關(guān)節(jié)鏡下可收緊鈦板套扎固定前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的早期療效研究

吳廈，高宏，婁佳旺，劉璞，張威,4，蔡谞

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament, ACL）脛骨止點撕脫骨折最早于1875 年由Poncet 報道，隨著對該類骨折認識的加深，Meyers 和Mckeever[1]對ACL 脛骨止點撕脫骨折類型進行再次定義。對于Meyers-Mckeever Ⅲ、Ⅳ型骨折，主要選用膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療[2-5]。目前關(guān)節(jié)鏡下最常用的固定技術(shù)包括螺釘、縫線、鋼絲、鉚釘?shù)萚6-9]，其中縫線固定因費用較低、操作簡單、取材方便等優(yōu)勢廣泛應用于臨床，但其固定的牢靠強度欠佳且切割效應相對明顯，易導致術(shù)后早期內(nèi)固定失效，進而影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

本研究對雙隧道縫線固定的方法進行改良，應用可收緊鈦板替換傳統(tǒng)縫線的固定方法，以期避免傳統(tǒng)縫線方法的固定強度不佳及減少早期失效的風險。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①ACL 脛骨止點撕脫骨折，根據(jù)改良Meyers-Mckeever分型標準為Ⅲ、Ⅳ型骨折；②全關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)；③所有手術(shù)由同一位主刀醫(yī)師完成；④完成至少12 個月的術(shù)后隨訪。排除標準：①合并其他膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)損傷（如后交叉韌帶及內(nèi)、外側(cè)副韌帶等患者）；②合并血管、神經(jīng)損傷者；③開放性骨折患者；④合并其他膝關(guān)節(jié)原發(fā)?。ㄈ缦ス顷P(guān)節(jié)炎、類風濕膝骨關(guān)節(jié)病等）患者。

選擇2017年1月至2019年12月于清華大學附屬北京清華長庚醫(yī)院采用關(guān)節(jié)鏡下可收緊鈦板套扎固定技術(shù)治療的ACL脛骨止點撕脫骨折患者13例。根據(jù)上述納入與排除標準篩查，本研究共納入5例患者，其中男4例，女1例，年齡21～49歲，平均（34.2±11.2）歲。致傷原因：交通事故3例、運動損傷2例。截至手術(shù)時，所有患者均為受傷2 周以內(nèi)的新鮮骨折。根據(jù)改良Meyers-Mckeever分型標準：Ⅲ型1例，Ⅳ型4例。國際膝關(guān)節(jié)文獻委員會（International Knee Documentation Committee, IKDC）評分平均（33.6±5.2）分，Lysholm 評分平均（42.6±3.3）分（表1）。

表1 5例患者臨床相關(guān)指標

本研究已通過清華大學附屬北京清華長庚醫(yī)院倫理委員會審批（23130-6-01），并豁免患者知情同意。

1.2 手術(shù)方法

常規(guī)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉或全身麻醉后取大腿中上1/3 處固定止血帶，取仰臥位，屈膝90°，采用常規(guī)膝內(nèi)、外側(cè)入路置入膝關(guān)節(jié)鏡（30°，4 mm）及操作器械。徹底沖洗關(guān)節(jié)腔，有序進行關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)檢查，排除合并傷（如韌帶、半月板等結(jié)構(gòu)損傷）。清除骨折塊周圍血凝塊及纖維瘢痕組織，嘗試復位骨折塊，同時探查ACL 張力。完成上述步驟后自內(nèi)側(cè)入路置入帶牽引線縫合器（Arthrex，美國），自后向前穿過ACL前內(nèi)側(cè)部分，引導置入可收緊鈦板（TightRope，Arthrex，美國）將引導線尾部自內(nèi)側(cè)入口牽出，同時即可帶出可收緊鈦板的白色線環(huán)（圖1A），將可收緊鈦板的金屬鈦板穿過線環(huán)，形成線環(huán)的自我套索（圖1B），并拉入關(guān)節(jié)腔內(nèi)。在距離關(guān)節(jié)線4 cm的脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)作5 mm縱行切口，逐步剝離軟組織直至骨面，用ACL 重建器械中的脛骨隧道定位器預置內(nèi)側(cè)骨道的位置（圖1C、圖2B），確保隧道出口為骨折塊骨床的前內(nèi)側(cè)。置入2.4 mm 克氏針后去除ACL 脛骨隧道瞄準器，采用4.5 mm 空心鉆沿克氏針方向建立內(nèi)側(cè)骨道（圖1D），用抓線鉗穿過骨道從膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)拉出可收緊鈦板的線尾（圖1E，圖2C、D），并帶出鈦板，確保鈦板拉出隧道外后備用。

圖1 膝關(guān)節(jié)模型模擬關(guān)節(jié)鏡下可收緊鈦板套扎固定術(shù)治療ACL脛骨止點撕脫骨折的手術(shù)操作步驟

圖2 左膝關(guān)節(jié)ACL下止點撕脫骨折手術(shù)過程示意圖

采用同樣的方法縫合ACL 后外側(cè)束（圖2E），骨道內(nèi)口為骨折塊骨床的后外側(cè)，出口為脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)，距關(guān)節(jié)線約4 cm（圖1F、G）。將鈦板拉出隧道后，同時收緊內(nèi)、外側(cè)可收緊鈦板（圖1H、圖2F），鏡下觀察骨折塊位置，避免出現(xiàn)“蹺蹺板效應”，確保兩束可收緊鈦板固定線張力基本一致，固定滿意后再次撬撥骨塊，確保牢固固定（圖2G）。充分止血后徹底沖洗關(guān)節(jié)腔，退出鏡子及操作器械，放松止血帶后測試Lachman試驗及前抽屜試驗為陰性，逐層縫合切口并用無菌敷料覆蓋，手術(shù)結(jié)束后即刻佩戴鉸鏈式膝關(guān)節(jié)支具，并于完全伸直位鎖定。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后第1日即刻佩戴支具下地，在拄拐的情況下做免負重走路練習，伸直位固定1周后逐步開放膝關(guān)節(jié)活動度，術(shù)后第4 周確保支具活動度為0°～90°使膝關(guān)節(jié)自由活動。術(shù)后第6周支具活動度放開至120°，復查X線片確保骨折塊位置滿意，初步骨痂形成后即可去除膝關(guān)節(jié)支具。

1.4 隨訪計劃及評價指標

術(shù)后3 個月及1 年復查，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評估及功能評估節(jié)點為術(shù)后3個月及末次隨訪。

膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評估：Lachman 試驗、前抽屜試驗及軸移試驗。膝關(guān)節(jié)功能評估：IKDC 評分及Lysholm 評分。圍手術(shù)期并發(fā)癥評價指標：切口愈合情況、神經(jīng)血管損傷情況、下肢深靜脈血栓、肺栓塞、圍手術(shù)期死亡等。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。手術(shù)前后IKDC評分及Lysholm評分符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差表示，比較采用配對t檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

所有患者順利完成手術(shù)，患者住院時間4～9 d，平均（6.6±2.1）d。手術(shù)時間43～72 min，平均（57.2±13.3）min。無切口愈合不良、神經(jīng)血管損傷、下肢深靜脈血栓、肺栓塞、圍手術(shù)期死亡等并發(fā)癥發(fā)生。

所有患者隨訪時間12～16個月，平均（13.8±1.6）個月。術(shù)后3 個月及末次隨訪時查體、Lachman 試驗及前抽屜試驗均為陰性。所有患者無膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)主訴。在術(shù)后3個月及末次隨訪時，IKDC評分分別為（84.0±3.2）分和（87.6±1.7）分，Lysholm 評分分別為（89.0±2.2）分及（89.4±0.9）分，均較術(shù)前［IKDC 評分（33.6±5.2）分，Lysholm 評分（42.6±3.3）分］明顯升高（P＜0.001）。所有患者于末次隨訪時骨折均達骨性愈合，其中解剖復位4例，接近解剖復位1例。典型病例見圖3。

圖3 患者編號5，男，42歲，ACL脛骨止點撕脫骨折，采用關(guān)節(jié)鏡下可收緊鈦板套扎固定術(shù)治療

3 討論

ACL 脛骨止點撕脫骨折常需要大于2 000 N 的瞬時暴力才可發(fā)生[10-11]，因此該骨折在臨床中較為少見，傳統(tǒng)手術(shù)方案為切開復位螺釘內(nèi)固定術(shù)，但極易造成骨折塊的碎裂[12-13]，并且常需要切開關(guān)節(jié)囊，容易造成膝關(guān)節(jié)軟骨損傷，明顯增加了膝關(guān)節(jié)術(shù)后的恢復時間。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的進步，傳統(tǒng)手術(shù)方式逐漸被取代。關(guān)節(jié)鏡下縫線固定技術(shù)逐漸被接受[14-15]，尤其是關(guān)節(jié)鏡下縫線“8”字固定技術(shù)具有較為滿意的早期臨床療效，其具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)勢，而且術(shù)后不需要二次手術(shù)取出金屬內(nèi)固定物，但術(shù)中縫線的固定靠術(shù)者手工打結(jié)完成，無法形成良好的加壓及牢固的固定[16-18]，術(shù)后早期骨折塊反復的微動極易造成骨折延遲愈合甚至不愈合，從而造成手術(shù)的失敗。

關(guān)節(jié)鏡下可收緊鈦板套扎固定技術(shù)作為一項全新的手術(shù)技術(shù)，利用可收緊鈦板單向收緊理論，收緊操作簡單，收緊后線環(huán)持續(xù)加壓固定骨折塊，鈦板及線環(huán)抗逆向拉力可達1 000 N 以上，可有效避免骨折塊的早期微動及內(nèi)固定失效等風險。同時，牢固的內(nèi)固定也可以讓患者放心進行早期康復功能訓練，避免關(guān)節(jié)內(nèi)纖維粘連，影響膝關(guān)節(jié)遠期功能。

本研究顯示，Lachman 試驗、前抽屜試驗及軸移試驗在術(shù)后評估均表現(xiàn)滿意，代表膝關(guān)節(jié)在伸直至屈曲90°的過程中處于持續(xù)穩(wěn)定的狀態(tài)，分析原因可能是手術(shù)采用雙骨道雙鈦板固定，骨道出口分別位于脛骨的內(nèi)側(cè)及外側(cè)，根據(jù)其受力方向相當于同時固定了ACL 的前內(nèi)束及后外束，符合ACL 的解剖特性。牢固的內(nèi)固定使患者可以在術(shù)后第1 日即可恢復膝關(guān)節(jié)功能訓練，因此，本研究中所有患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評分均獲得明顯改善，末次隨訪時膝關(guān)節(jié)功能均無明顯受限。

本研究還存在一定的局限性：①迫于該病發(fā)病率較低，臨床較為罕見，因此本研究納入樣本量較少；②雖然所有患者均完成1 年以上的隨訪，但仍需要更長時間的跟蹤隨訪來驗證本研究的有效性及安全性；③所有樣本均為成年人，術(shù)中采用4.5 mm 骨道是否會對骨骺未閉合的青少年患者造成影響，仍需要進一步的研究。有待前瞻性多中心多樣本的臨床試驗來驗證該技術(shù)的安全性及有效性。

4 總結(jié)

關(guān)節(jié)鏡下運用可收緊鈦板套扎固定技術(shù)治療ACL 脛骨止點撕脫骨折可覆蓋多種骨折類型，此外，該術(shù)式采用可收緊鈦板內(nèi)固定材料，有效避免內(nèi)固定丟失及骨折塊移位等情況，允許患者早期膝關(guān)節(jié)康復訓練，最大程度地恢復膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及膝關(guān)節(jié)功能。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突