腦卒中卻是心作祟

受訪專家

張玉順

西安交通大學第一附屬醫(yī)院心血管病醫(yī)院副院長、結(jié)構(gòu)性心臟病科主任，主任醫(yī)師、教授、博士研究生導師，國內(nèi)著名心血管介入治療專家。中國老年保健醫(yī)學研究會心臟學會主任委員，中國醫(yī)藥信息學會心功能學會副主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會心血管分會委員，中華預防醫(yī)學會循證預防醫(yī)學專業(yè)委員會委員，西安醫(yī)學會結(jié)構(gòu)性心臟病學會主任委員，中華醫(yī)學會心血管分會結(jié)構(gòu)性心臟病學組副組長。研究方向為心血管病的診斷和介入治療，主要包括結(jié)構(gòu)性心臟病、冠心病、瓣膜性心臟病、心源性腦卒中、肺動脈高壓的防治。擅長各種心臟血管疾病的介入診斷和治療，特別是結(jié)構(gòu)性心臟病介入治療，創(chuàng)造了多項世界和國內(nèi)第一。

門診時間：周一、周二上午

有些人的腦血管既沒有畸形，也沒有附壁斑塊，血脂、血壓、血糖也都正常，更沒有抽煙、飲酒等不良的生活習慣。換言之，他們沒有任何大家普遍認知中的腦卒中危險因素，卻突然腦卒中了，令身邊的家人朋友猝不及防、難以理解。西安交通大學第一附屬醫(yī)院心血管病醫(yī)院副院長、結(jié)構(gòu)性心臟病科主任張玉順介紹，這種沒有高危因素的突發(fā)腦卒中，往往與一種特殊的頭痛頭暈癥狀有關(guān)，更有甚者直至去世都不知道真正的病因，這其實是大腦的“后門”出了狀況。

一種特殊的頭暈

左女士從小時候開始，坐各種交通工具都暈車，暈車的時候頭痛頭暈、惡心嘔吐，每次出門像上刑一樣。這還不算完，職業(yè)是醫(yī)生的她，后來甚至出現(xiàn)過在手術(shù)前頭暈頭痛、眼花的情況。這太危險了，也很令人害怕，促使她下決心一定要解決這個問題。

左女士知道，很多情況都會造成“頭暈”，像耳石癥、頸椎病都會引起眩暈。為此，左女士進行了詳細的身體檢查，卻沒找到病因。日常生活中，她仍舊會出現(xiàn)嚴重、頻繁的暈車，時常頭暈頭痛，甚至已經(jīng)嚴重影響到工作，正當她不知該如何是好的時候，左女士遇到了張主任，張主任看了她的檢查結(jié)果，不多時便為她解了密——原來像左女士的這種眩暈其問題出在大腦的“后門”——心臟。

未閉合的大腦“后門”

正常情況下，人體全身的血液是在心泵的作用下循一定方向，在心臟和血管系統(tǒng)中周而復始地流動的。周圍循環(huán)中的靜脈血先回流到右心房，再泵入右心室，經(jīng)肺動脈到達肺泡周圍的毛細血管網(wǎng)，在此排出二氧化碳，吸收新鮮氧氣，變靜脈血為動脈血，然后再經(jīng)肺靜脈流回左心房，左心房的血再入左心室，通過主動脈泵出，又經(jīng)大循環(huán)遍布全身，循環(huán)往復。因此右心房是靜脈血，左心房是動脈血，左右心房之間通過房間隔隔斷，并不相通，動脈血和靜脈血互不干擾。但就是有一部分人，左右心房之間并不閉合，像是兩扇搭在一起的活動門，可能壓根就是個不閉合的孔洞，它有個學名叫作卵圓孔未閉。

卵圓孔是我們的生理性結(jié)構(gòu)，是還在母體內(nèi)時胎兒心房間的通道，位于房間隔的中下部，呈一個“片閥樣”的結(jié)構(gòu)。在懷孕期間，含氧的胎盤血液可以通過此結(jié)構(gòu)到達胎兒的動脈循環(huán)，是胎兒時期的一處重要生理通道。但出生后，隨著左心房壓力的升高，卵圓孔應發(fā)生功能性閉合，并在幼兒出生后的1年內(nèi)達到解剖性閉合。如果幼兒3歲之后卵圓孔仍不能完全閉合，則稱為卵圓孔未閉。成年人卵圓孔未閉的發(fā)生率其實不低，約為25%，既往認為它對心臟血流動力學影響不大，不會造成嚴重的后果，一般情況下可以不予處理。

近些年的研究成果表明，卵圓孔未閉與隱源性腦卒中、偏頭痛等疾病可能相關(guān)。張主任告訴我們，人體中尤其是下肢靜脈，正常情況下也會時不時地產(chǎn)生一些微小血栓，它們在血管里隨波逐流地回流到心臟的右心房，然后從右心房途經(jīng)右心室、肺動脈抵達肺部，被肺部毛細血管的自潔作用所溶解。但如果存在卵圓孔未閉的情況，血栓栓子就可能通過未完全閉合的卵圓孔進入左心房的動脈血中，一旦堵住左心房與左心室之間的二尖瓣或者主動脈，便會造成心肌梗死；如果栓子繼續(xù)上行，卡在左右頸內(nèi)動脈或椎動脈中，就可造成腦卒中。

全世界存在卵圓孔未閉的人有好幾億，但是最終只有很小比例的人會發(fā)生腦卒中，這本身就是個巨大的反差，為什么在卵圓孔未閉的人群中有些會中招，而大部分人不會出現(xiàn)呢？張主任解釋，這是因為卵圓孔未閉分高危、低危兩種情況，像下圖的這種情況，卵圓孔本身就沒有閉合，動脈血、靜脈血混雜在一起，是最危險的情況。

還有一種情況是沒有完全閉合但有重疊，要注意的是重疊部分長的要比重疊部分短的更危險，因為尚未完全閉合的卵圓孔其重疊部分越多，血流受阻就越明顯，血流速度就越慢，血栓也就更容易產(chǎn)生。

重疊部分短的也有危害，這種未閉合的卵圓孔更容易因為壓力變化而張開，比如在運動、大便、打噴嚏或者分娩用力時，會導致右房壓大于左房壓，從而使左房的動脈血中混進靜脈血，影響血氧含量和全身供血。

科學應對卵圓孔未閉

為什么卵圓孔未閉的人容易在暈船、暈車時發(fā)生腦卒中呢？張主任說，這是因為在長途旅行時，人們很少離開座位，久坐之后突然動身，如果有高危卵圓孔未閉存在，微小血栓通過左心進入大腦，就可能發(fā)生一過性的腔隙性腦梗死等，這也被稱為“經(jīng)濟艙綜合征”。坐長途飛機、汽車時，若條件允許，可以時不時起來活動一下。

雖然存在卵圓孔未閉的人有數(shù)億之多，只有少數(shù)人會發(fā)生腦卒中，但如果之前出現(xiàn)過以下相似的癥狀，還是建議去醫(yī)院檢查。

1.大小：直徑大于2毫米的卵圓孔未閉。直徑在2毫米以下的為小卵圓孔未閉，危害較輕，但直徑大于2毫米的中卵圓孔未閉以及大于4毫米的大卵圓孔閉則需要及時發(fā)現(xiàn)和治療。

2.雨簾：發(fā)泡實驗呈現(xiàn)雨簾狀。根據(jù)1999年威尼斯會議的推薦標準，發(fā)泡實驗以10秒內(nèi)出現(xiàn)微栓子信號作為陽性的標準，根據(jù)微栓子的數(shù)量進行分級，1級無微栓子信號，也就是陰性結(jié)果；2級是1—10個微栓子信號，3級大于10個，但未形成雨簾狀；4級也就是最嚴重的分級，是已經(jīng)形成雨簾狀。發(fā)泡實驗陽性是比較嚴重的，所以一旦出現(xiàn)發(fā)泡實驗陽性，應該通過心臟彩超明確卵圓孔大小以及病情程度，及時進行下一步的治療。

3.發(fā)作頻繁程度：頭暈、頭痛等癥狀頻繁發(fā)生。

4.先兆癥狀：先兆性偏頭痛，比如在頭痛發(fā)生之前有視覺先兆，眼冒金星或者偏盲等。

由于偏頭痛患者中，卵圓孔未閉合者占比約50%，若您有長期無法解釋的偏頭痛，或者懷疑自己有卵圓孔未閉的情況，可以到神經(jīng)內(nèi)科或者心內(nèi)科做一個經(jīng)顱彩色多普勒發(fā)泡實驗（心內(nèi)科的檢查叫作右心聲學造影）。發(fā)泡實驗僅需要扎一個留置針，就像靜脈輸液一樣，注射加入了微小氣泡的生理鹽水，觀察氣泡是否從右心房進入左心房，進而篩查卵圓孔未閉是否存在，這算是一個無創(chuàng)檢查。如果要確認卵圓孔未閉是否高危，可以做食管超聲檢查。

一旦確診了高危類型的卵圓孔未閉，又有什么辦法治療呢？張主任說，對這種來自大腦“后門”的隱患，解決的辦法是堵住“反常栓塞”的來路，采取有針對性的封堵術(shù)。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，對高危人群的預防性封堵及對住院患者的治療性封堵均已在臨床廣泛開展。

（編輯? ? 周逸寧）