氨甲環(huán)酸在股骨頸骨折全髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期的應(yīng)用

陶崑，黃哲宇，趙立明，涂以濟，王識程，凌晶，曾智敏，章軍輝，狄正林，陳劍明

隨著人口老齡化的發(fā)展，髖關(guān)節(jié)骨折成為老年骨科患者急診入院的主要原因[1]，主要治療方式是外科手術(shù)，以盡快恢復(fù)下地活動能力，減少并發(fā)癥和降低病死率。由于疾病本身的原因，術(shù)前患者已處于高凝狀態(tài)，血栓發(fā)生率高于普通患者。骨折和繼發(fā)手術(shù)造成的失血可高達(dá)1 500 mL[2]，圍手術(shù)期輸血率達(dá)20%～60%[3]。氨甲環(huán)酸（tranexamic acid, TXA）是一種抗纖溶藥物，其與纖溶酶原的賴氨酸結(jié)合位點具有高親和性，可封閉纖維蛋白結(jié)合的能力，導(dǎo)致纖溶活性降低，從而發(fā)揮止血作用[4]。TXA 在擇期全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty, THA）中的有效性和安全性已得到充分證實[5]，但髖關(guān)節(jié)骨折患者由于骨折本身誘發(fā)的高凝狀態(tài)，理論上更容易發(fā)生血栓類疾病[6]。

隨著加速康復(fù)外科理念在臨床中的廣泛應(yīng)用，TXA 在擇期THA 的安全性和有效性已達(dá)成共識，但其在股骨頸骨折患者THA 圍手術(shù)期的臨床研究和報道仍較少，本研究旨在評價TXA 在股骨頸骨折患者THA圍手術(shù)期應(yīng)用的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①行初次單側(cè)THA；②依據(jù)《老年髖部骨折診療與管理指南（2022）》診斷為股骨頸骨折、依據(jù)《中國成人股骨頭壞死臨床診療指南（2020）》診斷為股骨頭壞死；③采用椎管內(nèi)麻醉，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists, ASA）分級≤2 級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、腦、肺等嚴(yán)重并存疾病的患者；②有精神疾病或溝通障礙者；③創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、骨關(guān)節(jié)炎和轉(zhuǎn)子間骨折患者；④風(fēng)濕免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病、腫瘤病史、復(fù)合傷患者。

回顧性分析2013年1月至2021年12月寧波市第六醫(yī)院關(guān)節(jié)外科行THA 的5 303例患者的臨床資料。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，最終納入行單側(cè)初次THA 的3 286例患者，其中股骨頸骨折患者1 548 例、股骨頭壞死患者1 738 例，并根據(jù)是否使用TXA 分為使用TXA 組和未使用TXA 組。股骨頸骨折和股骨頭壞死患者使用TXA 組和未使用TXA 組的年齡、性別、診斷結(jié)果及合并癥差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1）。通過醫(yī)院數(shù)據(jù)庫可以調(diào)取患者THA 手術(shù)的用藥記錄和輸血記錄。其中TXA使用劑量1～2 g為靜脈使用，3～4 g為靜脈+局部使用。

表1 股骨頸骨折和股骨頭壞死THA患者的一般資料

本研究經(jīng)過寧波市第六醫(yī)院倫理委員會審批通過（甬六醫(yī)倫審2023論第51號），患者均豁免知情同意。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理

術(shù)前禁食禁水，預(yù)防性應(yīng)用抗生素（術(shù)前30 min靜脈使用頭孢呋辛1.5 g，頭孢呋辛過敏者術(shù)前1 h靜脈使用萬古霉素0.5～1.0 g），術(shù)后靜脈使用抗生素不超過24 h?；颊呔?cè)臥位，采用椎管內(nèi)麻醉，不放置引流。所有手術(shù)均由寧波市第六醫(yī)院5 名關(guān)節(jié)外科醫(yī)師完成。3名醫(yī)師使用改良Harding入路，2 名醫(yī)師使用后外側(cè)入路。圍手術(shù)期TXA 使用根據(jù)醫(yī)師習(xí)慣分為：靜脈應(yīng)用，TXA劑量為1～2 g；靜脈+局部應(yīng)用，TXA劑量為3～4 g。

術(shù)后8 h 開始使用低分子肝素抗凝，術(shù)后6 h 開始患肢肌肉等張收縮訓(xùn)練，術(shù)后第2日患者全身情況允許下在助行器保護(hù)下部分負(fù)重鍛煉。術(shù)后所有患者使用充氣式靜脈褲、足底泵和下肢靜脈襪預(yù)防血栓，出院后口服利伐沙班或阿哌沙班至術(shù)后1 個月，然后改口服阿司匹林至術(shù)后3 個月。所有患者手術(shù)當(dāng)日晚上第2日早晨行血常規(guī)檢查，根據(jù)外科輸血原則：血紅蛋白＜80 g/L 時，根據(jù)患者病情評估是否需要輸血；術(shù)中出血量＞600 mL 時，由麻醉師評估是否輸注異體紅細(xì)胞。

1.3 隨訪計劃及觀察指標(biāo)

術(shù)后1、3、12 個月及之后每年進(jìn)行隨訪。記錄患者術(shù)后3個月內(nèi)下肢深靜脈血栓、肺栓塞、腦梗死、心肌梗死和感染發(fā)生情況。下肢深靜脈血栓指伴有下肢腫脹不適的有癥狀性血栓，發(fā)現(xiàn)下肢腫脹明顯予以雙下肢血管彩色多普勒超聲檢查。感染包括淺表感染和深部感染。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用R 4.2.1 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）表示，通過χ2檢驗或Fisher精確檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 使用TXA 對股骨頸骨折和股骨頭壞死THA 患者輸血情況的影響

股骨頸骨折THA 患者中使用TXA 組和未使用TXA 組的輸血率（12.0%vs.80.9%，P＜0.001）與股骨頭壞死THA 患者（11.2%vs.81.5%，P＜0.001）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。股骨頸骨折THA 患者中使用TXA 組和未使用TXA 組的輸血率與股骨頭壞死THA患者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 使用TXA對股骨頸骨折和股骨頭壞死THA患者輸血情況的影響［例（%）］

2.2 不同劑量TXA 對股骨頸骨折和股骨頭壞死THA患者輸血情況的影響

股骨頸骨折和股骨頭壞死THA 患者中，圍手術(shù)期使用TXA 3～4 g 組患者的輸血率均明顯低于TXA 1～2 g組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。TXA 1～2 g組和TXA 3～4 g 組的股骨頸骨折THA 患者的輸血率均與股骨頭壞死THA 患者相持平，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表3。

表3 不同劑量TXA對股骨頸骨折和股骨頭壞死THA患者輸血情況的影響［例（%）］

2.3 使用TXA 對股骨頸骨折和股骨頭壞死THA 患者安全性的影響

股骨頸骨折和股骨頭壞死THA 患者使用TXA的術(shù)后3個月下肢深靜脈血栓、肺栓塞、腦梗死、心肌梗死和感染發(fā)生情況接近，股骨頸骨折和股骨頭壞死THA 患者的并發(fā)癥發(fā)生率分別為0.92%和0.71%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.167，P=0.684）。詳見表4。

3 討論

髖關(guān)節(jié)骨折是世界人口老齡化所面臨的共同問題，致殘性和致死性較高，社會危害明顯，影響大約18%的女性和6%的男性[7]，預(yù)計2050 年的髖關(guān)節(jié)骨折發(fā)生率將達(dá)到630 萬[8]。本研究中2013 年1 月至2021 年12 月寧波市第六醫(yī)院共收治5 303 例THA 患者，股骨頸骨折1 627 例，占30.7%。骨折本身可引起出血，因此髖關(guān)節(jié)骨折伴隨明顯的隱性失血，術(shù)前即出現(xiàn)不同程度的貧血，術(shù)后貧血發(fā)生率高達(dá)87%[2,9]。本研究中在使用TXA 的情況下，股骨頸骨折THA 患者的輸血率（12.0%）和股骨頭壞死THA 患者的輸血率（11.2%）的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。分析原因可能是股骨頸骨折屬于髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折，出血量有限。

圖4 使用TXA對股骨頸骨折和股骨頭壞死THA患者安全性的影響［例（%）］

TXA 是一種抗纖溶藥物，與纖溶酶原賴氨酸結(jié)合位點具有高親和性，可封閉纖維蛋白結(jié)合的能力，導(dǎo)致纖溶活性降低，從而發(fā)揮止血作用。在擇期THA手術(shù)中，TXA在降低輸血率的同時不增加血管栓塞性疾病已經(jīng)被證實[5]；而對于骨折誘發(fā)高凝狀態(tài)的股骨頸骨折患者來說，本身已伴隨下肢深靜脈血栓的高風(fēng)險因素，是否使用TXA仍存在疑慮[6]。髖關(guān)節(jié)骨折患者使用下肢血栓預(yù)防藥物后，術(shù)后3個月內(nèi)確診的有癥狀性的靜脈栓塞發(fā)生率為1.3%～8.2%[10]。有meta分析發(fā)現(xiàn)TXA 能夠明顯降低骨折患者圍手術(shù)期失血量并減少異體血的輸注[11-12]，本研究中股骨頸骨折患者使用TXA 后的輸血率由80.9%降低至12.0%，結(jié)果與文獻(xiàn)報道一致；但是由于血管栓塞性疾病的發(fā)生率較低，可能存在樣本量較少而無法檢測出差異的可能[13]。Emara等[14]通過對比研究發(fā)現(xiàn)靜脈使用TXA能夠明顯增加靜脈栓塞發(fā)生率。van Rijckevorsel 等[15]研究發(fā)現(xiàn)，235例股骨頸骨折半髖關(guān)節(jié)置換患者中TXA組患者的肺栓塞發(fā)生率顯著增高[15]。本研究納入1 312例股骨頸骨折和1 554 例股骨頭壞死患者，通過對比兩組患者圍手術(shù)期使用TXA 的血管栓塞類疾病和并發(fā)癥發(fā)生率，觀察股骨頸骨折患者使用TXA 的安全性，結(jié)果顯示股骨頸骨折患者使用TXA 的術(shù)后3 個月內(nèi)下肢深靜脈血栓、肺栓塞、腦梗死、心肌梗死和感染發(fā)生情況與股骨頭壞死患者的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，安全性得到了證實。

目前，關(guān)于TXA 的最佳給藥方式、時間和劑量尚無一致性意見[16]。Fang 和Shang[17]通過薈萃分析發(fā)現(xiàn)，靜脈應(yīng)用TXA 相較局部應(yīng)用能夠降低術(shù)中出血、減少隱性失血；Soni 等[18]則認(rèn)為局部應(yīng)用TXA 相較靜脈應(yīng)用更好，其止血效果相當(dāng)于靜脈應(yīng)用同等劑量TXA的3倍[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，無論是股骨頸骨折還是股骨頭壞死患者，圍手術(shù)期使用TXA 3～4 g（靜脈+局部應(yīng)用）患者的輸血率明顯低于TXA 1～2 g（靜脈應(yīng)用）患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。因此，局部應(yīng)用TXA 不失為一種安全有效的方法[19]，特別是對于一些有心臟支架、下肢血栓史、心肌梗死和腦梗死病史高危因素的患者。有學(xué)者提出TXA 應(yīng)該在髖關(guān)節(jié)骨折發(fā)生72 h 內(nèi)使用，這樣能夠有效減少骨折術(shù)前造成的隱性失血，減少術(shù)前貧血發(fā)生率，從而減少圍手術(shù)期輸血率[20]。

本研究的局限性：①本研究是回顧性研究，證據(jù)等級較低；②研究的目標(biāo)股骨頸骨折患者，未包括股骨頸骨折行半髖關(guān)節(jié)置換的患者，因為這類患者的合并癥更高，若能發(fā)現(xiàn)TXA 在此類患者靜脈使用的安全性，臨床意義更大；③股骨頸骨折和股骨頭壞死兩組患者還存在混雜因素和偏倚；④隨訪時間過短，特別是對感染的觀察時間不夠。

4 結(jié)論

應(yīng)用TXA 無論在股骨頸骨折還是股骨頭壞死患者中均能有效降低THA 圍手術(shù)期輸血率，局部聯(lián)合靜脈應(yīng)用優(yōu)于單純靜脈應(yīng)用。對于股骨頸骨折患者，應(yīng)用TXA 并未增加術(shù)后下肢深靜脈血栓、肺栓塞、腦梗死、心肌梗死和感染的發(fā)生率。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突