運(yùn)動(dòng)處方聯(lián)合多學(xué)科協(xié)作營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后患者心功能、活動(dòng)耐力及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響

溫曉靜 岳海燕 孫建云 李萌

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 256600

冠心病(Coronary Artery Heart Disease，CHD)主要是由冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生粥樣硬化導(dǎo)致心臟供血不足引起的，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者死亡，是一種嚴(yán)重危害患者生命健康的常見(jiàn)心臟病〔1〕?，F(xiàn)階段隨著超重人口迅速增長(zhǎng)以及生活壓力地不斷增加，我國(guó)CHD發(fā)病呈年輕化趨勢(shì)發(fā)展〔2〕。臨床CHD治療主要以恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血運(yùn)，改善心肌缺血，挽救心肌為主要措施之一，其中冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(Coronary Artery Bypass Graft，CABG)可有效供應(yīng)缺血心肌組織，使冠狀動(dòng)脈重新灌注〔3〕。研究表明〔4〕，CABG患者術(shù)后療效不但與手術(shù)成功與否有關(guān)，而且還與患者術(shù)后康復(fù)護(hù)理密切相關(guān)。文獻(xiàn)表明〔5〕，心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)可有效增加患者運(yùn)動(dòng)貯量，從而顯著降低患者血脂，改善心功能。此外，研究顯示〔6〕，CABG患者術(shù)后血尿素氮和肌酐呈進(jìn)行性升高趨勢(shì)，且患者術(shù)后經(jīng)口進(jìn)食量較少，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量減少，營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)極高。患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良又會(huì)影響術(shù)后康復(fù)，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)長(zhǎng)期的營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)帶來(lái)巨大負(fù)面影響〔7〕。多學(xué)科協(xié)作營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是以患者為中心，組建多學(xué)科專(zhuān)科團(tuán)隊(duì)，從各專(zhuān)科部門(mén)針對(duì)性地為患者制定規(guī)范營(yíng)養(yǎng)護(hù)理方案〔8〕。本研究旨在探討運(yùn)動(dòng)處方聯(lián)合多學(xué)科協(xié)作營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)CABG術(shù)后患者心功能、活動(dòng)耐力及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2020年11月至2021年11月收治的CABG患者86例，采用住院編號(hào)奇偶數(shù)字排列法將其均分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組男23例，女20例；年齡38～79歲，平均(52.62±3.46)歲；體質(zhì)量45～79 kg,平均(56.58±1.47)kg。觀察組男22例，女21例；年齡39～80歲，平均(53.12±2.23)歲；體質(zhì)量44～81 kg,平均(55.26±2.54)kg。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合冠心病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)并確診；符合手術(shù)指征并進(jìn)行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)；無(wú)精神類(lèi)疾?。煌鈪⑴c本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情嚴(yán)重，需絕對(duì)臥床休息；患有聽(tīng)力、運(yùn)動(dòng)功能障礙等；運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘者。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，主要包括對(duì)患者進(jìn)行疾病病因、藥物治療以及自我護(hù)理等健康宣教；每日脂肪量限制在40 g以下，補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，限制鈉鹽的攝入，增加粗纖維食物攝入預(yù)防便秘；為患者制定符合患者病情的運(yùn)動(dòng)鍛煉，逐漸增加運(yùn)動(dòng)量；通過(guò)交談、陪伴等方式與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系；叮囑患者遵醫(yī)囑用藥等。觀察組在此基礎(chǔ)上給予運(yùn)動(dòng)處方聯(lián)合多學(xué)科協(xié)作營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，具體方案實(shí)施如下。

1.2.1成立運(yùn)動(dòng)處方聯(lián)合多學(xué)科協(xié)作營(yíng)養(yǎng)干預(yù)小組 選取1名護(hù)士長(zhǎng)和3名責(zé)任護(hù)士、1名主治醫(yī)師、1名營(yíng)養(yǎng)師、1名康復(fù)師組成運(yùn)動(dòng)處方聯(lián)合多學(xué)科協(xié)作營(yíng)養(yǎng)干預(yù)小組，由護(hù)士長(zhǎng)任小組長(zhǎng)，明確各成員的工作職責(zé)和工作內(nèi)容。小組開(kāi)展培訓(xùn)學(xué)習(xí)運(yùn)動(dòng)處方和營(yíng)養(yǎng)干預(yù)內(nèi)容和實(shí)施要點(diǎn)，并進(jìn)行考核。結(jié)合美國(guó)心臟協(xié)會(huì)推薦的心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)七個(gè)步驟和國(guó)內(nèi)冠心病康復(fù)指導(dǎo)，小組開(kāi)會(huì)討論制定出運(yùn)動(dòng)處方聯(lián)合多學(xué)科協(xié)作營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案并實(shí)施與臨床護(hù)理中。小組每周進(jìn)行一次討論會(huì)，就實(shí)施方案中所遇到的問(wèn)題進(jìn)行討論并將解決方法完善到方案中，確保該方案系統(tǒng)性和科學(xué)性。

1.2.2運(yùn)動(dòng)處方聯(lián)合多學(xué)科協(xié)作營(yíng)養(yǎng)干預(yù)

1.2.2.1運(yùn)動(dòng)處方 根據(jù)患者術(shù)后不同時(shí)間段的不同狀況進(jìn)行干預(yù)，運(yùn)動(dòng)方式以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，強(qiáng)度控制在中低強(qiáng)度，以運(yùn)動(dòng)時(shí)心率增加不超過(guò)基礎(chǔ)心率的20%，血氧飽和度不低于90%，收縮壓下降不超過(guò)20 mmHg，或者收縮壓<200 mmHg為宜；運(yùn)動(dòng)頻率保持在每周3～5次，運(yùn)動(dòng)時(shí)間每次30～40 min。具體干預(yù)內(nèi)容見(jiàn)表1。

表1 運(yùn)動(dòng)處方聯(lián)合多學(xué)科協(xié)作營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案

1.2.2.2多學(xué)科協(xié)作營(yíng)養(yǎng)干預(yù) 由營(yíng)養(yǎng)師與責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，并由營(yíng)養(yǎng)師和主治醫(yī)師為患者開(kāi)展飲食健康教育，使患者充分了解營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)以及提升科學(xué)飲食對(duì)疾病康復(fù)重要性的認(rèn)識(shí)，并從以下方面對(duì)患者展開(kāi)干預(yù)。①營(yíng)養(yǎng)支持：動(dòng)機(jī)訪談方式對(duì)患者日常膳食行為、結(jié)構(gòu)等情況進(jìn)行了解，為患者建立營(yíng)養(yǎng)檔案，護(hù)理人員結(jié)合患者日常飲食情況進(jìn)行具體營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，具體針對(duì)蛋白質(zhì)、納、熱量、脂肪等攝入量的把控等。②多學(xué)科介入：患者術(shù)后由主治醫(yī)師進(jìn)行術(shù)后療效評(píng)估，并由責(zé)任護(hù)士開(kāi)展健康教育知識(shí)宣教和自我護(hù)理技能，營(yíng)養(yǎng)師講解自我營(yíng)養(yǎng)評(píng)估法及各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)意義，主要從食物交換方法向患者講解每日營(yíng)養(yǎng)需求量及攝入量，通過(guò)食物模具等方法來(lái)幫助患者掌握食物營(yíng)養(yǎng)含量，進(jìn)行可視化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)；患者術(shù)后遵醫(yī)囑制定并實(shí)施符合患者自身的膳食計(jì)劃和營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃。③強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)：每周定期舉行相關(guān)主題講座，并為患者提供平臺(tái)開(kāi)展經(jīng)驗(yàn)交流。

1.3 觀察指標(biāo)

①心功能：對(duì)兩組干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后的心功能情況進(jìn)行比較，主要包括左室舒張末期內(nèi)徑LVEDD、左室收縮末期內(nèi)徑LVESD，二尖瓣早期峰值血流速度E值、舒張晚期峰值血流速度A值等。②活動(dòng)耐力：采用6 min步行實(shí)驗(yàn)6WMT對(duì)兩組干預(yù)3個(gè)月后的活動(dòng)耐力情況進(jìn)行比較，測(cè)試患者6 min步行最大距離6MWD，將運(yùn)動(dòng)耐力分為四級(jí)，其中6MWD≥350 m為0級(jí)，250～349 m為1級(jí)，150～249 m為2級(jí)，6MWD≤149 m為3級(jí)。③營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：對(duì)兩組干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)情況進(jìn)行比較，主要包括血清白蛋白、總蛋白，以及采用簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)量表來(lái)評(píng)估兩組營(yíng)養(yǎng)狀況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后的心功能情況

干預(yù)后觀察組心功能水平均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，左室舒張末期內(nèi)徑LVEDD及左室收縮末期內(nèi)徑LVESD小于對(duì)照組(P<0.05)，二尖瓣早期峰值血流速度E值高于對(duì)照組(P<0.05)，舒張晚期峰值血流速度A值低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后的心功能情況

2.2 兩組干預(yù)后的活動(dòng)耐力情況

干預(yù)后觀察組活動(dòng)耐力指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后的活動(dòng)耐力6MWD情況

2.3 兩組干預(yù)前后的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)情況

干預(yù)后觀察組血清白蛋白ALB、總蛋白TP高于對(duì)照組(P<0.05)，簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)量表NMA評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組干預(yù)前后的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)情況

3 討論

冠心病主要是由于脂質(zhì)代謝異常引起血液中的脂質(zhì)沉著在動(dòng)脈內(nèi)膜上，形成粥樣脂類(lèi)物質(zhì)堆積，導(dǎo)致心臟缺血，產(chǎn)生心絞痛，好發(fā)于老年人群〔9〕。CABG具有緩解心絞痛、改善心肌血液供應(yīng)等優(yōu)勢(shì)〔10〕，但術(shù)后康復(fù)和保持血管通暢是術(shù)后患者獲取優(yōu)質(zhì)預(yù)后的重要保障。研究表明〔11〕，術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)對(duì)縮短康復(fù)進(jìn)程，提升患者免疫功能，預(yù)防其他冠脈血管狹窄都起到了很好作用。其中運(yùn)動(dòng)康復(fù)可有效刺激和調(diào)節(jié)機(jī)體心血管功能，動(dòng)員和激活體內(nèi)的心血管活性物質(zhì)，使患者自我調(diào)節(jié)系統(tǒng)最大程度恢復(fù)動(dòng)態(tài)平衡。同時(shí)CABG患者術(shù)后面臨營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良可造成患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加。研究顯示〔12〕，通過(guò)科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可效改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。多學(xué)科協(xié)作主要由專(zhuān)科醫(yī)師、專(zhuān)科護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師組成，以“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”為原則，以患者需求為中心，為患者制定規(guī)范化、專(zhuān)業(yè)化、科學(xué)化護(hù)理方案，有效促進(jìn)臨床預(yù)后最優(yōu)化〔13〕。

本研究將運(yùn)動(dòng)處方聯(lián)合多學(xué)科協(xié)作營(yíng)養(yǎng)干預(yù)應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后護(hù)理干預(yù)中，通過(guò)運(yùn)動(dòng)處方和多學(xué)科協(xié)作營(yíng)養(yǎng)干預(yù)兩個(gè)方面對(duì)患者展開(kāi)干預(yù)，結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組心功能水平均優(yōu)于對(duì)照組，左室舒張末期內(nèi)徑LVEDD及左室收縮末期內(nèi)徑LVESD小于對(duì)照組，二尖瓣早期峰值血流速度E值高于對(duì)照組，舒張晚期峰值血流速度A值低于對(duì)照組。可能是因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)處方增加患者心肌有氧代謝能力，增強(qiáng)肌凝蛋白ATP活性，加強(qiáng)心肌對(duì)乳酸和脂肪酸的氧化和利用，以及增強(qiáng)心肌對(duì)缺氧的耐受性，此外運(yùn)動(dòng)處方增加了患者心理儲(chǔ)備，降低了收縮和舒張負(fù)荷，心肌細(xì)胞供氧量也有所增加，從而有效提升患者心功能，這與崔利麗等〔14〕在相關(guān)研究中取得的結(jié)果一致。同時(shí)觀察組活動(dòng)耐力指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，可能是因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)處方聯(lián)合多學(xué)科協(xié)作營(yíng)養(yǎng)干預(yù)有效提升患者心功能，并保障了營(yíng)養(yǎng)攝入，患者機(jī)體各水平都有所增強(qiáng)，從而提升活動(dòng)耐力，這與顧海燕等〔15〕在相關(guān)研究中取得的結(jié)果一致。本研究還顯示，觀察組血清白蛋白ALB、總蛋白TP高于對(duì)照組，簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)量表NMA評(píng)分高于對(duì)照組。可能是多學(xué)科協(xié)作營(yíng)養(yǎng)干預(yù)使醫(yī)護(hù)人員充分了解患者病情進(jìn)展，合理分配資源，給予了患者全面營(yíng)養(yǎng)支持，從而有效改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，這與蘇玲燕等〔16〕在相關(guān)研究中取得的結(jié)果一致。可見(jiàn)，運(yùn)動(dòng)處方聯(lián)合多學(xué)科協(xié)作營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可顯著提升冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后患者心功能，有效提高活動(dòng)耐力，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

綜上所述，運(yùn)動(dòng)處方聯(lián)合多學(xué)科協(xié)作營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可顯著提升冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后患者心功能，有效提高活動(dòng)耐力，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)起到了積極作用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突