缺血性腦卒中患者靜脈溶栓給藥方法的應(yīng)用分析

黃慧玲　彭曉虹　陳三梅　阮莉莉　劉瑜

【摘要】? 目的? ? 探討卒中中心模式下急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓給藥前移的應(yīng)用效果。方法? ? 選取2019年3月—9月粵北人民醫(yī)院靜脈溶栓治療的53例患者納入對照組，2020年3月-9月靜脈溶栓治療的83例患者納入觀察組。對照組按照傳統(tǒng)就診流程，在病房給予靜脈溶栓藥物；觀察組在卒中中心模式下，在CT室給予靜脈溶栓藥物，其余治療方式相同。比較2組患者各項(xiàng)時(shí)間指標(biāo)。結(jié)果? ? 觀察組就診至血標(biāo)本送檢時(shí)間、CT結(jié)束溶栓時(shí)間，到達(dá)急診至靜脈溶栓用藥時(shí)間（DNT）均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? ? 在卒中中心模式下，將急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓給藥前移至CT室可縮短DNT。

【關(guān)鍵詞】? ?急性缺血性腦卒中；靜脈溶栓；給藥前移；應(yīng)用效果

Application analysis of intravenous thrombolytic administration in patients with ischemic stroke

Huang Huiling，Peng Xiaohong，Chen Sanmei，et al. The north Guangdong people's hospital， Guangdong? 512026

【Abstract】? Objective? ? To investigate the application effect of moving forward intravenous thrombolytic administration in acute ischemic stroke patients under stroke center mode. Methods? ? Fifty-three patients who received intravenous thrombolysis from March 2019 to September 2019 were included in the control group，and 83 patients who received intravenous thrombolysis from March 2020 to September 2020 were included in the observation group.The control group was given intravenous thrombolytic drugs in the ward according to the traditional procedure，while the observation group was given intravenous thrombolytic drugs in the CT room under the stroke center mode.The other treatment methods were the same，and the time（door to needle time，DNT）from the arrival of patients in the hospital emergency to intravenous thrombolytic medication was compared between the two groups. Results? ? DNT of the observation group was（30.53±5.21）min，and that of the control group was（61.90±8.21）min. the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion? ? In the stroke center mode，moving intravenous thrombolysis to CT room before administration can shorten DNT in patients with acute ischemic stroke.To improve the clinical treatment effect and rescue success rate，reduce the mortality rate of patients，and provide the basis for improving the prognosis of patients.Therefore，effectively shortening DNT has important clinical significance and is worthy of clinical promotion and application.

【Key Words】? Ischemic stroke；Thrombolysis； Phormacy forword lead；Application effect

中圖分類號：R743.33? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）03-0023-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.03.007

急性缺血性腦卒中約占全部腦卒中的70%[1-2]，其死亡/致殘率為34.5%～37.1%[3]。目前，靜脈溶栓是目前臨床最主要的恢復(fù)血流的措施，為急性缺血性卒中最有效的治療方法，其常用藥物包括阿替普酶（重組組織型纖溶酶原激活劑）、尿激酶和替奈普酶，但有嚴(yán)格的時(shí)間窗限制（4.5 h或6 h）?；颊呷朐褐领o脈溶栓用藥時(shí)間（DNT）現(xiàn)已被納入評價(jià)卒中救護(hù)質(zhì)量的關(guān)鍵指標(biāo)，而且國內(nèi)外相關(guān)指南建議 DNT 應(yīng)不超過 60 min[4]。因此，有效縮短DNT具有重要的臨床意義?；洷比嗣襻t(yī)院于2020年3月開始成立卒中中心，在卒中中心模式下急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓給藥地點(diǎn)由病房給藥前移至CT室，使DNT明顯縮短，報(bào)道如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選取2019年3月—9月及2020年3月—9月粵北人民醫(yī)院收治的136例急性缺血性腦卒中患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合急性缺血性腦卒中診療指南診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)影像學(xué)診斷確診；（2）發(fā)病時(shí)間在6 h內(nèi)；（3）患者無顱內(nèi)出血癥狀。2019年3月—9月靜脈溶栓治療53例患者為對照組，其中男30例，女23例；年齡35～86歲，平均年齡（48.5±9.5）歲。2020年3月—9月靜脈溶栓治療83例患者為觀察組，其中男58例，女25例；年齡33～88歲，平均年齡（49.8±6.4）歲。2組患者基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? ? 方法? ? 所有入選對象均給予靜脈溶栓治療，選用的靜脈溶栓藥物為阿替普酶及尿激酶。

對照組由神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士遵醫(yī)囑在病房進(jìn)行靜脈溶栓治療，即卒中患者到達(dá)醫(yī)院后需經(jīng)預(yù)檢護(hù)士分診，掛號，指引至診室就診，急診科醫(yī)生開具檢驗(yàn)及檢查醫(yī)囑，患者家屬付費(fèi)后再行各項(xiàng)檢查，待各項(xiàng)檢查檢驗(yàn)報(bào)告出來后，急診科醫(yī)生明確診斷，通知?？漆t(yī)生會(huì)診，家屬辦理入院后把患者護(hù)送至病房，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生查閱檢查檢驗(yàn)報(bào)告，評估溶栓適應(yīng)證及禁忌證，并獲取知情同意書確認(rèn)。

觀察組由神經(jīng)內(nèi)科卒中護(hù)士遵醫(yī)囑在CT室進(jìn)行靜脈溶栓治療。（1）卒中患者到達(dá)醫(yī)院后預(yù)檢分診護(hù)士1 min通過FAST評分表快速評估，將發(fā)病時(shí)間在6 h時(shí)間窗的患者分診至搶救室，包括所有疑似患者均安排進(jìn)入搶救室治療護(hù)理，啟動(dòng)卒中中心，開通綠色通道，專線電話通知卒中小組成員，卒中護(hù)士佩戴“卒中護(hù)士”字樣標(biāo)識(shí)，給患者佩戴“綠色通道/搶救” 字樣標(biāo)識(shí)，建立具有時(shí)間節(jié)點(diǎn)的腦卒中路徑表。（2）急診科醫(yī)生進(jìn)行體格檢查和病史采集，搶救危重患者，與家屬初步溝通病情，15 min內(nèi)開具實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查，完成電子病歷。（3）急診卒中護(hù)士在護(hù)理組長的協(xié)同下15 min內(nèi)完成生命體征測量，開通靜脈通道，采集血標(biāo)本進(jìn)行電解質(zhì)檢查、血常規(guī)檢查、血型、凝血功能檢查及腎功能檢查等，標(biāo)本貼上“卒中患者”字樣標(biāo)識(shí)，電話通知檢驗(yàn)科接收并優(yōu)先化驗(yàn)，完成心電圖檢查、指尖血糖檢測，填寫腦卒中路徑表，根據(jù)病情給予吸氧吸痰護(hù)理，遵醫(yī)囑予降壓藥物等治療。（4）神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生10 min內(nèi)到位，與急診科醫(yī)生共同搶救患者，評估溶栓指征，向患者家屬講解急性缺血性腦卒中治療相關(guān)知識(shí)。（5）檢查單上蓋章，內(nèi)容為“卒中患者，優(yōu)先檢查”，電話通知影像科提前準(zhǔn)備，有卒中患者需行相關(guān)檢查，由急診卒中護(hù)士帶至影像室。（6）患者完善頭顱CT掃描和/或卒中專用CTA檢查，如同意溶栓，神經(jīng)內(nèi)科卒中護(hù)士立刻在CT室進(jìn)行溶栓治療，記錄其臨床癥狀及體征變化情況，記錄用藥物情況，陪同護(hù)送患者入神經(jīng)內(nèi)科。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? 記錄2組患者就診至血標(biāo)本送檢時(shí)間、CT結(jié)束至溶栓時(shí)間、到達(dá)醫(yī)院急診至靜脈溶栓用藥時(shí)間。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 使用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

觀察組患者就診至血標(biāo)本送檢時(shí)間、CT結(jié)束至溶栓時(shí)間、到達(dá)醫(yī)院急診至靜脈溶栓用藥時(shí)間均短于對照組（P<0.05），見表1。

3? ? 討論

傳統(tǒng)就診流程，卒中患者到達(dá)醫(yī)院后需經(jīng)預(yù)檢分診護(hù)士分診，掛號，醫(yī)生開具醫(yī)囑，家屬付費(fèi)后再行各項(xiàng)檢查，待各項(xiàng)檢查檢驗(yàn)報(bào)告出來后，醫(yī)生明確診斷，家屬辦理入院，把患者護(hù)送至病房后才進(jìn)行溶栓治療，需要依次進(jìn)行；且經(jīng)常出現(xiàn)因患者家屬不熟悉環(huán)境不懂流程，需排隊(duì)等待繳費(fèi)，等候電梯等浪費(fèi)時(shí)間現(xiàn)象，嚴(yán)重耽誤了搶救時(shí)間；且傳統(tǒng)的護(hù)理救治模式在各科室間獨(dú)立進(jìn)行，各部門各司其職，銜接困難，延長了患者就診時(shí)間。如何有效改善護(hù)理救治模式，縮短卒中患者的就診、治療時(shí)間成為研究重點(diǎn)[5]。

本研究中，觀察組患者在卒中中心模式下，將急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓給藥前移至CT室，患者就診后，分診護(hù)士識(shí)別卒中后立即啟動(dòng)卒中中心，開通綠色通道，采用先診療后付費(fèi)方式，優(yōu)先搶救、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院，后補(bǔ)辦手續(xù)，使患者入院后不再因?yàn)榕抨?duì)等待掛號、繳費(fèi)等原因而耽誤救治時(shí)間；神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生到位后提前向家屬講解急性缺血性腦卒中治療相關(guān)知識(shí)，告知溶栓治療的必要性及風(fēng)險(xiǎn)，家屬提前商量考慮，卒中小組成員帶領(lǐng)患者完成相關(guān)檢查，在符合溶栓條件后，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生在CT室即刻與患者及家屬簽署知情同意書，神經(jīng)內(nèi)科卒中護(hù)士以最快速度在CT室開始遵醫(yī)囑給予溶栓藥物治療，為患者溶栓爭取時(shí)間。

傳統(tǒng)的做法，患者需要前期檢查檢驗(yàn)結(jié)果出來，醫(yī)生明確診斷再辦理入院，入院后神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生才與患者或家屬再次溝通病情，講解急性缺血性腦卒中治療相關(guān)知識(shí)，告知溶栓治療的必要性及風(fēng)險(xiǎn)，由于溶栓藥物價(jià)格昂貴，使用風(fēng)險(xiǎn)大，家屬相關(guān)知識(shí)缺乏，需要時(shí)間反復(fù)商量考慮；待家屬同意并簽署知情同意書后，病房護(hù)士才遵醫(yī)囑給予溶栓藥物，在等待檢查結(jié)果、轉(zhuǎn)運(yùn)及給藥環(huán)節(jié)上均浪費(fèi)了時(shí)間。在卒中中心模式下，將急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓給藥前移至CT室，減少由CT室到病房的轉(zhuǎn)運(yùn)及交接等護(hù)理環(huán)節(jié)和等待時(shí)間，減少了溶栓前的院內(nèi)延遲；神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生直接在CT室一同閱片，可減少等待檢查發(fā)報(bào)告的時(shí)間，同時(shí)，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生接到專線電話后，10 min內(nèi)趕到急診科救治患者，提前告知家屬急性缺血性腦卒中相關(guān)知識(shí)及溶栓治療的意義及風(fēng)險(xiǎn)，讓家屬有時(shí)間充分商量考慮，在影像學(xué)檢查結(jié)束后能立即決定治療方案，減少等待家屬做決定的時(shí)間，最終縮短了患者就診治療的各項(xiàng)時(shí)間指標(biāo)，差異具有有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

卒中中心是具有卒中單元多學(xué)科協(xié)作小組，設(shè)置急診綠色通道，成立包括急診科、神經(jīng)內(nèi)科、介入、檢驗(yàn)及影像科等在內(nèi)的卒中急救小組，配置具有相關(guān)資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員，做到24 h在崗，并對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)考核，提高醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)化水平；配置卒中專用稱重床，可準(zhǔn)確測量患者體重，為溶栓患者準(zhǔn)確用藥提供數(shù)據(jù)支持；配置卒中患者檢查專用電梯，減少等候電梯的時(shí)間；配置用于存放和運(yùn)送溶栓藥物的溶栓專用治療箱，由神經(jīng)內(nèi)科卒中護(hù)士攜帶治療箱前移至CT室，可直接節(jié)省轉(zhuǎn)運(yùn)患者的時(shí)間，確保用藥及時(shí)便捷，減少取藥配藥時(shí)間。其優(yōu)勢體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：（1）卒中中心的建立能有效打破醫(yī)院各相關(guān)科室之間存在的建制壁壘，優(yōu)化救治流程和各科室的協(xié)同治療，提高卒中小組成員合作效率，使各成員緊密協(xié)作，默契配合，環(huán)環(huán)相扣，減少患者掛號、診治、轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的等待時(shí)間，有效提高醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)化急救水平，大大縮短了救治時(shí)間。（2）卒中救治流程以明確的時(shí)間節(jié)點(diǎn)規(guī)范醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技部門，在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)完成相應(yīng)的工作項(xiàng)目，促使臨床醫(yī)護(hù)人員統(tǒng)一及時(shí)按規(guī)范實(shí)施救治，建立時(shí)間觀念，既為臨床醫(yī)護(hù)人員實(shí)施搶救提供指引，又為質(zhì)量控制提供全面有力的依據(jù)，有效優(yōu)化靜脈溶栓流程，顯著縮短急性缺血性腦卒中患者急診服務(wù)時(shí)限，減少了溶栓前的院內(nèi)延遲[6-8]。因此較傳統(tǒng)就診患者可以節(jié)約等待及救治時(shí)間，能做到卒中患者到達(dá)醫(yī)院內(nèi)1 h 完成溶栓藥物使用。卒中小組成員每月對卒中流程表中數(shù)據(jù)進(jìn)行記錄分析，討論急性缺血性腦卒中患者DNT延誤的各種因素以及解決方案。目前該院正努力建立高效的信息化數(shù)據(jù)平臺(tái)，將所有數(shù)據(jù)進(jìn)行信息化管理，更加真實(shí)準(zhǔn)確地記錄每一個(gè)操作環(huán)節(jié)時(shí)間，以便更好地優(yōu)化暢通每一個(gè)救治環(huán)節(jié)。

綜上所述，卒中中心及綠色通道可及時(shí)對卒中患者實(shí)施快捷急救護(hù)理，可提高腦卒中患者救護(hù)的時(shí)效性，縮短了急診與門診、?？撇》块g的協(xié)調(diào)時(shí)間，實(shí)現(xiàn)了多科室之間無縫隙對接，能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)測患者病情及生命體征，連續(xù)性不間斷進(jìn)行?？浦委煟朔宿D(zhuǎn)運(yùn)交接、檢查及會(huì)診延誤救治時(shí)間等常規(guī)急救護(hù)理模式的弊端，為卒中患者溶栓治療贏得寶貴的時(shí)間。因此，在卒中中心模式下，將急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓給藥前移至CT室，可縮短DNT，讓患者獲得最及時(shí)、可靠的?？凭戎?，值得推廣。

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（收稿日期：2022-10-16）