多枚后柱螺釘技術(shù)在復(fù)合型髖臼骨折中的應(yīng)用

洪顧麒，慶思源，胡軍，秦曉東

髖臼骨折因其周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，形態(tài)不規(guī)則，術(shù)中復(fù)位和固定困難，一直以來是創(chuàng)傷骨科治療的難點之一。尤其是復(fù)合型髖臼骨折，既往采用前后聯(lián)合入路手術(shù)，但手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大，相關(guān)并發(fā)癥較多。隨著對髖臼骨折認知的不斷加深和3D影像技術(shù)的不斷提高，對于髖臼后柱骨折的手術(shù)入路及固定方式選擇也越來越多[1]。對于同時累及前后柱且無后壁不穩(wěn)定骨折的的復(fù)合型髖臼骨折，多采用單一前方入路進行復(fù)位固定[2-5]，以減少手術(shù)創(chuàng)傷。近年來，作者采用經(jīng)改良髂股入路[6]前方重建接骨板結(jié)合后柱多枚順行螺釘技術(shù)治療復(fù)合型髖臼骨折，取得了較滿意的效果，現(xiàn)匯報如下，旨在總結(jié)該手術(shù)策略的臨床療效，并探討后柱多枚順行螺釘?shù)闹冕敿记杉斑m應(yīng)證。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①年齡≥18歲，新鮮（3周以內(nèi)）閉合性髖臼骨折；②根據(jù)Letounel分型，屬于復(fù)合型髖臼骨折中雙柱骨折、前柱前壁伴后半橫行骨折、T形骨折中的一種；③術(shù)前無明顯血管、神經(jīng)損傷表現(xiàn)；④術(shù)前無髖臼周圍傷口感染及下肢毀損傷，軟組織條件允許行內(nèi)固定手術(shù)；⑤術(shù)前無明顯手術(shù)禁忌證且能耐受手術(shù)；⑥術(shù)中髖臼后柱骨折均置入2 枚或以上螺釘固定；⑦術(shù)后隨訪≥12個月。排除標準：①合并不穩(wěn)定髖臼后壁骨折需前后聯(lián)合入路手術(shù)者；②髖臼、骨盆先天畸形或既往有嚴重髖骨關(guān)節(jié)炎或股骨頭壞死影響術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評估者；③合并下肢損傷影響術(shù)后康復(fù)或術(shù)后無法配合康復(fù)治療者；④病理骨折患者。

根據(jù)上述納入與排除標準，回顧性分析2015 年2 月至2020 年12 月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院采用單一前方入路治療的128 例復(fù)合型髖臼骨折患者的臨床資料。男94 例，女34 例；年齡18～78 歲，平均（51.5±12.8）歲；致傷原因：交通事故傷74 例，高處墜落傷35 例，重物砸傷19 例。所有患者入院時完善骨盆正位、髂骨斜位、閉孔斜位X 線檢查及骨盆CT，以明確骨折形態(tài)。髖臼骨折Letournel 分型：雙柱骨折81例，前柱前壁伴后半橫形骨折24例，T形骨折23例。所有患者從受傷至手術(shù)時間為3～20 d，平均（8.1±3.8）d。

本研究經(jīng)過南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過（2020-SR-098），患者均豁免知情同意。

1.2 術(shù)前處理

行患側(cè)股骨髁上牽引，牽引重量為體重的1/10～1/7。合并胸腹、顱腦及泌尿系統(tǒng)損傷者，請?？茣\行對癥治療，待病情允許后再行骨折手術(shù)治療。中重度貧血者輸血糾正貧血。無抗凝禁忌者予低分子肝素（5 000 U，皮下注射）預(yù)防下肢血栓，有抗凝禁忌者行下肢氣壓泵治療預(yù)防血栓。術(shù)前行下肢彩色多普勒超聲檢查排除下肢靜脈血栓，發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓者請血管外科置入濾器后再行骨折手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法

所有患者均采用全身麻醉，取仰臥體位，患側(cè)髖部墊高。手術(shù)入路均采用改良髂股兩窗入路，自髂前上棘近側(cè)6～8 cm 處沿髂嵴向遠端切開約15 cm，沿髂骨內(nèi)板分離髂肌，屈髖并向內(nèi)牽開髂腰肌，顯露髖臼骨折端，自髂前下棘處置入Schanz 釘，牽引內(nèi)旋Schanz 釘，同時以頂棒自髂窩內(nèi)推擠前柱骨折端復(fù)位，復(fù)位滿意后經(jīng)LC2 螺釘通道打入克氏針臨時固定。以骨盆不對稱復(fù)位鉗插入四邊體表面，另一端放置于髂前上棘外側(cè)，復(fù)位后柱及四邊體，2～3 枚直徑2.5 mm 克氏針臨時固定。再于患側(cè)恥骨結(jié)節(jié)上方1～2 cm 處橫形切開皮膚約3 cm，向深處分離顯露恥骨支。骨膜剝離器自恥骨結(jié)節(jié)向髂窩方向于骨膜下潛行剝離髂恥筋膜，建立潛行通道，將普通重建接骨板（12～16 孔）適當折彎后自潛行通道放置于前柱骨折端，一側(cè)至恥骨上支，另一側(cè)至髂骨近骶髂關(guān)節(jié)處，兩端各2～3枚皮質(zhì)骨螺釘固定。再次評估后柱骨折復(fù)位情況，必要時加用槍式復(fù)位鉗進一步復(fù)位后柱，復(fù)位滿意后打入2 枚或以上螺釘固定：先于距骶髂關(guān)節(jié)前緣約2 cm、距弓狀緣約1.5 cm 處向坐骨結(jié)節(jié)方向打入2 枚拉力螺釘；如后柱骨折旋轉(zhuǎn)移位明顯，2枚拉力螺釘固定后仍有后柱不穩(wěn)，則在上述2枚螺釘基礎(chǔ)上，向坐骨棘方向再打入1 枚拉力螺釘，置釘方向適當偏內(nèi)，必要時可以“in-out-in”形式置釘；甚至可在上述置入拉力螺釘基礎(chǔ)上，以“in-out”方式進一步打入數(shù)枚阻擋螺釘固定后柱和四邊體。多角度透視確認復(fù)位固定滿意，且螺釘未穿出后方皮質(zhì)、未進入關(guān)節(jié)。沖洗傷口，髂窩內(nèi)放置引流管1 根，分別逐層縫合2個切口。改良髂股入路顯露及關(guān)閉時，注意防止股外側(cè)皮神經(jīng)損傷及卡壓。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后髂窩引流放置24～48 h 后拔除。一代頭孢抗生素預(yù)防感染48 h，并予補液、鎮(zhèn)痛等對癥處理，術(shù)后及時復(fù)查血常規(guī)并糾正貧血。無抗凝禁忌者術(shù)后6～12 h 開始使用低分子肝素（5 000 U，皮下注射）預(yù)防血栓形成。

麻醉清醒后即指導(dǎo)患者進行踝泵活動及下肢肌肉等長收縮鍛煉。拔除引流管后開始行患側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，術(shù)后4周扶拐或步行器輔助下地活動（健側(cè)負重），術(shù)后12 周視門診復(fù)查情況行患肢部分負重活動并逐漸過渡至患肢完全負重。

1.5 隨訪計劃及評價指標

術(shù)后每3 個月門診隨訪至患者下肢功能完全恢復(fù)?；謴?fù)正常活動后進行不定期門診隨訪或電話隨訪。合并下肢深靜脈血栓行濾器置入者出院后血管外科隨診。

記錄所有患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折復(fù)位情況（Matta評分標準）、骨折愈合時間，并統(tǒng)計術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。末次隨訪時采用改良Merle d'Aubigne and Postel 評分標準評定髖關(guān)節(jié)功能。Matta 評分標準[7]：根據(jù)正位、閉孔斜位、髂骨斜位X 線檢查中的最大距離作為復(fù)位結(jié)果評定，移位＜1 mm為解剖復(fù)位，移位1～3 mm 為滿意復(fù)位，移位＞3 mm 為復(fù)位差。改良Merle d'Aubigne and Postel評分標準：從疼痛、活動范圍和步行能力3個方面來評價患者預(yù)后?！?8分為優(yōu)，15～17 分為良，13～14 分為中，≤12 分為差。異位骨化采用Brooker分級標準。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，對于手術(shù)時間、術(shù)中出血量及骨折愈合時間等計量資料，以均數(shù)±標準差進行描述，采用獨立樣本t檢驗；對于復(fù)位質(zhì)量、并發(fā)癥發(fā)生率及髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率等計數(shù)資料，以例數(shù)（百分數(shù)）進行描述，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)時間為60～440 min，平均（140±56）min；術(shù)中出血量100～800 mL，平均（329±142）mL；視后柱骨折具體情況，其中86例（67.2%）向坐骨結(jié)節(jié)方向打入2 枚拉力螺釘；38 例（29.7%）在上述2 枚螺釘基礎(chǔ)上，向坐骨棘方向再打入1 枚拉力螺釘，4 例（3.1%）患者在上述置入拉力螺釘基礎(chǔ)上，以“in-out”方式打入數(shù)枚阻擋螺釘。

所有患者獲得隨訪，隨訪時間為20～90 個月，平均（43.9±17.0）個月。所有骨折愈合時間為8～18 周，平均（12.8±2.0）周；骨折復(fù)位75 例解剖復(fù)位，46 例滿意復(fù)位，7 例復(fù)位差，解剖復(fù)位率58.6%，滿意以上復(fù)位率94.5%。末次隨訪時髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)62例，良53例，中10例，差3例，優(yōu)良率89.8%。

并發(fā)癥方面，股外側(cè)皮神經(jīng)損傷45 例（35.2%），內(nèi)固定失效2 例（1.6%），術(shù)后異位骨化3 例（2.3%），無感染、腹腔臟器損傷等其他并發(fā)癥。45 例股外側(cè)皮神經(jīng)損傷的患者中，43 例經(jīng)口服維生素B2 及康復(fù)治療后癥狀明顯改善，剩余2 例治療6 個月癥狀仍無明顯改善，考慮永久性損傷可能。2 例內(nèi)固定失效患者后柱均置入2 枚拉力螺釘，其中1 例未遵醫(yī)囑于術(shù)后2 周即自行下床負重活動，術(shù)后3 個月時因患髖疼痛至門診復(fù)診，X 線檢查發(fā)現(xiàn)后柱螺釘松動，骨折復(fù)位丟失；另1例后柱粉碎性骨折、移位較大，術(shù)中骨折復(fù)位差，術(shù)后2 個月余時自行下床活動，后出現(xiàn)骨折移位增加，內(nèi)固定失效。3 例異位骨化患者，2 例為Brooker 分級Ⅱ級，術(shù)后功能評分為中，1 例Brooker分級Ⅲ級，術(shù)后功能評分為差，但3 例患者均要求保守治療，目前繼續(xù)密切隨訪觀察。

典型病例詳見圖1、2。

圖1 患者，女，46歲，車禍傷，診斷為右側(cè)髖臼骨折，傷后5 d采用改良髂股兩窗入路手術(shù)治療，后柱予以2枚拉力螺釘固定，患者術(shù)后2周自行下床負重活動，術(shù)后3個月患髖疼痛，復(fù)診X線片示骨折復(fù)位丟失，末次隨訪時患者患側(cè)髖關(guān)節(jié)功能評定為差

圖2 患者，女，52歲，車禍傷，診斷為右側(cè)髖臼骨折，傷后5 d采用改良髂股兩窗入路手術(shù)治療，后柱予以3枚拉力螺釘固定，并經(jīng)接骨板打入阻擋螺釘

3 討論

3.1 髖臼后柱不同固定方式研究現(xiàn)狀

髖臼雙柱理論將髖臼分為前后柱，其中后柱由部分髂骨和坐骨組成，其上端與前柱后面相抵，與髖臼頂、前柱組成了髖臼承受載荷的三個支柱。經(jīng)前方單一入路處理同時累及前后柱的復(fù)合型髖臼骨折時，后柱的固定方式包括拉力螺釘固定、髂坐接骨板固定、髂坐接骨板結(jié)合拉力螺釘?shù)榷喾N方式。郭東鴻等[8]通過有限元分析發(fā)現(xiàn)，內(nèi)固定應(yīng)力主要集中于骨折斷端，因此單根拉力螺釘固定效果不如髂坐接骨板，但認為雙螺釘固定效果可能優(yōu)于單根螺釘固定。Chang 等[9]比較5 孔接骨板固定后柱與2 枚螺釘固定橫行骨折的生物力學(xué)形成，發(fā)現(xiàn)兩者在固定強度與剛度方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。曹烈虎等[10]進行生物力學(xué)試驗顯示，對T型骨折采用鎖定接骨板聯(lián)合后柱拉力螺釘固定與雙柱接骨板固定，在抗剪切、力學(xué)穩(wěn)定性等方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。Le Quang 等[11]通過生物力學(xué)試驗比較前柱接骨板+后柱螺釘、前柱螺釘+后柱接骨板、前柱接骨板+后柱接骨板的不同組合治療累及雙柱的復(fù)合髖臼骨折，認為單柱接骨板加其他柱拉力螺釘固定與傳統(tǒng)的雙柱接骨板固定具有相似的穩(wěn)定性。Tano?lu 等[12]認為，對于前柱+后半橫行骨折，前柱接骨板+經(jīng)接骨板的后柱螺釘固定效果優(yōu)于雙接骨板固定。結(jié)合經(jīng)驗及相關(guān)研究報道，本研究認為后柱單根螺釘固定的抗旋、抗剪切能力均較差，且固定強度較低，易出現(xiàn)術(shù)后骨折復(fù)位丟失、內(nèi)固定失效。相較髂坐接骨板固定，拉力螺釘固定具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、價格相對低廉等優(yōu)勢，因此經(jīng)前路復(fù)位固定后柱時采用2枚或以上的多枚螺釘固定成為首選。本研究顯示，后柱采用2枚或以上螺釘固定均取得了較滿意的臨床效果。

3.2 多枚后柱螺釘固定髖臼后柱的手術(shù)指征及操作技巧

既往研究顯示，髖臼后柱的最小截面位于髖臼切跡上方約15 mm 處，平均直徑（12.8±2.1）mm[13]，其橫斷面近似于三角形，理論上可容納3枚直徑3.5 mm的拉力螺釘。但實際操作時，極易穿出皮質(zhì)進入關(guān)節(jié)或損傷后方的坐骨神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)。因此，國內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者仍選擇置入1～2枚拉力螺釘[14-16]。但在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，雖然2枚后柱拉力螺釘固定的總體效果滿意，可滿足大部分后柱骨折固定需求，但其固定強度尚不足以支撐患者的早期負重，且當后柱粉碎性骨折或骨折有明顯不穩(wěn)定時，2 枚拉力螺釘對后柱骨折固定效果可能欠佳。本研究中2 例內(nèi)固定失效患者均為早期負重后出現(xiàn)復(fù)位丟失（圖1）。因此，在處理后柱粉碎性、移位較大或伴有明顯后柱骨折旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的復(fù)合髖臼骨折時，嘗試進行3枚拉力螺釘固定。張瀟等[17]研究認為，經(jīng)坐骨結(jié)節(jié)和坐骨小切跡兩種不同逆行拉力螺釘固定方式在站立位時無明顯差異，坐位時經(jīng)坐骨小切跡置入后柱螺釘?shù)纳锪W(xué)穩(wěn)定性優(yōu)于經(jīng)坐骨結(jié)節(jié)螺釘。而在順行置入后柱拉力螺釘時，出于置釘安全考慮一般打向坐骨結(jié)節(jié)方向。在打入3枚拉力螺釘時，結(jié)合既往研究對置釘方案進行改良，在順行置入后柱螺釘時，2 枚螺釘平行置入坐骨支方向，另1 枚則向坐骨棘方向置入。因髖臼后柱內(nèi)側(cè)為一凹面，置入坐骨棘方向螺釘時，進釘方向偏內(nèi)，充分避開后方的坐骨神經(jīng)，必要時采用“in-out-in”置釘技術(shù)，進一步增強了對后柱骨折的把持力，且3 枚螺釘呈三角支撐布局，既可避免置釘通道沖突，又能形成穩(wěn)定的三角支撐，對后柱骨折固定更加牢靠。此外，當后柱骨折移位較大，或合并移位四邊體骨折時，本研究認為可在置入拉力螺釘基礎(chǔ)上，經(jīng)接骨板打入數(shù)枚阻擋螺釘固定，也可在植入螺釘時參考國內(nèi)外研究報道的四邊體阻擋螺釘技術(shù)[18-20]，進行“in-out”置釘方式，螺釘遠端自內(nèi)側(cè)皮質(zhì)穿出后抵住后柱內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，通過螺釘?shù)臄D壓進一步復(fù)位后柱骨折，并對后柱骨折塊起到阻擋或加壓效果，并阻擋其向內(nèi)側(cè)移位。對于合并四邊體骨折的患者，亦可采用該阻擋螺釘技術(shù)復(fù)位固定四邊體骨折。本研究中置入3 枚后柱拉力螺釘及打入多枚阻擋螺釘?shù)幕颊咧校瑹o一例出現(xiàn)螺釘穿出后方皮質(zhì)損傷后方坐骨神經(jīng)，充分證實了該置釘策略的安全性。且本研究結(jié)果顯示，對于后柱移位較大、骨折明顯不穩(wěn)的患者，采用該策略置釘后骨折復(fù)位效果較好，術(shù)后患者患髖功能滿意，且無一例出現(xiàn)內(nèi)固定失效。

3.3 本研究的不足之處

本研究屬于臨床回顧性研究，證據(jù)等級較低，且3 枚后柱螺釘及結(jié)合阻擋螺釘技術(shù)的固定效果僅基于臨床病例的隨訪觀察，尚無明確生物力學(xué)數(shù)據(jù)支持。今后研究的主要方向是進行對應(yīng)的生物力學(xué)研究以獲得明確的力學(xué)數(shù)據(jù)支持，及通過更多后續(xù)病例的統(tǒng)計隨訪以進一步驗證其安全性和臨床效果。

4 結(jié)論

在經(jīng)單一前方入路治療復(fù)合型髖臼骨折時，多枚后柱拉力螺釘固定的策略總體臨床費用較低，不增加創(chuàng)傷，臨床效果滿意。而對于部分后柱骨折明顯不穩(wěn)的病例，可采用3枚拉力螺釘或結(jié)合阻擋螺釘技術(shù)進行固定，但臨床操作要精準把握置釘?shù)奈恢眉胺较?，以免造成醫(yī)源性損傷。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突