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    基于“少陽(yáng)為樞”理論探討焦慮性失眠之論治*

    2023-09-10 01:45:59徐艷芳丁瑞叢謝鑫玉孟毅趙英霖
    中醫(yī)藥臨床雜志 2023年7期
    關(guān)鍵詞:樞機(jī)小柴胡三焦

    徐艷芳,丁瑞叢,,謝鑫玉,孟毅,趙英霖,

    1 河南中醫(yī)藥大學(xué) 河南鄭州 450002

    2 河南省中醫(yī)院 河南鄭州 450002

    失眠是指在合適的睡眠環(huán)境及機(jī)會(huì)下,對(duì)睡眠時(shí)間、質(zhì)量仍無(wú)法滿(mǎn)足,同時(shí)損害日間社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)[1]。長(zhǎng)期失眠不僅影響生活質(zhì)量,還會(huì)誘發(fā)一系列軀體和精神疾病,如焦慮、抑郁等[2]。焦慮性失眠指失眠與焦慮共存,臨床表現(xiàn)以失眠伴見(jiàn)持續(xù)的緊張、煩躁、恐懼等情緒障礙、運(yùn)動(dòng)性不安及軀體化癥狀為主,失眠可導(dǎo)致焦慮,焦慮又能加重失眠,二者互為因果。研究表明失眠患者中焦慮癥患病率為24%~36%,焦慮癥和情緒障礙患者的失眠患病率可達(dá) 42%~63%[3]。失眠與焦慮不是簡(jiǎn)單的因果關(guān)系,而是由流行病學(xué)研究及系統(tǒng)評(píng)價(jià)證實(shí)的復(fù)雜的雙向關(guān)系[4]。

    目前西醫(yī)多采用物理療法、藥物治療及心理療法等治療本病。藥物以鎮(zhèn)靜安眠類(lèi)、褪黑素受體激動(dòng)劑、抗焦慮、抑郁類(lèi)藥物為主,單用這些藥物療效不佳,且易產(chǎn)生依賴(lài)性、耐受性,毒副作用大[5]。中醫(yī)在對(duì)失眠及焦慮的治療上臨床療效顯著,不良反應(yīng)小,有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。結(jié)合古文獻(xiàn)及歷代醫(yī)家經(jīng)驗(yàn),筆者認(rèn)為焦慮性失眠與少陽(yáng)理論有著密不可分的關(guān)系,故本文試從少陽(yáng)樞機(jī)理論入手論治本病。

    從少陽(yáng)為樞論治焦慮性失眠的理論基礎(chǔ)

    《說(shuō)文解字》曰“樞,戶(hù)樞也”,戶(hù)樞指門(mén)的開(kāi)合之樞紐,寓有調(diào)節(jié)、控制之意。少陽(yáng)為樞首見(jiàn)于《靈樞·根結(jié)》:“太陽(yáng)為開(kāi),陽(yáng)明為闔,少陽(yáng)為樞”[6],指出少陽(yáng)位于半表半里,主司陽(yáng)氣的開(kāi)闔,為人體出入之樞。經(jīng)過(guò)歷代醫(yī)家的日臻完善,“少陽(yáng)為樞”的內(nèi)涵更加豐富,可理解為陰陽(yáng)之樞、氣機(jī)升降之樞和情志之樞[7-8]。

    1 少陽(yáng)為陰陽(yáng)之樞

    《傷寒論淺注補(bǔ)正》云:“居半表半里之間,界內(nèi)陰外陽(yáng)之際,故《內(nèi)經(jīng)》以樞機(jī)比之”,認(rèn)為少陽(yáng)可溝通內(nèi)外,乃人體陰陽(yáng)轉(zhuǎn)變之樞機(jī)。劉渡舟指出:“少陽(yáng)主樞,除主表里之樞,也主陰陽(yáng)之樞”,說(shuō)明少陽(yáng)位于陽(yáng)經(jīng)之末,陰經(jīng)之始,邪氣由陽(yáng)轉(zhuǎn)陰,或是從表入里,皆與少陽(yáng)密切相關(guān)。“少陽(yáng)為陰陽(yáng)之樞”是指少陽(yáng)可令人體陽(yáng)氣按時(shí)與陰氣進(jìn)行交接,如同樞機(jī)主運(yùn)轉(zhuǎn)一般,促使人體三陽(yáng)之經(jīng)氣出入暢通,從而維持機(jī)體氣機(jī)的正常運(yùn)行[9]。陰陽(yáng)失調(diào)是不寐的基本病機(jī),若少陽(yáng)樞轉(zhuǎn)不利,勢(shì)必引起陰陽(yáng)不交則導(dǎo)致不寐的發(fā)生。

    2 少陽(yáng)為氣機(jī)升降之樞

    少陽(yáng)主肝膽與三焦?!峨s病源流犀燭》云:“十一臟皆賴(lài)膽氣以為和”,膽經(jīng)中初生之陽(yáng)氣是人體各項(xiàng)生命活動(dòng)之力量源泉,膽腑功能正常,則諸臟易安?!端貑?wèn)·陰陽(yáng)離合論篇》言:“陽(yáng)予之正,陰為之主”,肝為陰木,膽乃甲木,陽(yáng)順陰從。膽主少陽(yáng)春升之氣,即膽氣對(duì)于人體而言,宛如天地之春氣,膽氣生升則周身氣機(jī)暢達(dá),正氣充盛,人之精神煥發(fā)。肝與膽互為表里,共主升發(fā)與疏泄,以調(diào)控人體氣機(jī)升降之出入。三焦主持諸氣,乃氣之終始,為決瀆之官?!吨胁亟?jīng)》總結(jié)為:“三者著……總領(lǐng)五臟六腑,榮衛(wèi)經(jīng)絡(luò),內(nèi)外左右上下之氣也”。三焦經(jīng)縱向溝通上中下三焦,五臟清氣、六腑濁氣通過(guò)三焦之樞紐以實(shí)現(xiàn)上疏、下傳,為氣機(jī)升降之樞。由此可知,人體氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)依賴(lài)少陽(yáng)樞機(jī)正常運(yùn)行,其根本取決于肝膽氣機(jī)之條達(dá)和三焦氣道之暢通。若肝膽疏泄失職或是三焦阻塞不通,引起氣機(jī)升降失調(diào),導(dǎo)致少陽(yáng)樞轉(zhuǎn)不利,陽(yáng)不入陰,發(fā)為不寐;氣機(jī)不暢,情志不舒,亦可導(dǎo)致焦慮、煩躁等情緒的產(chǎn)生。

    3 少陽(yáng)為情志之樞

    《類(lèi)經(jīng)》曰:“世有所謂七情者,即本經(jīng)之五志也”。情志活動(dòng)是人體氣血陰陽(yáng)臟腑變化的外在表現(xiàn)形式,其形成依賴(lài)于機(jī)體氣血等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)[10]?!秲?nèi)經(jīng)》說(shuō):“五臟者,所以藏精神血?dú)饣昶钦咭病保f(shuō)明情志活動(dòng)的變化與臟腑功能有關(guān)。情志變化的核心在肝,病機(jī)在于氣機(jī)郁滯,升降不利[11]?!读掎t(yī)話(huà)》所言:“七情之病,必從肝起”,肝氣調(diào)達(dá),則氣機(jī)舒暢,情志和煦,肝氣不暢而郁滯,則氣機(jī)錯(cuò)亂,情志不舒。肝主謀慮之特性與膽主決斷之功能關(guān)系密切,膽氣充盛,行事果敢,謀略得當(dāng);膽為外邪所困,失清寧而不謐,肝疏泄失職,則出現(xiàn)心慌、煩躁、驚悸、恐懼等精神癥狀,日久傷及五臟,五臟不和,心神不安則不寐。肝膽疏泄有職有賴(lài)于少陽(yáng)樞機(jī)的正常運(yùn)轉(zhuǎn),少陽(yáng)作為情志之樞,可調(diào)節(jié)肝膽之升發(fā)疏泄,啟動(dòng)陽(yáng)氣運(yùn)轉(zhuǎn),發(fā)揮了決斷應(yīng)變、條達(dá)情志及調(diào)和臟腑表里氣血陰陽(yáng)的作用。

    從少陽(yáng)樞機(jī)不利論治焦慮性失眠的機(jī)理

    中醫(yī)古籍中未有對(duì)“焦慮性失眠”病名的描述,根據(jù)其入睡困難、時(shí)寐時(shí)醒及伴煩躁不安、恐懼、緊張等臨床特征,可將其歸屬為中醫(yī)學(xué)“不寐”與“郁病”“狐惑病”“百合病”“臟躁”等范疇。焦慮性失眠與心肝關(guān)系密切[12],多由七情內(nèi)傷,氣機(jī)郁結(jié)引起,臨癥以氣、痰、熱為發(fā)病之關(guān)鍵[13],少陽(yáng)樞機(jī)不利是本病的重要病機(jī)。

    1 樞機(jī)不利,肝氣拂郁,日久化火擾心神

    少陽(yáng)乃游部,其氣游行于三焦,調(diào)控全身氣機(jī)升降出入及水谷新陳代謝。若少陽(yáng)樞機(jī)不利,肝失疏泄,膽失升發(fā),肝膽氣機(jī)拂郁,郁久化火,耗津灼液,肝藏血乏源,心神失養(yǎng),魂無(wú)所居,夜寐難安?!侗孀C錄·不寐門(mén)》指出:“氣郁既久,則肝氣不舒,肝氣不舒,則肝血必耗,肝血若耗,則木中之血上不能潤(rùn)于心則不寐”。張潔古云:“三焦為相火之用,分布命門(mén)之氣,主升降出入”。心為君火,肝為相火,君火不寧,相火易動(dòng),相火亦可引動(dòng)君火,致心神不寧。肝膽相為表里,與三焦同屬少陽(yáng),同主相火,少陽(yáng)樞機(jī)不利從而引起肝膽失疏,氣機(jī)失調(diào)而郁結(jié),郁久生熱,相火蒸騰,郁而不能宣泄,郁熱上擾心神,則煩躁不寧,寢不安席。

    2 三焦失職,水道不利,痰熱內(nèi)生亂心竅

    三焦為水道,人體氣化之本源,水液運(yùn)行之通道,三焦氣治,則脈絡(luò)通而水道利?!夺樉拇蟪伞分赋鋈褂小耙狸庩?yáng),開(kāi)通閉塞”之效,三焦氣化健運(yùn),氣血津液運(yùn)行順暢,臟腑功能正常運(yùn)轉(zhuǎn),陰陽(yáng)調(diào)和[14]。少陽(yáng)樞轉(zhuǎn)不利引起三焦決瀆障礙,氣化不能,水液疏布障礙,水濕聚停,濕熱蘊(yùn)結(jié),日久釀痰,痰熱上擾,邪擾心竅,神魂不寧,焦慮難安。正如《血證論》所說(shuō):“心中有痰者,痰入心中,阻其心氣,是以心跳動(dòng)不安”,痰熱互結(jié),心氣不暢,擾亂神明,故出現(xiàn)心煩焦躁,坐立不安,驚慌失措,恐懼,夜不能睡的癥狀。少陽(yáng)樞機(jī)失運(yùn)亦可導(dǎo)致中焦氣機(jī)升降障礙,脾胃運(yùn)化失調(diào),釀濕成痰,日久化熱;或是肝郁日久生火,郁火灼津熬液成痰,痰熱擾神,均可導(dǎo)致焦慮性失眠的產(chǎn)生。

    3 肝魂失藏,陰血虧虛,陰不斂陽(yáng)神不寧

    《血證論》云:“肝藏魂,人寤則魂游于目,寐則返于肝”,人之眠睡與肝藏魂的功能有關(guān)?!案尾匮?,血舍魂”,強(qiáng)調(diào)血是魂的物質(zhì)來(lái)源?!侗孀C錄》云:“肝少血?jiǎng)t肝燥,肝燥之極,肝中之火不能自養(yǎng),乃越出于外,往來(lái)心腎之間,游魂無(wú)定而作夢(mèng)”,肝血虧虛則魂無(wú)處可藏,心神不寧夜難寐。少陽(yáng)運(yùn)轉(zhuǎn)失常,肝之疏泄障礙,氣機(jī)郁滯而不能行,血行不暢,魂失濡養(yǎng),心神不安致不寐;或是肝郁日久化火,煎濁陰血,肝血虧虛,陰液不足,虛熱內(nèi)生,火擾心神,魂無(wú)所居,從而出現(xiàn)虛煩不眠。肝腎本為同源,少陽(yáng)樞轉(zhuǎn)氣機(jī)障礙,肝氣不暢,氣血運(yùn)行失和,日久致肝腎陰精虧虛,虛熱上浮,陰不斂陽(yáng),肝魂被擾,致心煩不寐。

    少陽(yáng)樞機(jī)不利所致焦慮性失眠的治法方藥

    1 調(diào)和樞機(jī),清泄少陽(yáng),解郁安神

    少陽(yáng)樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)不利,肝膽氣機(jī)失疏,少陽(yáng)無(wú)力鼓動(dòng),氣機(jī)郁滯,日久化火擾亂心神,臨床常出現(xiàn)入睡困難,寐而易醒,頭痛、頭暈,胸脅脹悶,急躁好怒,大便偏干,小便發(fā)黃,舌紅,苔黃,脈弦數(shù)等癥狀。少陽(yáng)病變治以調(diào)和,臨癥當(dāng)以“和法”為原則,以清泄少陽(yáng),暢達(dá)樞機(jī),疏肝理氣,清肝瀉火,解郁安神為治療大法,予小柴胡湯合牡丹皮、梔子加減。

    小柴胡湯被譽(yù)為“少陽(yáng)樞機(jī)之劑,和解表里之總方”[15],首載于仲景之《傷寒論》。方中柴胡條達(dá)肝膽氣機(jī),宣透少陽(yáng)半表之外邪,黃芩清降少陽(yáng)半里之郁熱,二藥合用,引陽(yáng)入陰,清肝泄膽,使少陽(yáng)樞機(jī)和暢,肝膽氣機(jī)條達(dá),郁熱得疏;半夏、生姜同用以和胃降逆;人參、大棗、甘草健脾和中,扶助正氣以去少陽(yáng)半表半里之邪;牡丹皮、梔子清瀉三焦火熱,導(dǎo)熱下行,含丹梔逍遙散之意[16]。諸藥相伍可和解少陽(yáng)之邪、運(yùn)轉(zhuǎn)少陽(yáng)氣機(jī),清肝膽內(nèi)蘊(yùn)之火。現(xiàn)代研究表明將小柴胡湯加減運(yùn)用到對(duì)神經(jīng)精神疾病如抑郁、焦慮或是失眠的治療過(guò)程中,臨床療效顯著[17-18]。

    2 暢達(dá)三焦,清化痰熱,寧心安神

    少陽(yáng)樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)失常,三焦水道失調(diào),水液聚濕生痰,郁火熏蒸化熱,痰熱上擾心竅而致不寐,臨床以失眠,夜夢(mèng)多,易發(fā)怒,煩躁,口膩或口苦、腹脹痞悶、頭暈、頭脹,大便粘膩不爽,尿少色黃,舌紅,苔黃膩,脈弦滑等為主要表現(xiàn)癥狀。臨癥當(dāng)以暢達(dá)三焦,解郁理氣,清化痰熱,寧心安神為治療原則,予柴芩溫膽湯加減,解肝之氣郁,清膽之蘊(yùn)熱,化擾心之痰,郁解夜可寐,痰去神自安。

    柴芩溫膽湯由溫膽湯合小柴胡湯化裁而來(lái),為治療焦慮性失眠的常用方劑。小柴胡湯乃和解少陽(yáng),透邪解郁,暢達(dá)三焦氣機(jī),補(bǔ)瀉兼用之代表方[19]。溫膽湯理氣化痰,清肝膽郁熱,《千金要方》中用于治療“大病后虛煩不得眠”。二方合用使三焦經(jīng)氣通利,陰陽(yáng)交通,共奏疏肝健脾,理氣解郁,清化痰熱,安神寧心定志之功。陶冬艷[20]用柴芩溫膽湯加減治療失眠伴焦慮患者,療效顯著。鄺娜[21]用柴芩溫膽湯治療36例絕經(jīng)前后失眠伴焦慮患者,治療有效率明顯高于對(duì)照組。

    3 滋陰降火,清熱除煩,養(yǎng)血安神

    少陽(yáng)樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)障礙,肝膽疏泄失常,血?dú)馐Ш?,陰血虧虛,虛熱?nèi)生,可出現(xiàn)煩躁不能睡,或時(shí)寐時(shí)醒,頭暈,耳鳴,健忘,潮熱,顴發(fā)紅,腰酸膝軟,舌紅,苔少,脈細(xì)數(shù)等癥狀。臨癥當(dāng)以滋陰清熱除煩,養(yǎng)血調(diào)神寧心為治療原則,以小柴胡湯合酸棗仁湯加減,二方合用,標(biāo)本同治,補(bǔ)中兼清,令少陽(yáng)樞機(jī)得利,焦躁得除,虛熱可清,心神能安。

    酸棗仁湯出自《金匱要略》,張仲景用其治療“虛煩不得眠”。方中酸棗仁補(bǔ)肝陰并滋肝血,安神又養(yǎng)心;知母滋陰清心,可除煩熱;茯苓健脾安神亦寧心;川芎理肝氣兼活肝血,相伍酸棗仁,可辛散酸收,起養(yǎng)血調(diào)肝之效;甘草益氣補(bǔ)中,緩和藥性。全方共奏養(yǎng)血補(bǔ)肝、清熱除煩、安眠寧神之效。現(xiàn)代藥理研究表明,酸棗仁湯可通過(guò)降低炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)、調(diào)控下丘腦-垂體-腎上腺軸等途徑治療失眠[22],亦可改善由睡眠障礙引起的焦慮、煩躁不安等情緒[23]。小柴胡湯和解少陽(yáng)樞機(jī),調(diào)和臟腑陰陽(yáng)。二方合用有和解少陽(yáng),補(bǔ)少陽(yáng)陰血,滋陰除煩,養(yǎng)血安神之功,可有效改善患者睡眠狀況,改善臟腑功能失調(diào),提高臨床療效[24-25]。

    驗(yàn)案舉隅

    盧某,女,45歲。2020年7月8日初診。主訴:失眠煩躁4月余?,F(xiàn)病史:患者4月前與人爭(zhēng)吵后出現(xiàn)失眠,煩躁易怒,癥狀反復(fù),故前來(lái)我院就診??滔拢菏?,多夢(mèng),輾轉(zhuǎn)難眠,伴急躁易怒,頭暈發(fā)脹,口干發(fā)苦,偶有胸悶、脅脹痛,納少,大便偏干,小便發(fā)黃,舌紅,苔薄,脈弦數(shù)。曾自行服用舒樂(lè)安定1~2片,效果欠佳。西醫(yī)診斷:焦慮性失眠。中醫(yī)診斷:不寐,辨證為少陽(yáng)樞機(jī)不利,肝火內(nèi)郁型。治以調(diào)暢樞機(jī),清泄少陽(yáng)郁火,疏肝理氣,清心安神。方用小柴胡湯合牡丹皮、梔子加減,處方:北柴胡6g,法半夏12g,黨參15g,黃芩9g,生姜6g,大棗6g,牡丹皮6g,焦梔子6g,麥芽10g,炒川楝子9g,炙甘草6g。7劑,1劑/d,水煎服,早晚餐后半小時(shí)溫服。囑患者按時(shí)作息,適當(dāng)運(yùn)動(dòng),調(diào)暢情志。

    7月16 日二診。睡眠較前改善,煩躁減輕,頭脹、頭暈較前緩解,無(wú)口干、口苦,舌脈同前。原方繼服7劑。

    7月22 日三診。患者睡眠質(zhì)量明顯好轉(zhuǎn),偶有急躁,胸悶脅肋脹痛,舌淡紅,苔薄,脈弦細(xì)。守上方加醋香附15g、醋郁金30g、玫瑰花15g,繼服15劑以鞏固療效。1月后隨訪,患者訴睡眠質(zhì)量好轉(zhuǎn),無(wú)其他不適癥狀。

    按:少陽(yáng)之為病,口苦,咽干,目眩也?;颊哂捎谇橹静凰?,暴怒傷肝,以致少陽(yáng)樞機(jī)不利,肝膽疏泄失職,氣郁日久化火,膽火循經(jīng)上炎,出現(xiàn)口苦、咽干、頭暈、脅脹等少陽(yáng)癥狀;少陽(yáng)內(nèi)寄相火,少陽(yáng)樞機(jī)不利,相火妄動(dòng)擾及心神出現(xiàn)煩躁易怒等癥狀。治宜和解少陽(yáng),疏肝瀉熱,疏布相火,清心安神,予小柴胡湯合牡丹皮、梔子等加減,以疏郁結(jié)之肝氣,清內(nèi)郁之火熱,少陽(yáng)之火得清,則精神內(nèi)守,病從安來(lái)。復(fù)診癥狀好轉(zhuǎn),繼服藥物。三診睡眠已明顯改善,仍有脅脹痛,加解郁三藥“香附、郁金、玫瑰花”以達(dá)理氣解郁,條達(dá)情志之功。同時(shí)囑患者繼服藥物鞏固療效,以防復(fù)發(fā)。

    結(jié) 語(yǔ)

    焦慮性失眠是一種復(fù)雜的睡眠障礙性疾病,嚴(yán)重影響患者的身心健康。目前各大醫(yī)家對(duì)焦慮性失眠的診治多集中于臟腑辨證論治,缺少對(duì)樞機(jī)理論的研究。本文從少陽(yáng)為樞理論入手,深入探討了少陽(yáng)樞機(jī)不利在焦慮性失眠患者發(fā)病中所發(fā)揮的作用,指出臨癥時(shí)應(yīng)以樞轉(zhuǎn)少陽(yáng)樞機(jī)為核心,以和解少陽(yáng)、條達(dá)樞機(jī)、疏肝利膽、暢達(dá)三焦為基本治則,牢牢把握患者情志特點(diǎn),合理選方用藥,才能使機(jī)體氣血陰陽(yáng)調(diào)和,以達(dá)陰平陽(yáng)秘之狀態(tài)。因此,以“少陽(yáng)為樞”理論為指導(dǎo),樞轉(zhuǎn)少陽(yáng)樞機(jī)在治療焦慮性失眠方面發(fā)揮了重要的作用,值得進(jìn)一步探究。

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