踝關(guān)節(jié)骨折常見分型與ICD編碼分析

許 萍 邊 壯 張寶珍

中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院 廣東珠海 519000

踝關(guān)節(jié)骨折是臨床最常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,因其解剖結(jié)構(gòu)的特殊性,除單純骨折外,還常伴隨周圍軟組織的損傷,尤其容易累及內(nèi)外側(cè)副韌帶及下脛腓聯(lián)合韌帶,造成關(guān)節(jié)脫位[1-3]。因其臨床分型比較多且分型復(fù)雜,ICD-10踝關(guān)節(jié)骨折編碼沒有與踝關(guān)節(jié)骨折分型對應(yīng)一一拓展編碼,編碼員需要根據(jù)骨折具體分型、分度進行準(zhǔn)確編碼。了解并掌握踝關(guān)節(jié)的相關(guān)解剖知識及踝關(guān)節(jié)骨折的常見分型,理解臨床診斷與ICD編碼的對應(yīng)關(guān)系,對提高編碼正確率有著重要意義。

1 了解踝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)。

踝關(guān)節(jié)由脛腓骨遠(yuǎn)端構(gòu)成的踝穴和與距骨鞍狀關(guān)節(jié)面組成。脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)突出部分為內(nèi)踝,腓骨遠(yuǎn)端突出部分為外踝,脛骨下端后緣稍向后突出,稱為后踝[4]。踝關(guān)節(jié)周圍主要的軟組織分為3層。由淺到深依次分為:纖維束(支持帶)、肌腱、關(guān)節(jié)囊。其中關(guān)節(jié)囊包含踝關(guān)節(jié)韌帶[5]。踝關(guān)節(jié)韌帶主要包括:三角韌帶,即內(nèi)側(cè)副韌帶韌帶復(fù)合體(脛距前韌帶、脛跟韌帶、脛距后韌帶)、外側(cè)韌帶復(fù)合體(距腓前韌帶、距腓后韌帶、跟腓韌帶)、下脛腓聯(lián)合韌帶(下脛腓前韌帶、下脛腓后韌帶、骨間韌帶)。

2 踝關(guān)節(jié)骨折臨床常見分型

踝關(guān)節(jié)骨折常見分型主要有 Lauge-Hansen 分型、AO分型(Danis-Weber 分型)、Neer閉環(huán)分類系統(tǒng)等,但臨床中更多見的是將前兩者整合后分類[6-7]。Lauge-Hansen分型不僅對踝關(guān)節(jié)骨折脫位過程及損傷機制有詳細(xì)描述,也闡述了韌帶損傷與踝關(guān)節(jié)骨折之間的對應(yīng)關(guān)系,對臨床的診斷及治療有著重要的指導(dǎo)意義[8]。近年來,越來越多的臨床醫(yī)生及放射科醫(yī)生應(yīng)用此類分型系統(tǒng),為踝關(guān)節(jié)骨折與周圍韌帶損傷的診斷及治療提供依據(jù)[9-10]。

2.1 Lauge-Hansen分型

Lauge-Hansen 分型依據(jù)踝關(guān)節(jié)損傷時足所處位置、外力方向及韌帶損傷狀況對踝關(guān)節(jié)骨折進行分型,主要分為 4個類別、13個亞型[11],分型特點如下:

2.1.1 旋后內(nèi)收型(SAD)分2度(Ⅰ°～Ⅱ°)

Ⅰ度:踝關(guān)節(jié)平面以下腓骨橫行撕脫骨折或外側(cè)副韌帶撕裂。

Ⅱ度:Ⅰ度加內(nèi)踝垂直骨折。

2.1.2 旋后外旋型(SER)最常發(fā)生,分4度(Ⅰ°～Ⅳ°)

Ⅰ度:下脛腓前韌帶斷裂或脛骨前結(jié)節(jié)撕脫骨折(Tillaux骨折)。

Ⅱ度:Ⅰ度加下脛腓聯(lián)合水平的外踝斜形骨折。

Ⅲ度:Ⅱ度加后脛腓韌帶斷裂或后踝骨折,后踝多為撕脫骨折。

IV度:Ⅲ度加內(nèi)踝骨折或三角韌帶斷裂。

2.1.3 旋前外展型(PAB)分3度(Ⅰ°～ Ⅲ°)

Ⅰ度:內(nèi)踝撕脫骨折或三角韌帶斷裂。

Ⅱ度:Ⅰ度加脛腓聯(lián)合韌帶斷裂或其附著點撕脫骨折。

Ⅲ度:Ⅱ度加外踝在踝上部位的短斜形骨折或伴有小蝶形骨片的粉碎骨折。

2.1.4 旋前外旋型(PER)分4度(Ⅰ°～Ⅳ°)

Ⅰ度:內(nèi)踝撕脫骨折或三角韌帶斷裂。

Ⅱ度:Ⅰ度加脛腓聯(lián)合韌帶斷裂或Tillaux骨折。

Ⅲ度:Ⅱ度加外踝上方6～10 cm處短螺旋形或短斜形骨折。

Ⅳ度:Ⅲ度加下脛腓后韌帶斷裂,或脛骨后外側(cè)撕脫骨折,此型均會出現(xiàn)下脛腓分離。

2.2 Danis-Weber 分型(A/O分型)

Danis-Weber分型根據(jù)腓骨骨折的水平位置及其與下脛腓聯(lián)合的相應(yīng)關(guān)系,將踝關(guān)節(jié)骨折分為A、B、C三型[12]。

2.2.1 A型:外踝骨折位于下脛腓聯(lián)合平面以下,外側(cè)韌帶斷裂或撕脫骨折,可出現(xiàn)內(nèi)踝骨折。

A1:外踝骨折或外踝韌帶斷裂。

A2:A1型加上內(nèi)踝骨折。

A3:A2型加上后踝骨折。

A型與Lauge-Hansen分型中的旋后-內(nèi)收型一致,下脛腓聯(lián)合保持完整無損傷。

2.2.2 B型:外踝骨折線位于下脛腓聯(lián)合水平。

B1:經(jīng)下脛腓聯(lián)合的單獨腓骨骨折。

B2:B1型加內(nèi)踝骨折或三角韌帶斷裂,同時下脛腓前韌帶可合并破裂。

B3:B2型加后踝骨折。

B型與Lauge-Hansen分型中的旋后-外旋型基本一致。

2.2.3 C型踝關(guān)節(jié)骨折:腓骨骨折位于下脛腓聯(lián)合以上,均合并有下脛腓韌帶損傷。

C1:腓骨中下1/3骨折合并三角韌帶斷裂或內(nèi)踝骨折。

C2:腓骨中下1/3粉碎性骨折,合并三角韌帶斷裂或內(nèi)踝骨折。

C3:腓骨高位甚至可達(dá)腓骨頸部位骨折,三角韌帶斷裂或內(nèi)踝骨折。

3 踝關(guān)節(jié)骨折臨床分型與ICD編碼的關(guān)系

3.1 踝關(guān)節(jié)骨折的ICD編碼

在國際疾病分類中,急性踝關(guān)節(jié)骨折的ICD編碼分類于第19章?lián)p傷、中毒和外因的某些其他后果,編碼以字母S開頭。本章S編碼用于對身體單一部位的不同損傷進行編碼。S編碼的分類主軸心為損傷部位,亞軸心為損傷類型。 S編碼3位數(shù)類目中,第2位數(shù)表示損傷的區(qū)域,第3位數(shù)表示損傷類型,第4位亞目表示損傷的具體部位,同時S編碼中骨折和脫位必須使用第5位數(shù)細(xì)目用來說明開放性或閉合性。涉及踝關(guān)節(jié)骨折、脫位及相關(guān)韌帶損傷的ICD編碼按照損傷區(qū)域和損傷類型主要分類于S82小腿(包括踝)骨折和S93在踝和足水平關(guān)節(jié)和韌帶脫位、扭傷和勞損兩大類目。踝關(guān)節(jié)骨折的ICD編碼查找步驟:主導(dǎo)詞 骨折-踝—外踝S82.5—內(nèi)踝S82.6—雙踝、三踝S82.8,核對卷一可知踝關(guān)節(jié)骨折ICD編碼只區(qū)分內(nèi)踝、外踝、雙踝、三踝骨折,沒有單獨后踝骨折和Tillaux骨折編碼,后踝骨折指的是脛骨下端后緣骨折, Tillaux 骨折是由下脛腓前韌帶牽拉引起的脛骨前結(jié)節(jié)撕脫性骨折,屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,此兩類骨折很少單獨發(fā)生,多數(shù)與其他踝關(guān)節(jié)骨折同時存在[13-14]。后踝骨折和Tillaux骨折編碼編碼查找:骨折-脛骨(干)(伴有腓骨)--涉及踝或踝骨S82.5,核對卷一S82.5為內(nèi)踝骨折,似乎不能準(zhǔn)確表達(dá)后踝骨折和Tillaux骨折的具體解剖部位,筆者認(rèn)為后踝骨折和Tillaux骨折編碼于S82.800x081踝骨骨折以區(qū)別內(nèi)踝骨折編碼更利于臨床數(shù)據(jù)檢索。踝關(guān)節(jié)韌帶損傷ICD編碼查找:撕裂,撕裂傷-韌帶(另見扭傷),再按主導(dǎo)詞“扭傷”查:扭傷-內(nèi)側(cè)副韌帶,踝 S93.4。

3.2 踝關(guān)節(jié)骨折分型與ICD編碼的對應(yīng)關(guān)系

從踝關(guān)節(jié)骨折的臨床分型可知,踝關(guān)節(jié)骨折分型不僅涉及骨性骨折,還常常涉及周圍結(jié)構(gòu)的損傷,國際疾病分類ICD-10中的踝關(guān)節(jié)骨折編碼與踝關(guān)節(jié)骨折的臨床分型并不能一一對應(yīng),文中提到的兩種分型多數(shù)都累及周圍韌帶損傷,而ICD-10中的踝關(guān)節(jié)骨折編碼S82僅用于表達(dá)單踝、雙踝、三踝骨折,不能說明兩種骨折分型的具體分度,無法區(qū)分骨折的嚴(yán)重程度。所以僅用一個骨折編碼表達(dá)踝關(guān)節(jié)骨折的這兩種分型顯然是不夠完整的,故需用組合編碼來對具體骨折分型進行表達(dá),以達(dá)到準(zhǔn)確編碼、不遺漏編碼。通過梳理骨折分型的具體表現(xiàn),整理出臨床應(yīng)用較多的Lauge-Hansen分型、Danis-Weber 分型與ICD-10編碼組合對應(yīng)關(guān)系見表1和表2。

表1 Lauge-Hansen分型與ICD編碼對應(yīng)關(guān)系表

表2 Danis-Weber 分型與ICD編碼對應(yīng)關(guān)系表

4 案例分析

4.1 案例1

患者女性,27歲,因浴室門口摔倒致右踝疼痛腫脹、活動受限2 h入院。X線:右側(cè)腓骨中段骨折,右側(cè)內(nèi)踝骨折可能;踝關(guān)節(jié)CT:右側(cè)內(nèi)踝、脛骨遠(yuǎn)端后份骨皮質(zhì)不連續(xù),可見透亮骨折線影,斷端分離;結(jié)果提示右側(cè)脛骨內(nèi)踝、后踝骨折,右脛腓骨遠(yuǎn)端、脛距關(guān)節(jié)脫位。手術(shù)指征明確,建議患者手術(shù)治療,但患者本人表示拒絕。

出院診斷:①右踝關(guān)節(jié)粉碎性骨折(旋前外旋型 IV°);②右踝關(guān)節(jié)脫位。

編碼分析:臨床根據(jù)影像學(xué)檢查,明確該患者為踝關(guān)節(jié)骨折Lauge-Hansen分型為旋前外旋型 IV°,從分型可知旋前外旋型是臨床最常見的踝關(guān)節(jié)骨折類型, 旋前外旋型IV°的具體損傷表現(xiàn)為三踝骨折、下脛腓后韌帶斷裂合并下脛腓聯(lián)合分離,故該病例編碼為:S82.8三踝骨折、S93.400x032脛腓遠(yuǎn)端韌帶損傷、 S93.003脛腓遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)脫位、S93.002脛距關(guān)節(jié)脫位。

4.2 案例2

患者男性,59歲,因被超市雜物絆倒扭傷致右踝關(guān)節(jié)疼痛伴腫脹1天入院。踝關(guān)節(jié)CT:右側(cè)脛骨內(nèi)、后踝及腓骨下段骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷,可見多條透亮線影并累及關(guān)節(jié)面,斷端分離移位,腓骨遠(yuǎn)斷端稍向外偏移,周圍見多發(fā)骨碎片影。右足跟、距骨骨質(zhì)邊緣變尖。結(jié)果提示右側(cè)腓骨下段粉碎性骨折,脛骨內(nèi)后踝骨折, 結(jié)合患者病史及影像學(xué)檢查,診斷右三踝骨折(旋后外旋IV度),入院后急診手術(shù),術(shù)中見骨折位于腓骨中上段,呈長斜型,從前下后上,內(nèi)踝骨折線呈橫形,輕度內(nèi)翻移位,下脛腓穩(wěn)定。

出院診斷:右三踝骨折(旋后外旋IV°)。

編碼分析:該患者明確診斷為右三踝骨折(旋后外旋IV°),踝關(guān)節(jié)骨折Lauge-Hansen分型為旋后外旋型IV°,損傷特點為三踝骨折或三角韌帶斷裂,手術(shù)記錄及影像檢查中均未見三角韌帶斷裂,故該病例編碼為:S82.8三踝骨折。

4.3 案例3

患者男性,27歲,因騎車不慎摔倒致右下肢疼痛伴活動受限9天入院。右踝關(guān)節(jié)CT:1.右腓骨下緣撕脫性骨折;右踝關(guān)節(jié)MRI:右踝關(guān)節(jié)間隙正常,腓骨下緣骨皮質(zhì)毛糙并可見一小游離體影。外側(cè)韌帶、內(nèi)側(cè)韌帶腫脹并PD-FS信號增高;關(guān)節(jié)周圍見條形、片狀PD-FS高信號影。檢查結(jié)果提示右側(cè)腓骨下端撕脫性骨折及右踝外側(cè)韌帶及內(nèi)側(cè)韌帶多發(fā)損傷(Ⅱ～Ⅲ級)。臨床診斷:右三踝骨折(旋前外旋Ⅲ型),予擇期手術(shù)治療,術(shù)中見骨折位于腓骨中上段,呈粉碎型,內(nèi)側(cè)副韌帶損傷,部分?jǐn)嗔?跟腓及距腓前韌帶損傷,部分?jǐn)嗔?下脛腓聯(lián)合分離。

出院診斷:①右三踝骨折(旋前外旋Ⅲ°);②右踝內(nèi)側(cè)副韌帶扭傷;③右踝外側(cè)副韌帶損傷;④左踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎。

編碼分析:該患者診斷為右三踝骨折(旋前外旋Ⅲ°),從Lauge-Hansen分型可知旋前外旋型Ⅲ°的具體損傷特點為Ⅱ°加外踝上方6～10 cm處短螺旋形或短斜形骨折,具體表現(xiàn)為內(nèi)踝撕脫骨折或三角韌帶斷裂、下脛腓前韌帶、骨間韌帶斷裂合并外踝骨折,通過仔細(xì)閱讀病歷,該患者影像檢查及手術(shù)記錄均未見后踝骨折和下脛腓后韌帶斷裂。臨床診斷三踝骨折與分型存在矛盾,經(jīng)過與臨床醫(yī)生溝通核實,確定該患者并無后踝骨折,為診斷書寫不規(guī)范,骨折分型旋前外旋Ⅲ°正確。故該病例編碼為:S82.6外踝骨折、S93.400x012踝三角韌帶損傷、S93.400x032脛腓遠(yuǎn)端韌帶損傷、S93.200x004踝距腓前韌帶斷裂、S93.200x005跟腓韌帶斷裂、S93.003脛腓遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)脫位。

4.4 案例4

患者女性,12歲,因跳高摔傷致右側(cè)踝關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限1天入院。踝關(guān)節(jié)CT:右脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)份皮質(zhì)不連續(xù),斷端前方見碎骨片,斷端累及骺線,腓骨遠(yuǎn)端骺線分離,局部并見撕脫小骨片,結(jié)果提示右內(nèi)、外踝骨折(均累及骺線),予擇期手術(shù)治療,術(shù)中見外踝骨折位于腓骨中下段,骨骺損傷,內(nèi)踝骨折線呈縱形,內(nèi)翻移位,在腓骨側(cè)行Hook試驗,見下脛腓穩(wěn)定。

出院診斷:①右踝關(guān)節(jié)骨折(旋后內(nèi)收Ⅱ°);②骨骺損傷(Salter-Harris IV型)。

編碼分析:該患者診斷為右踝骨折(旋后內(nèi)收Ⅱ°),該分型損傷特點為外踝韌帶斷裂或外踝撕脫骨折加內(nèi)踝垂直骨折,常合并踝穴內(nèi)上角關(guān)節(jié)軟骨下方骨質(zhì)的壓縮,或軟骨面的損傷。與該患者診斷分型一致,因此該病例編碼為:S82.802雙踝骨折、S82.300x012脛腓骨下端骨骺分離。

5 討論

國際疾病分類是一個根據(jù)疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)和解剖位置等特性,將疾病分門別類,并用編碼方法表示的分類系統(tǒng)。編碼與臨床診斷并不能一一對應(yīng),如臨床醫(yī)生按臨床習(xí)慣下診斷:踝關(guān)節(jié)骨折旋前外旋Ⅲ°,編碼員對踝關(guān)節(jié)骨折分型分度不夠熟悉,則可能僅僅編碼踝關(guān)節(jié)骨折,而遺漏其他損傷編碼,直接影響病案首頁的編碼準(zhǔn)確性[15]。所以編碼員需要對臨床診斷的內(nèi)涵充分了解,如疾病的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、解剖部位等[16],對于外傷骨折應(yīng)了解其損傷機制及臨床分型,同時應(yīng)加強與臨床的有效溝通,解決編碼中存在的疑問[17],并且掌握ICD編碼的規(guī)則,才能把臨床診斷準(zhǔn)確翻譯成ICD編碼。如缺乏對臨床診斷的理解,只根據(jù)醫(yī)生書寫診斷進行機械編碼則會造成編碼錯誤、遺漏編碼,且不能準(zhǔn)確表達(dá)臨床診斷。編碼員在日常工作中應(yīng)加強臨床專業(yè)知識學(xué)習(xí),定期邀請臨床醫(yī)生進行臨床專業(yè)知識授課,增加臨床知識儲備[18],并善于總結(jié)歸納臨床診斷與編碼的關(guān)系,不斷提高編碼效率與編碼正確率。