髕股關節(jié)疼痛的診斷與鑒別診斷

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(天津體育學院 天津 301617)

在國家大力推行全民健身的背景下，加上人們對健康的需求越來越強烈，越來越多的人參與到體育運動當中?！?020年全民健身活動狀況調(diào)查公報》顯示，每周參加一次及以上體育鍛煉者的占67.5%，較2014 年提高18.5 個百分點。運動有增強人們的身體素質(zhì)、防止疾病的產(chǎn)生以及增肌減脂等作用，“運動是良醫(yī)”這一觀念也被多位學者所提倡。但同時運動中可能發(fā)生的損傷也成為困擾人們的一大問題，膝關節(jié)是人體運動過程中最常出現(xiàn)損傷的部位之一。一項在大學層面的橫斷性研究發(fā)現(xiàn)［1］，在教師和學生群體當中，膝關節(jié)問題占31.8%，其中膝關節(jié)疼痛是主要的癥狀，占膝關節(jié)問題的65%，疼痛與身體活動水平相關。髕股關節(jié)疼痛是膝關節(jié)主要疼痛形式之一［2-3］。2016年，在曼徹斯特舉辦的第四屆國際髕股疼痛研究會上發(fā)表的專家共識，把髕股關節(jié)疼痛定義為髕周或者髕后的疼痛，在屈曲膝關節(jié)時至少一種活動會加重髕股關節(jié)疼痛，例如下蹲、上下樓梯、跑步、跳躍等，髕股關節(jié)疼痛又被稱為髕股疼痛綜合征、跑步膝、髕骨軟化癥等［4］。

據(jù)報道，有60%的膝關節(jié)疼痛患者會由于疼痛癥狀而限制或停止參加運動［5］。運動參與的減少造成體重增加，體重的增加又會使關節(jié)的壓力增加，從而誘發(fā)疼痛，形成惡性循環(huán)。PFP 也可能有助于髕股骨性關節(jié)炎的發(fā)展［6］，一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)［7］，膝關節(jié)疼痛超過1 年預示著軟骨體積減少加速，發(fā)生和進行性骨關節(jié)炎的風險增加，而且即使是膝關節(jié)疼痛的微小變化，也可能在多年后產(chǎn)生顯著的變化，這不僅會對健康產(chǎn)生長期影響，而且還增加了醫(yī)療成本。在心理方面，患有PFP 的人可能會出現(xiàn)運動恐懼癥、疼痛災難化、焦慮、抑郁等心理障礙特征。一項橫斷面研究表明，膝關節(jié)出現(xiàn)疼痛的患者焦慮和抑郁的水平都很高［8-9］。髕股關節(jié)疼痛對軀體、心理以及社會交往方面都造成了嚴重的影響，所以應盡早干預，防止不良后果的出現(xiàn)。

目前對髕股關節(jié)疼痛的治療并不理想，仍存在著疼痛復發(fā)的情況［10］，這可能是因為對膝前痛的類型沒有精準識別。因此，該文通過對髕骨關節(jié)疼痛的病史、臨床試驗、影像學以及鑒別診斷進行歸納、總結(jié)，為該病早期診斷、早期干預提供理論依據(jù)。

1 髕股關節(jié)疼痛的流行病學

髕股關節(jié)疼痛根據(jù)調(diào)查人群、調(diào)查工具的不同，在研究中存在一定的差異。髕股關節(jié)疼痛容易出現(xiàn)于運動員、軍人等身體活動水平高的人群當中，但是普通人中患病率也很高。一項Meta分析顯示，在軍人群體中，每年髕股關節(jié)疼痛的發(fā)生率為（9.7～571.4）/1 000人，在業(yè)余跑步愛好者中的發(fā)生率為1080.5/1 000人，髕股關節(jié)疼痛的年患病率在普通人中為22.8%，在青少年中為28.9%［11］。Yusuf等人［12］使用eSNAPPS工具對英國3場大型跑步活動中的跑步者和觀眾進行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，髕股關節(jié)疼痛的年患病率為17.4%，并且跑步者和觀眾的患病率相似，這說明髕股關節(jié)疼痛不僅在運動員中很常見，在普通人當中患病率也很高。Xu等人［13］總共納入1 153例問卷，評估了中國青壯年普通人群中髕股關節(jié)疼痛的患病率，在總體樣本中，膝關節(jié)疼痛的患病率為35.6%，其中髕股關節(jié)疼痛的患病率為20.7%。通過以上3項研究可以得出，髕股關節(jié)疼痛的患病率高，且存在于各類人群當中，所以對髕股關節(jié)疼痛進行相關研究是十分必要的。

2 髕股關節(jié)疼痛診斷

目前，對于PFP診斷的參考標準尚無共識，也沒有一致的臨床或功能測試來診斷該疾?。?4］。因此，PFP被認為是一種多因素的臨床診斷，通常在仔細評估疼痛主訴、確定癥狀來源、評估性能缺陷和研究適當?shù)挠跋駥W檢查后進行。

2.1 病史

病史應強調(diào)癥狀發(fā)作、部位和加重因素，以及對PFP 發(fā)生的潛在危險因素的調(diào)查。PFP 的疼痛通常被描述為自發(fā)性和隱匿性，沒有任何明確的誘發(fā)事件?；颊邇A向于描述定位于膝前的彌散性模糊疼痛［15］。疼痛通常會因增加髕股關節(jié)應力的活動而加劇，包括長時間膝關節(jié)屈曲以及上下樓梯、跑步、跳躍或蹲下。

運動習慣的改變也會誘發(fā)疼痛，當運動的持續(xù)時間、頻率或者強度突然增加的時候，往往會造成髕股關節(jié)的疼痛。

2.2 特殊試驗

2.2.1 單足半蹲試驗

單腿下蹲試驗是指令患者單足支撐，并逐漸從高位到低位，出現(xiàn)膝關節(jié)的酸軟或者疼痛現(xiàn)象為陽性，臨床上診斷價值較大［16-17］。Cook 等人［18］研究表明，單足半蹲試驗的陰性似然比≤0.2，這意味著陽性結(jié)果對納入髕骨關節(jié)疼痛有用。

2.2.2 髕骨壓痛試驗

患者仰臥位或坐于治療床上，患膝伸直，股四頭肌放松。醫(yī)生立于患側(cè)床邊，一手墊于腘窩部，另一手掌按壓髕骨，可上下、左右地推壓，并在按壓時令患者主動進行股四頭肌收縮，使髕骨在外力下移動，有疼痛者為陽性［17］。

2.2.3 髕骨周圍指壓痛

醫(yī)患位置同上，患腿股四頭肌放松。醫(yī)生位于患肢側(cè)面，一手固定髕骨并按壓其周圍，使髕骨邊緣略翹起；另一手用手指或中指觸壓髕骨邊緣或邊緣內(nèi)側(cè)面，有疼痛者為陽性［17］。

2.2.4 抗阻伸膝痛

患者仰臥或坐于診床上，膝屈曲。醫(yī)生位于患肢側(cè)面，一手前臂穿越腘窩；另一手按于踝上方。令患者主動伸膝，醫(yī)生給以阻力，出現(xiàn)痛者為陽性［17］。

2.3 影像

因為髕股關節(jié)疼痛是一種臨床診斷，所以影像在PFP 中的診斷應用有限。但是，影像在排除診斷方面具有重要的作用，例如骨關節(jié)炎、髕骨骨折、髕軟骨炎等。另外，膝關節(jié)X 線平片中通常是判斷膝關節(jié)疼痛的一種方式，從X 線平片中可以推斷出PFP 的特定風險因素。膝關節(jié)屈曲30°～45°拍攝的軸向X 線片用于解釋髕骨在滑車溝內(nèi)的位置，并因此確定側(cè)向位移或傾斜的存在，從軸位可以獲得的測量值包括溝角、適合角、外側(cè)位移和外側(cè)髕股角等，從側(cè)位片可以判斷髕骨的上下關系［15，19］。

3 鑒別診斷

3.1 膝部滑囊炎

膝部滑囊炎是因為過度勞累等引起的損傷，在軟骨和骨損傷的同時，伴有肌腱與滑囊的粘連和攣縮，由此而致關節(jié)功能受限，出現(xiàn)疼痛、急性或者功能障礙［20］。滑囊炎通常是由于急性創(chuàng)傷、感染、炎性關節(jié)炎、慢性的微創(chuàng)傷造成的，其中慢性微創(chuàng)傷是最常見的原因。它經(jīng)常出現(xiàn)于長期屈曲的人群中，例如礦工、木匠等。膝關節(jié)前方有4 個滑囊：髕前囊、髕下淺囊、髕下深囊、膝前囊，它們的作用是為了減少摩擦。髕前囊是最常見的受累部位［21］?；已装凑諊抑嗅t(yī)藥管理局《中醫(yī)病證臨床診斷療效標準》［22］進行診斷：（1）具有膝部損傷或者勞損史；（2）多見于膝部負重作業(yè)的職業(yè)，如礦工、修理工等；（3）膝部局限性腫脹、疼痛，下蹲步行疼痛加重；（4）有與滑囊解剖位置相一致的壓痛、波動性腫脹，可觸及如囊狀或豆粒狀物；（5）血白細胞總數(shù)和中性粒細胞升高，提示感染性滑囊炎。

3.2 股四頭肌與髕腱病變

股四頭肌與髕腱病變，也稱跳躍者膝。病變常發(fā)生于膝前重復受力的患者，如籃球、排球等活動中。發(fā)病機制為肌腱受到重復的負荷超過了組織自愈的能力，導致癥狀或者功能障礙?；颊咧髟V膝關節(jié)前部的疼痛，并可能將疼痛定位于髕骨下方或者上方。體格檢查為髕骨下方或上方觸診時疼痛。如果癥狀不明顯，超聲或者磁共振都是較好的選擇。超聲檢查髕腱的改變包括新生血管、局部灶低回聲區(qū)和肌腱的增厚［23］。

3.3 髕骨不穩(wěn)定

髕股不穩(wěn)定是指外傷、先天性或后天性疾病使髕骨周圍結(jié)構(gòu)平衡受到破壞，髕骨偏離正常位置而發(fā)生脫位、半脫位或傾斜，以外側(cè)移位最常見，且易復發(fā)，故又稱復發(fā)性脫位（半脫位）或滑動髕骨。髕骨不穩(wěn)定的發(fā)病機制是由于骨性結(jié)構(gòu)發(fā)育不良、靜態(tài)穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)、動態(tài)穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)失衡導致的［24］。長期髕骨不穩(wěn)定的患者會出現(xiàn)股四頭肌的萎縮。特殊試驗：髕骨研磨試驗陽性、髕骨恐懼試驗陽性、髕骨傾斜試驗［25］。X線和核磁共振成像（MRI）對髕骨不穩(wěn)定的診斷具有較高價值［24］。

3.4 脂肪墊撞擊綜合征

膝關節(jié)的脂肪墊是高度神經(jīng)支配和血管化的脂肪和纖維組織結(jié)構(gòu)，可改善關節(jié)貼合性，并為關節(jié)面提供緩沖［26］。在膝關節(jié)前部有3個脂肪墊：髕上脂肪墊（股四頭肌脂肪墊）、髕前脂肪墊（滑車上脂肪墊）、髕下脂肪墊（Hoffa 脂肪墊）。髕下脂肪墊是最大以及最容易損傷的部位。髕下脂肪墊摩擦綜合征是脂肪墊的炎癥反應以及纖維化造成的前膝關節(jié)疼痛［27］。發(fā)病機制是由于長期反復的摩擦以及重復的微損傷造成脂肪墊發(fā)生炎癥反應以及纖維化，臨床表現(xiàn)為負重活動時的疼痛。特殊試驗：Hoffa 試驗陽性。影像學檢查有助于指導診斷，最有效的方法是MRI，它可以顯示水腫、纖維化、鈣化或出血。

3.5 滑膜嵌頓綜合征

滑膜嵌頓綜合征（Synovial plica syndrome，SPS）是指滑膜皺襞由于先天發(fā)育異常或外傷、炎癥等因素造成滑膜皺襞反復受損，引起水腫肥厚、增生，在膝關節(jié)屈伸活動時夾擠在髕股關節(jié)而引起疼痛等癥狀和體征的一組綜合征［28］。癥狀表現(xiàn)為運動、上下樓梯、久坐起身的時候會出現(xiàn)膝關節(jié)內(nèi)側(cè)或髕后的疼痛，部分病例膝關節(jié)屈伸時有彈響聲，在髕骨關節(jié)可摸到條索狀物，隨著膝關節(jié)屈伸運動進行滑動［29］。發(fā)病機制為膝關節(jié)過度地屈伸、扭轉(zhuǎn)，導致位于髕骨和股骨關節(jié)面的滑膜反復摩擦，從而引起局部炎性反應、出血、纖維增生［17］。特殊試驗：旋轉(zhuǎn)外翻試驗、維持試驗、MPP 試驗等。髕骨關節(jié)疼痛可出現(xiàn)膝關節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛，但髕骨壓痛明顯，內(nèi)側(cè)不會有條索狀物。另外，MPP 試驗陰性［30］。膝關節(jié)內(nèi)滑膜皺襞綜合征的診斷需要依靠臨床癥狀以及體格檢查，膝關節(jié)MRI可以有助于診斷［31］。

3.6 剝脫性骨軟骨炎

剝脫性骨軟骨炎（Osteochondritis dissecans，OCD）是關節(jié)軟骨、軟骨下骨出現(xiàn)的無菌性壞死性疾病，常累及股骨內(nèi)外側(cè)髁。病因尚不明確，研究認為與重復性的創(chuàng)傷、血管不完全等有關［32］。它表現(xiàn)為前膝關節(jié)的疼痛、腫脹。體格檢查：Wilson試驗陽性［25］。MRI的診斷價值最高［33］。

3.7 脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎

脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎（Osgood-Schlatter Disease，OSD）是兒童或者青少年時期出現(xiàn)的一種過度使用性疾病。OSD 的發(fā)病機制為股直肌對脛骨結(jié)節(jié)的反復牽拉［34］。主要癥狀表現(xiàn)為不同程度的疼痛，當按壓時會出現(xiàn)疼痛加重的現(xiàn)象。它主要是靠臨床癥狀進行診斷，當癥狀不明顯時影像有助于把它與骨折、腫瘤等的疾病區(qū)分開。

3.8 生長性髕骨炎

生長性髕骨炎（Sinding-Larsen-Johannsen，SLJ）與脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎發(fā)病機制相似，二者通常是同時發(fā)生的［25］。SLJ 的發(fā)病機制是髕腱對髕骨下極反復牽拉使張力或拉力增加引起的。主要癥狀表現(xiàn)為髕骨下極的疼痛、腫脹，膝關節(jié)在運動過程中，或膝關節(jié)長期屈曲，或負重后疼痛加重。主要靠臨床癥狀以及影像進行診斷，超聲可以顯示軟骨腫脹、髕骨下極的斷裂、髕腱增厚等［35］。

4 結(jié)語

當患者出現(xiàn)膝關節(jié)前方疼痛時，醫(yī)生需詳細詢問病史，并作相關體格檢查，從而排除其他可能引起膝前痛的原因，必要時可以使用影像學作為輔助。通過病史、臨床診斷以及影像學精準地判斷髕股關節(jié)疼痛，進而使治療效果更加明顯。