wěn)定，并做好控制性降壓處理，降低術(shù)中動脈瘤破裂風(fēng)險，并需完善腦保護(hù)措施，避免術(shù)后腦組織損害。

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（收稿日期：2023-03-19）