梯度彈力襪標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)流程聯(lián)合下肢運(yùn)動(dòng)操視頻教學(xué)在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT防護(hù)中的應(yīng)用

周瑛

煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院 264000

相關(guān)報(bào)道表明，我國(guó)每年接受人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)人數(shù)高達(dá)17萬(wàn)，而深靜脈血栓形成(DVT)作為T(mén)KA術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率約為41%～85%〔1-2〕。對(duì)接受TKA治療術(shù)后發(fā)生DVT患者來(lái)說(shuō)，圍術(shù)期靜脈壁損傷、靜脈血流淤滯及血液高凝狀態(tài)，與麻醉方式、手術(shù)情況、術(shù)后制動(dòng)等因素關(guān)系緊密〔3〕，一旦并發(fā)后會(huì)引發(fā)患肢腫脹、肢體活動(dòng)障礙，甚至危及生命造成肺栓塞或截肢致殘等結(jié)局。有證據(jù)顯示，采取持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(CPM)等適宜防護(hù)對(duì)策，可降低DVT 50%～60%的風(fēng)險(xiǎn)，是促進(jìn)早期康復(fù)訓(xùn)練的重要方式，其中正確高效健康教育可進(jìn)一步調(diào)動(dòng)患者主觀(guān)配合性〔4-5〕。但是，目前臨床預(yù)防護(hù)理工作教育模式仍以語(yǔ)音、圖文、行為等綜合健康教育為主，術(shù)后護(hù)理人員健康宣教占比為2.0～2.5 h/d，占25%～31%工作時(shí)間，耗費(fèi)巨大工作時(shí)間和精力而無(wú)法達(dá)預(yù)期效果〔6-7〕。此外，DVT臨床癥狀與體征存在隱蔽性特征，早期較難被發(fā)現(xiàn)，臨床強(qiáng)調(diào)預(yù)防的重要性，相關(guān)研究已經(jīng)證實(shí)，梯度彈力襪的使用可降低12%以上的DVT風(fēng)險(xiǎn)〔8〕。然而研究表明，梯度彈力襪的操作和使用缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)性規(guī)范，這導(dǎo)致一系列的應(yīng)用問(wèn)題〔9〕。鑒于此，本研究旨在探討梯度彈力襪SOP聯(lián)合下肢運(yùn)動(dòng)操視頻教學(xué)應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT防護(hù)中的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料

選取煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院2018年12月至2020年4月收治的行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)110例患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法均分為對(duì)照組和觀(guān)察組，每組55例。對(duì)照組中男29例，女26例；年齡28～72歲，平均 (57.09±7.82)歲；疾病類(lèi)型：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎15例，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎9例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎11例，右側(cè)置換術(shù)者12例，左側(cè)置換術(shù)者8例。觀(guān)察組中男28例，女27例；年齡30～74歲，平均 (58.43±6.92)歲；疾病類(lèi)型：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎16例，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎8例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎12例，右側(cè)置換術(shù)者10例，左側(cè)置換術(shù)者9例。兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合行TKA術(shù)疾病要求，且首次接受手術(shù)；年齡18～75歲；術(shù)前各項(xiàng)檢查均提示無(wú)本研究療護(hù)相關(guān)禁忌證；術(shù)前不存在血管性、血栓性疾?。换颊吲c家屬自愿參與本次調(diào)查研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：3個(gè)月內(nèi)存在血栓栓塞性疾病史；凝血功能指標(biāo)異?；蛘邮芸鼓委煟淮嬖贒VT史；患者心肝腎臟等器質(zhì)性疾病、血常規(guī)檢查異常等；妊娠期或哺乳期；配合依從性低或重要臨床資料缺失。

1.2 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)方式

患者全麻，采用常規(guī)入路方式，進(jìn)行常規(guī)膝關(guān)節(jié)假體置換，常規(guī)注入骨水泥，術(shù)中全部患者規(guī)范化使用止血帶。術(shù)后根據(jù)相關(guān)療護(hù)指南積極使用低分子肝素，借助足底泵預(yù)防DVT。

1.3 DVT的診斷方法

通過(guò)M-TurboB彩色多普勒超聲儀測(cè)定術(shù)后下肢血流狀況〔10〕，參考權(quán)威機(jī)構(gòu)診斷標(biāo)準(zhǔn)，若出現(xiàn)急性期靜脈腔增粗、回聲增強(qiáng)；慢性期強(qiáng)回聲纖維條索、管壁增厚、管徑減??；同時(shí)探頭僅部分或無(wú)法壓扁靜脈管腔；靜脈管腔內(nèi)血流充盈不暢等狀況，則可判定為發(fā)生DVT。

1.4 方法

兩組責(zé)任護(hù)士均依據(jù)患者個(gè)人信息、病程，采取通俗易懂語(yǔ)言講解健康教育手冊(cè)內(nèi)容，如：DVT常規(guī)預(yù)防護(hù)理、抗凝治療、回饋教學(xué)等方法。同時(shí)予以DVT物理預(yù)防，包括深呼吸+間歇性下肢氣壓泵+踝泵運(yùn)動(dòng)?；颊邔?duì)于宣教信息與訓(xùn)練過(guò)程存在疑惑可及時(shí)提問(wèn)并獲取專(zhuān)業(yè)解答，護(hù)士應(yīng)在講解期間盡量營(yíng)造輕松氛圍，對(duì)于回答錯(cuò)誤或不足處反復(fù)講解，待完全掌握后建立個(gè)人檔案，及時(shí)隨訪(fǎng)。

1.4.1對(duì)照組 采用梯度彈力襪SOP干預(yù)方案，具體內(nèi)容如下：(1)由本院專(zhuān)家自行編寫(xiě)，明確包括梯度彈力襪應(yīng)用目的、范圍、工作目標(biāo)、步驟確認(rèn)、“4W1H”表單、使用全過(guò)程(患者病史評(píng)估、腿部評(píng)估、彈力襪使用適應(yīng)證與禁忌證、詳細(xì)穿著方法、型號(hào)尺碼選取等量化與規(guī)范化)，對(duì)執(zhí)行該方案的護(hù)理人員進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，通過(guò)發(fā)放彈力襪穿戴方法等圖文資料進(jìn)行梯度彈力襪使用原理講解、正確穿戴方法、洗滌方法、注意事項(xiàng)、下肢DVT預(yù)防等，至少脫彈力襪1次/d，做好下肢皮膚護(hù)理。(2)對(duì)納入患者進(jìn)行篩查，入院后48 h內(nèi)通過(guò)病史采集、血漿D-二聚體化驗(yàn)、下肢血管超聲判別DVT形成風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于形成DVT患者提供藥物等綜合干預(yù)，不納入研究；對(duì)未形成DVT者，評(píng)估腿部及足部皮膚狀況、年齡、病情、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、臥床時(shí)間、動(dòng)脈缺血性疾病史、出血、潰瘍等狀況。(3)梯度彈力襪SOP實(shí)施方案。①術(shù)前管理：術(shù)前1 d早晨8∶00執(zhí)行梯度彈力襪SOP，讓患者仰臥，雙下肢水平放松，用皮尺精確測(cè)定雙下肢腳踝最小周長(zhǎng)(cB)、小腿最大周長(zhǎng)(cC)、大腿最大周長(zhǎng)(cG)，確定彈力襪長(zhǎng)度、型號(hào)。合理選取壓力、型號(hào)，腳踝處壓力以18 mmHg±2 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)獲得，大腿近端周長(zhǎng)測(cè)定>63.5 cm，選取大腿長(zhǎng)襪。小腿最長(zhǎng)周長(zhǎng)測(cè)定<30.5 cm，選取小號(hào)；小腿最長(zhǎng)周長(zhǎng)若>38.1 cm，選取大號(hào)；介于中間可選取中號(hào)。一旦發(fā)生水腫、消瘦影響腿圍事件，需重新測(cè)定調(diào)換。正確穿脫彈力襪，抬高患者雙下肢20°～30°，3～5 min后促使下肢靜脈血液充分回流，觀(guān)察明確腿部及足部無(wú)異樣，一手伸入梯度彈力襪襪筒內(nèi)，捏住距襪頭6 cm～7 cm處(約四橫指)，另一手翻襪筒至跟部后展順，便于腳輕松伸入襪頭，雙手拇指撐在彈力襪內(nèi)側(cè)，剩余抓緊襪筒，腳伸入襪筒。兩手拇指撐緊襪筒，四指與拇指協(xié)調(diào)將襪筒拉向腳踝，襪跟置于足跟，襪筒順腿部循序回翻向上提起，撫平襪身。脫襪雙手手指協(xié)調(diào)抓緊襪筒邊緣內(nèi)外側(cè)，彈力襪外翻、循序順腿脫下。②術(shù)中管理：術(shù)中擺放截石位，術(shù)后緩慢放平下肢，由腳踝向上按摩，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。③術(shù)后管理：臥床期監(jiān)督患者每日早8點(diǎn)穿上、晚8點(diǎn)脫下，持續(xù)12 h，測(cè)量腿部3個(gè)部位周徑并記錄，發(fā)現(xiàn)下肢腫脹，及時(shí)調(diào)整彈力襪尺碼。

1.4.2觀(guān)察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上，責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者應(yīng)用本院自行錄制的下肢運(yùn)動(dòng)操口令教學(xué)視頻開(kāi)展主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)。內(nèi)容如下：①被動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)。第一節(jié)：視頻口令為“手握腳尖，1、2、3、4、5、6、7、8”“足背屈，1、2、3、4、5、6、7、8”“足跖屈，1、2、3、4、5、6、7、8”“足踝環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，1、2、3、4、5、6、7、8”。第二節(jié)：視頻口令為“手掌沿小腿由下及上，1、2、3、4、5、6、7、8”“環(huán)形按摩，1、2、3、4、5、6、7、8”“輕提小腿肌肉，1、2、3、4、5、6、7、8”。第三節(jié)：視頻口令為“側(cè)臥屈膝，1、2、3、4、5、6、7、8”“弓掌環(huán)形按摩大腿肌肉，1、2、3、4、5、6、7、8”。上述每節(jié)1組30 s，各節(jié)5～10 min，3次/h。②主動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)。第一節(jié)：視頻口令為“足背屈，1、2、3、4、5、6、7、8”“足跖屈，1、2、3、4、5、6、7、8”“足踝環(huán)轉(zhuǎn)，1、2、3、4、5、6、7、8”。第二節(jié)：視頻口令為“膝關(guān)節(jié)屈伸，1、2、3、4、5、6、7、8、9、10”。上述每節(jié)1組20 s，各節(jié)5～10 min，3次/h。同時(shí)視頻中有專(zhuān)業(yè)人員的示范，針對(duì)無(wú)智能手機(jī)或視頻終端者，可提供科室備用的 iPad。術(shù)后30 h后停止主動(dòng)活動(dòng)。

1.5 觀(guān)察指標(biāo)

①觀(guān)察統(tǒng)計(jì)兩組干預(yù)1個(gè)月后DVT的發(fā)生率，采取靜脈血化驗(yàn)測(cè)定D-二聚體水平。②觀(guān)察統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后康復(fù)鍛煉認(rèn)知度與依從性狀況。采取自制調(diào)查問(wèn)卷量表，對(duì)康復(fù)鍛煉認(rèn)知度進(jìn)行調(diào)查，總分為0～100分，按照得分狀況將其分為認(rèn)知較高(90～100分)、認(rèn)知一般(80～89分)、認(rèn)知較差(<80分)3個(gè)等級(jí)，對(duì)康復(fù)依從性進(jìn)行調(diào)查，分為完全依從、部分依從、不依從，具體內(nèi)容分別為：完全遵醫(yī)囑實(shí)施物理防護(hù)、康復(fù)鍛煉等，對(duì)康復(fù)鍛煉掌握較為完善；偶爾存在不遵循醫(yī)囑現(xiàn)象，稍欠缺日?？祻?fù)遵醫(yī)行為；不遵循醫(yī)囑采取物理防護(hù)、康復(fù)鍛煉等，對(duì)日常康復(fù)辦法掌握度低。③膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)評(píng)估，選擇HSS評(píng)分量表〔11〕，該量表主要包括疼痛、功能、活動(dòng)度、肌力、屈曲畸形以及穩(wěn)定性6個(gè)維度，評(píng)分分別為30、22、18、10、10、10分，總累積評(píng)分100分，評(píng)分高低與膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況呈正相關(guān)。④日常生活能力評(píng)估采取Barthel指數(shù)評(píng)分〔12〕，該量表主要包括：進(jìn)食、穿衣、上下樓梯等各維度，評(píng)分范圍在0～100分，根據(jù)評(píng)分結(jié)果劃分為重度功能障礙(<40分)、中度功能障礙(40～60分)、輕度生活障礙(≥60分)，評(píng)分高低與日常生活自理能力、獨(dú)立性呈正比。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后DVT發(fā)生率及血漿D-二聚體情況比較

觀(guān)察組DVT發(fā)生率0.00%低于對(duì)照組12.73%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀(guān)察組血漿D-二聚體指標(biāo)顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后DVT發(fā)生率及血漿D-二聚體情況比較

2.2 兩組干預(yù)后康復(fù)鍛煉認(rèn)知度與依從性比較

干預(yù)后，觀(guān)察組康復(fù)鍛煉認(rèn)知度98.18%高于對(duì)照組83.64%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀(guān)察組依從性96.36%優(yōu)于對(duì)照組85.45%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組康復(fù)鍛煉認(rèn)知度與依從性比較〔n(%)〕

2.3 兩組干預(yù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)與日常生活能力評(píng)分情況比較

干預(yù)后，觀(guān)察組HSS評(píng)分(87.04±2.95)分高于對(duì)照組(75.69±3.11)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀(guān)察組Barthel指數(shù)評(píng)分(89.24±3.94)分高于對(duì)照組(72.82±4.05)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)后HSS評(píng)分與Barthel指數(shù)評(píng)分情況比較(分，

3 討論

TKA手術(shù)后DVT發(fā)病率較高，除增大患者醫(yī)療開(kāi)銷(xiāo)、減弱手術(shù)療效，還會(huì)增加肺血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)甚至威脅生命，有國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)提及原因可能是手術(shù)應(yīng)激促使凝血酶原激酶升高，纖維蛋白原增多，同時(shí)激活外源性凝血酶，使得機(jī)體血液呈高凝；部分與患者術(shù)后長(zhǎng)期臥床、下肢血液循環(huán)減緩，發(fā)生管腔阻塞、血液流動(dòng)異常，引發(fā)DVT有關(guān)〔13〕。目前，美國(guó)和英國(guó)等權(quán)威機(jī)構(gòu)多項(xiàng)指南均指出應(yīng)采取前瞻性預(yù)防措施指導(dǎo)DVT高危群體，且物理預(yù)防優(yōu)于藥物預(yù)防〔14〕。盡管?chē)?guó)內(nèi)外諸多學(xué)者證實(shí)彈力襪使用可降低DVT發(fā)生率，但存在圍術(shù)期患者自身、穿戴時(shí)間差異。另外文獻(xiàn)顯示，對(duì)比術(shù)后，術(shù)前彈力襪使用可限制因手術(shù)、麻醉等誘發(fā)的靜脈過(guò)度擴(kuò)張與血液淤滯，減少血管內(nèi)膜損傷、阻止DVT形成，加速下肢血流流速，但是當(dāng)前國(guó)內(nèi)梯度彈力襪使用受選擇不當(dāng)、觀(guān)察與管理不規(guī)范，或壓瘡、皮膚過(guò)敏、肢體缺血等并發(fā)癥影響，尚未高效預(yù)防DVT，反而增加患者痛苦〔15〕。

此外，TKA術(shù)后早期，關(guān)節(jié)內(nèi)外軟組織尚未形成、粘連度輕，盡早自主功能訓(xùn)練可促靜脈淋巴回流，預(yù)防DVT，而常規(guī)術(shù)后護(hù)理多以自愿為主，訓(xùn)練強(qiáng)度與效果受主觀(guān)因素影響顯著〔16〕。本研究為克服上述不足，實(shí)施梯度彈力襪SOP聯(lián)合下肢運(yùn)動(dòng)操視頻教學(xué)，結(jié)果顯示：觀(guān)察組術(shù)后DVT發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，觀(guān)察組血漿D-二聚體濃度遠(yuǎn)低于對(duì)照組，提示膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT預(yù)防效果顯著提升；同時(shí)，觀(guān)察組患者康復(fù)鍛煉認(rèn)知度與依從率均優(yōu)于對(duì)照組，表明SOP與下肢運(yùn)動(dòng)操視頻教學(xué)可提升健康教育效果；觀(guān)察組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)HSS評(píng)分、Barthel指數(shù)評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組，表明上述辦法對(duì)緩解血液淤積，促進(jìn)康復(fù)效果良好。

分析原因：①一方面SOP統(tǒng)一規(guī)范彈力襪穿脫時(shí)間，包括術(shù)前、術(shù)中健側(cè)肢體持續(xù)穿著，術(shù)后08∶00～20∶00等，提升舒適度同時(shí)減少?gòu)椓σm持續(xù)穿著帶來(lái)的不良反應(yīng)，SOP指出精密測(cè)量尺寸，詳細(xì)型號(hào)尺碼對(duì)照與最佳尺寸型號(hào)選取可避免過(guò)緊或過(guò)松誘發(fā)的止血帶效應(yīng)、局部壓瘡等，這更好發(fā)揮專(zhuān)業(yè)壓力梯度彈力襪的作用，對(duì)降低靜脈擴(kuò)張、減少血管內(nèi)膜破損效果良好。另外一方面除細(xì)節(jié)量化外，SOP將標(biāo)準(zhǔn)操作程序引入彈力襪使用過(guò)程，結(jié)合DVT預(yù)防相關(guān)規(guī)范及指南，統(tǒng)一每步操作方法，既確保流程步驟詳細(xì)、文字描述清晰，便于患者學(xué)習(xí)與操作者查閱，預(yù)防差錯(cuò)減少不良后果，又提升操作效率與依從性，達(dá)到規(guī)范化同質(zhì)化目標(biāo)。②臨床護(hù)士每日督促術(shù)后患者下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，實(shí)施健康宣教占據(jù)全部工作時(shí)間與精力的25%以上，但預(yù)期效果不明顯，本次采取下肢運(yùn)動(dòng)操視頻教學(xué)，通過(guò)口令簡(jiǎn)易直接形式，充分刺激看、聽(tīng)、學(xué)、感官學(xué)習(xí)，充分調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)積極性，由單一語(yǔ)言、圖文教學(xué)擴(kuò)展至綜合健康教育，在不斷練習(xí)中，提升手術(shù)和康復(fù)認(rèn)知，降低并發(fā)癥。

綜上所述，梯度彈力襪SOP聯(lián)合下肢運(yùn)動(dòng)操視頻教學(xué)應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT防護(hù)中，可有效降低DVT發(fā)生率，提升康復(fù)鍛煉認(rèn)知度和依從性，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)與日?；顒?dòng)能力提升，值得臨床推廣借鑒。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突