基于血管鈣化程度探究西那卡塞治療尿毒癥血液透析繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的效果

王延萍

（射陽(yáng)縣人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇 鹽城 224300）

臨床常使用血液透析對(duì)尿毒癥患者進(jìn)行治療，但在透析過(guò)程中，常常會(huì)并發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（secondary hyperparathyroidism， SHPT），導(dǎo)致患者出現(xiàn)鈣磷代謝紊亂，而長(zhǎng)期鈣磷代謝異常會(huì)導(dǎo)致患者血管發(fā)生鈣化，最終增加患者心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，甚至導(dǎo)致患者死亡[1]。目前，臨床上治療SHPT 常采用維生素D 受體激動(dòng)劑藥物治療，如骨化三醇，該藥物能抑制甲狀旁腺細(xì)胞的增殖分化，從而縮小甲狀旁腺體積，但易促進(jìn)腸道對(duì)鈣的吸收，且易受個(gè)體差異影響，部分患者對(duì)其不耐受[2]；而西那卡塞對(duì)甲狀旁腺組織中的鈣敏感性受體（CaSR）具有活化作用，可阻止甲狀旁腺激素（PTH）分泌，降低血磷、血鈣水平[3]?；诖?，本研究旨在探討西那卡塞用于尿毒癥血液透析SHPT 治療中的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以隨機(jī)數(shù)字表法將射陽(yáng)縣人民醫(yī)院2020年10 月至2022 年10 月期間收治的80 例尿毒癥血液透析SHPT 患者分為對(duì)照組（40 例）和觀察組（40 例）。對(duì)照組患者年齡20~75 歲，平均（60.14±4.32）歲；透析齡4~19 年，平均（13.11±2.65）年；其中男性21 例，女性19 例。觀察組患者年齡21~76 歲，平均（60.25±4.21）歲；透析齡5~18 年，平均（13.22±2.54）年；其中男性22 例，女性18 例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性腎功能衰竭繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)外科臨床實(shí)踐專(zhuān)家共識(shí)》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；行規(guī)律血液透析（4 h/次，3 次/周）治療時(shí)間不低于6 個(gè)月者；全段甲狀旁腺激素（iPTH） ＞300 pg/mL 者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)本研究治療藥物過(guò)敏者；伴有嚴(yán)重骨營(yíng)養(yǎng)不良、急性感染或血液系統(tǒng)疾病者；嚴(yán)重肝功能不全者；合并嚴(yán)重心力衰竭或精神疾病者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法兩組患者均接受規(guī)律血液透析治療，4 h/次，3 次/周，同時(shí)行低磷飲食。在此基礎(chǔ)上，予以對(duì)照組患者口服骨化三醇軟膠囊（河南泰豐生物科技有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20227154，規(guī)格：0.25 μg/粒）治療，開(kāi)始用藥劑量為0.25 μg/d，3 次/周，根據(jù)患者耐受程度，每15 d 對(duì)患者用藥劑量進(jìn)行1 次調(diào)整，且最大用藥劑量不能超過(guò)0.5 μg/d。在對(duì)照組患者用藥的基礎(chǔ)上給予觀察組患者鹽酸西那卡塞片（河北仁合益康藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20223703，規(guī)格：25 mg/片）口服治療，初始用藥劑量為25 mg/d，1 次/d，之后每15 d 根據(jù)患者病情程度對(duì)患者用藥劑量進(jìn)行1 次調(diào)整，最大用藥劑量不能超過(guò)75 mg/d。兩組患者均連續(xù)用藥治療3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床療效。治療3 個(gè)月后患者血清iPTH 水平降低幅度＞75% 判定為顯效；iPTH 水平降低幅度在25%~75%之間判定為有效；iPTH 水平降低幅度＜25%或出現(xiàn)上升情況則判定為無(wú)效[4]。臨床總有效率=顯效率+有效率。②血管鈣化程度。分別在治療前及治療3 個(gè)月后對(duì)血管鈣化程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。使用便攜式彩色多普勒超聲診斷儀（深圳開(kāi)立生物醫(yī)療科技股份有限公司，型號(hào)：S9 Exp）檢查頸動(dòng)脈斑塊形成，使用多層螺旋CT（東芝醫(yī)療系統(tǒng)株式會(huì)社，型號(hào)：Alexion TM）檢查冠狀動(dòng)脈鈣化情況，采用移動(dòng)式數(shù)字?jǐn)z影X 線系統(tǒng)（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號(hào)：MobiEye 700T）拍攝腰椎側(cè)X 線片，評(píng)估腹主動(dòng)脈鈣化情況。③實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。治療前及治療3 個(gè)月后抽取兩組患者空腹靜脈血5 mL，進(jìn)行離心（2 500 r/min，15 min）制備血清，采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)iPTH，使用比色法檢測(cè)堿性磷酸酶（ALP）水平，使用尿素動(dòng)力學(xué)模型計(jì)算尿素清除指數(shù)（KT/V）。④甲狀旁腺體積。分別在治療前及治療3 個(gè)月后使用便攜式彩色多普超聲診斷儀對(duì)兩組甲狀旁腺進(jìn)行檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料均經(jīng)S-W 法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布，以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較治療3 個(gè)月后，觀察組患者臨床總有效率為95.00%，顯著高于對(duì)照組的67.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者血管鈣化程度比較與治療前比，治療3 個(gè)月后兩組患者頸動(dòng)脈鈣化率、冠狀動(dòng)脈鈣化率、腹主動(dòng)脈鈣化率均呈升高趨勢(shì)，但與對(duì)照組比，觀察組冠狀動(dòng)脈鈣化率、腹主動(dòng)脈鈣化率均更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血管鈣化程度比較[ 例(%)]

2.3 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較與治療前比，治療3 個(gè)月后兩組患者血清iPTH、ALP 水平均呈降低趨勢(shì)，且與對(duì)照組比，觀察組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；而兩組患者治療前后組內(nèi)及組間KT/V 比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。iPTH：全段甲狀旁腺激素；ALP：堿性磷酸酶；KT/V：尿素清除指數(shù)。

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2.4 兩組患者甲狀旁腺體積比較與治療前比，治療3 個(gè)月后兩組患者甲狀旁腺長(zhǎng)、寬、厚及體積均顯著減小，且與對(duì)照組比，觀察組甲狀旁腺長(zhǎng)、寬、厚及體積均更小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者甲狀旁腺體積比較(±s)

表4 兩組患者甲狀旁腺體積比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。

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3 討論

尿毒癥是因腎臟發(fā)生病變，引發(fā)進(jìn)行性腎功能不可逆減退，使患者體內(nèi)激素、電解質(zhì)及體液代謝失衡。血液透析是其常見(jiàn)的治療方式，但易刺激甲狀旁腺激素分泌增加，從而發(fā)生SHPT，引起鈣磷代謝紊亂、骨代謝異常、血管及軟組織鈣化等，增加心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。骨化三醇是治療SHPT 的一種常規(guī)藥物，是維生素D3的重要活性代謝產(chǎn)物，可作用于甲狀旁腺，抑制iPTH 水平，從而抑制甲狀旁腺細(xì)胞增生，但也會(huì)促使患者體內(nèi)鈣磷水平升高，導(dǎo)致患者心血管及軟組織鈣化程度加重，加大患者心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]。

西那卡塞是擬鈣劑類(lèi)藥物的一種，具有較強(qiáng)的生物活性，其在患者體內(nèi)能更好地與血漿蛋白結(jié)合，可在2~6 h 之內(nèi)使機(jī)體血藥濃度達(dá)到峰值，能通過(guò)與CaSR 直接結(jié)合，進(jìn)而模擬鈣離子對(duì)受體發(fā)揮作用效果，直接激活鈣離子的敏感性受體，降低鈣離子的調(diào)定點(diǎn)，進(jìn)而降低骨外鈣化壓力，盡可能地避免血管鈣化的誘因形成，從而減緩血管鈣化進(jìn)程[6]。本研究中，觀察組治療3 個(gè)月后的臨床總有效率顯著高于對(duì)照組，與治療前比，治療3 個(gè)月后兩組患者頸動(dòng)脈鈣化率、冠狀動(dòng)脈鈣化率、腹主動(dòng)脈鈣化率均呈升高趨勢(shì)，但觀察組冠狀動(dòng)脈鈣化率、腹主動(dòng)脈鈣化率均更低，表示骨化三醇聯(lián)合西那卡塞治療尿毒癥血液透析SHPT，能有效降低患者血管鈣化程度，提高臨床療效。其次，本研究結(jié)果中，與治療前比，治療3 個(gè)月后兩組患者甲狀旁腺長(zhǎng)、寬、厚及體積均顯著減小，且觀察組均更小，說(shuō)明在骨化三醇的基礎(chǔ)上加用西那卡塞，可進(jìn)一步縮小尿毒癥血液透析SHPT 患者甲狀旁腺體積。這可能與西那卡塞可抑制鈣離子對(duì)PTH 的合成與分泌，從而抑制甲狀旁腺細(xì)胞增生有關(guān)；同時(shí)，骨化三醇也具有抑制iPTH、甲狀旁腺細(xì)胞增殖的作用，因此，兩藥合用可進(jìn)一步誘導(dǎo)甲狀旁腺腺體萎縮，從而縮小甲狀旁腺體積[7]。

當(dāng)患者發(fā)生SHPT 時(shí)，患者機(jī)體血清iPTH 水平較高，可導(dǎo)致高轉(zhuǎn)化骨病，主要表現(xiàn)為骨形成率增加、破骨細(xì)胞數(shù)量增加及活性增強(qiáng)；血清ALP 水平能反映成骨細(xì)胞活動(dòng)及骨形成時(shí)的代謝產(chǎn)物[8]。西那卡塞能激活甲狀旁腺細(xì)胞表面上的CaSR，同時(shí)降低CaSR 活化的閾值，使信號(hào)傳導(dǎo)增強(qiáng)，從而對(duì)細(xì)胞外鈣離子的敏感性增強(qiáng)，進(jìn)而抑制分泌iPTH，同時(shí)有效降低患者外周血成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子表達(dá)水平，從而延緩SHPT 發(fā)生和發(fā)展，提高腎小球?yàn)V過(guò)率，調(diào)節(jié)患者鈣磷代謝，從而有效恢復(fù)患者機(jī)體血清ALP、iPTH 水平[9]。本研究中，經(jīng)骨化三醇+西那卡塞聯(lián)合治療的觀察組患者在治療3 個(gè)月后的血清iPTH、ALP 水平均顯著低于單獨(dú)使用骨化三醇治療的對(duì)照組，表示骨化三醇聯(lián)合西那卡塞治療尿毒癥血液透析SHPT，能降低患者機(jī)體iPTH、ALP 水平。另外，本研究中，治療前后兩組患者組間、組內(nèi)KT/V 比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明西那卡塞對(duì)透析作用無(wú)明顯影響，此結(jié)果與張新等[10]研究結(jié)果相似。

綜上，西那卡塞治療尿毒癥血液透析SHPT，能顯著提升治療效果，改善血清iPTH、ALP 水平，降低患者血管鈣化程度，縮小甲狀旁腺體積，值得臨床推廣使用。