基于提升臨床實(shí)踐能力的中醫(yī)臨床綜合實(shí)訓(xùn)課程實(shí)踐初探

熊倩，李勇華，李杏英，于鵬龍，楊勤，吳巧

（重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校，重慶 404120）

醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，醫(yī)學(xué)教育關(guān)乎著人類健康事業(yè)的傳承，醫(yī)學(xué)人才的培育與實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量息息相關(guān)[1]。高職高專學(xué)生的在校時(shí)間和實(shí)習(xí)時(shí)間都比較短，課程學(xué)習(xí)比較集中，快速掌握臨床基礎(chǔ)操作是進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的基礎(chǔ)。然而，高職高專醫(yī)學(xué)生存在實(shí)操水平較低、動(dòng)手能力較差、學(xué)習(xí)積極性不強(qiáng)等問題，嚴(yán)重影響了學(xué)生進(jìn)入臨床的信心和臨床實(shí)習(xí)效果[2-3]。為提升學(xué)生的臨床操作水平，增強(qiáng)學(xué)生的臨床自信，培養(yǎng)職業(yè)技能過關(guān)的中醫(yī)學(xué)生，重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校開設(shè)了中醫(yī)臨床綜合實(shí)訓(xùn)課程，加強(qiáng)實(shí)踐性教學(xué)，強(qiáng)化實(shí)訓(xùn)考核評(píng)價(jià)。

中醫(yī)臨床綜合實(shí)訓(xùn)這門課程主要針對(duì)中醫(yī)臨床專業(yè)的學(xué)生開設(shè)。中醫(yī)臨床專業(yè)指需要通過中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證考試的中醫(yī)類專業(yè)，包括中醫(yī)學(xué)專業(yè)、針灸推拿專業(yè)、中醫(yī)骨傷專業(yè)。中醫(yī)臨床綜合實(shí)訓(xùn)課程的開設(shè)時(shí)間在大二年級(jí)下學(xué)期。此時(shí)，學(xué)生已經(jīng)學(xué)完所有的中西醫(yī)基礎(chǔ)科目以及大部分臨床科目，具備中西醫(yī)基本操作能力及相關(guān)臨床診療理論知識(shí)，但缺乏相應(yīng)的臨床思維和臨床自信。中醫(yī)臨床綜合實(shí)訓(xùn)課程以《2022年中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證技能考試大綱》為指導(dǎo)，與中醫(yī)行業(yè)的準(zhǔn)入考試對(duì)接，以理論加實(shí)操的模式對(duì)中西醫(yī)的臨床常見操作進(jìn)行歸納、講解、演練，旨在提高學(xué)生的動(dòng)手能力，培養(yǎng)學(xué)生的臨床自信以及良好的人文素養(yǎng)和醫(yī)患溝通能力，為學(xué)生在后期進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

一、中醫(yī)臨床綜合實(shí)訓(xùn)課程的實(shí)踐方案

（一）課程依據(jù)

在《職業(yè)教育提質(zhì)培優(yōu)行動(dòng)計(jì)劃（2020—2023年）》的指導(dǎo)下，我校以中醫(yī)藥護(hù)專業(yè)群人才培養(yǎng)方案為依據(jù)，開設(shè)了中醫(yī)臨床綜合實(shí)訓(xùn)這門課程。

（二）課程作用

中醫(yī)臨床綜合實(shí)訓(xùn)課程的教師根據(jù)臨床工作的需要和中醫(yī)助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的需要，結(jié)合學(xué)生的知識(shí)儲(chǔ)備、認(rèn)知特點(diǎn)，將教學(xué)目標(biāo)設(shè)定為3個(gè)任務(wù)模塊，即病案分析、中醫(yī)臨證、西醫(yī)臨床，有重點(diǎn)、有條理地對(duì)中西醫(yī)操作進(jìn)行歸納總結(jié)和強(qiáng)化實(shí)訓(xùn)。中醫(yī)臨床綜合實(shí)訓(xùn)課程的教師要提高學(xué)生的動(dòng)手能力，培養(yǎng)學(xué)生的臨床自信以及良好的人文素養(yǎng)和醫(yī)患溝通能力，使學(xué)生能對(duì)中西醫(yī)常見病進(jìn)行體格檢查、辨證論治，并能判讀常見病的X光片、化驗(yàn)單，掌握常規(guī)心電圖的判讀，具備處理臨床常見病、多發(fā)病的基本能力。

（三）課程設(shè)計(jì)思路

中醫(yī)臨床綜合實(shí)訓(xùn)課程的總學(xué)時(shí)為32學(xué)時(shí)，課程內(nèi)容包括病案分析、中醫(yī)四診操作、針灸操作、推拿拔罐操作、病史采集、中醫(yī)臨床答辯、體格檢查、西醫(yī)操作、西醫(yī)答辯九項(xiàng)內(nèi)容。以上內(nèi)容在學(xué)生前期的學(xué)習(xí)中均有涉獵，知識(shí)點(diǎn)分布于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)、中醫(yī)診斷學(xué)、針灸學(xué)、推拿學(xué)、診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)、影像學(xué)等多門學(xué)科中。但學(xué)生學(xué)習(xí)各學(xué)科的時(shí)間跨度較大，知識(shí)點(diǎn)零碎，多數(shù)學(xué)生表示知識(shí)的遺忘性非常大，缺乏進(jìn)入臨床的信心。課程組對(duì)臨床常見的技能要點(diǎn)進(jìn)行了歸納總結(jié)，培養(yǎng)了學(xué)生的臨床技能和臨床思維，激發(fā)了學(xué)生對(duì)臨床的興趣，增強(qiáng)了學(xué)生對(duì)于處理臨床病癥的信心。在教學(xué)過程中，教師要融入愛傷意識(shí)以及醫(yī)患溝通技巧，為學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。中醫(yī)臨床綜合實(shí)訓(xùn)課程的具體教學(xué)內(nèi)容和學(xué)時(shí)安排見表1。

表1 中醫(yī)臨床綜合實(shí)訓(xùn)課程的教學(xué)內(nèi)容和學(xué)時(shí)安排

表2 高職高專中醫(yī)臨床專業(yè)學(xué)生進(jìn)入臨床前的心理狀態(tài)調(diào)查量表

（四）教學(xué)方法與教學(xué)資源

課程組根據(jù)教學(xué)內(nèi)容制作了課件、視頻、微課、題庫(kù)等課程資源，以雨課堂為主要信息化教學(xué)手段開展混合式教學(xué)。在教學(xué)過程中，課程組堅(jiān)持“五法合一，能效反饋”的原則，以任務(wù)驅(qū)動(dòng)法確定預(yù)習(xí)復(fù)習(xí)目標(biāo)，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效率；以案例教學(xué)法模擬臨床實(shí)操，提升學(xué)生的參與度和思維活性；以教師示教法分步驟對(duì)技能進(jìn)行講解，立足重難點(diǎn)，加深學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解；以分組練習(xí)法要求學(xué)生進(jìn)行團(tuán)隊(duì)協(xié)作，互評(píng)互補(bǔ)，提升技能；以歸謬法進(jìn)行歸納總結(jié)，強(qiáng)化易錯(cuò)點(diǎn)，降低重復(fù)錯(cuò)誤率。

二、研究對(duì)象與研究方法

（一）研究對(duì)象

課程組選擇重慶三峽醫(yī)藥高等專科學(xué)校2020級(jí)中醫(yī)類專業(yè)學(xué)生，包括中醫(yī)學(xué)專業(yè)5班（63人）、6班（58人），針灸推拿專業(yè)4班（63人）、5班（64人），中醫(yī)骨傷專業(yè)1班（52人）、2班（56人），共計(jì)356人為研究對(duì)象。

（二）研究方法

課前1周，課程組對(duì)學(xué)生進(jìn)行技能測(cè)試。學(xué)期末，課程組對(duì)學(xué)生進(jìn)行技能考核。測(cè)試以《2022年中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證技能考試大綱》為標(biāo)準(zhǔn)，分為三個(gè)大類進(jìn)行測(cè)試。課程組對(duì)比了課程實(shí)施前后各班學(xué)生的技能得分情況。課程實(shí)施前后，課程組邀請(qǐng)學(xué)生填寫了《高職高專中醫(yī)臨床專業(yè)學(xué)生進(jìn)入臨床前的心理狀態(tài)調(diào)查量表》，從“臨床自信”“行業(yè)信心”等多個(gè)維度對(duì)各班學(xué)生學(xué)習(xí)前后的心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)。課程組對(duì)學(xué)生的得分情況進(jìn)行了匯總，分值越高，提示學(xué)生進(jìn)入臨床前的心理狀態(tài)越好。課程實(shí)施前后，課程組通過問卷星調(diào)查學(xué)生對(duì)本門課程是否感興趣，對(duì)比實(shí)施前后的感興趣度。課程組人員指導(dǎo)研究對(duì)象完成問卷調(diào)查，研究人員使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)，調(diào)查對(duì)象在知情同意后獨(dú)立完成調(diào)查問卷。

（三）數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

課程組采用SPSS 25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（±SD）表示，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

三、結(jié)果

（一）課程實(shí)施前后各組學(xué)生的技能考核成績(jī)比較

如表3所示，課程實(shí)施后，各班學(xué)生的技能測(cè)試得分均高于實(shí)施前的得分（P＜0.01），學(xué)生對(duì)中西醫(yī)常見操作更加熟練。

表3 課程實(shí)施前后各班技能測(cè)試得分比較（±SD）

表3 課程實(shí)施前后各班技能測(cè)試得分比較（±SD）

注：骨傷：中醫(yī)骨傷專業(yè)；針推：針灸推拿專業(yè)；中醫(yī)：中醫(yī)學(xué)專業(yè)。

班別 人數(shù) 實(shí)施前得分 實(shí)施后得分 t 值 P 值骨傷1班 52 46±12.87 64.92±11.96 -12.60 0骨傷2班 56 48.59±9.47 67.04±9.83 -22.26 0針推4班 63 55.04±9.26 74.90±7.53 -25.85 0針推5班 64 53.20±8.14 72.08±7.13 -52.79 0中醫(yī)5班 63 50.03±8.57 69.94±8.42 -113.60 0中醫(yī)6班 58 53.48±9.39 71.70±10.77 -48.00 0

（二）課程實(shí)施前后學(xué)生的心理狀態(tài)評(píng)估

如表4所示，課程實(shí)施后，各班的心理狀態(tài)得分均高于實(shí)施前（P＜0.01）。這說(shuō)明中醫(yī)類專業(yè)的學(xué)生在實(shí)習(xí)前半學(xué)期心理狀態(tài)不佳，對(duì)自己所學(xué)的知識(shí)沒有信心，缺乏行業(yè)自信。學(xué)生在經(jīng)過一學(xué)期的中醫(yī)臨床綜合實(shí)訓(xùn)課程的學(xué)習(xí)后，得分明顯提升。這說(shuō)明本課程的實(shí)施對(duì)于增強(qiáng)學(xué)生的臨床自信具有較好的作用。

表4 課程實(shí)施前后各班學(xué)生的心理狀態(tài)比較（±SD）

表4 課程實(shí)施前后各班學(xué)生的心理狀態(tài)比較（±SD）

注：骨傷：中醫(yī)骨傷專業(yè)；針推：針灸推拿專業(yè)；中醫(yī)：中醫(yī)學(xué)專業(yè)。

班別 人數(shù) 實(shí)施前得分 實(shí)施后得分 t 值 P 值骨傷1班 52 7.01±1.79 9.79±2.56 -14.77 0骨傷2班 56 6.92針推4班 63 7.76±針推5班 64 7.56±±1.71 9.41±2.83 -12.47 01.62 10.20±2.85 -11.47 02.03 9.91±2.87 -14.78 0中醫(yī)5班 63 7.43±2.23 9.78±2.43 -14.51 0中醫(yī)6班 58 8.20±2.60 10.29±2.80 -10.44 0

（三）課程實(shí)施前后學(xué)生的課程興趣度比較

如表5所示，本課程實(shí)施后，學(xué)生對(duì)課程的感興趣度得到了明顯的提升（P＜0.01）。

表5 課程實(shí)施前后學(xué)生對(duì)課程的感興趣度比較（%）

四、討論

中醫(yī)臨床綜合實(shí)訓(xùn)課程針對(duì)的是中醫(yī)臨床專業(yè)大二年級(jí)下學(xué)期的學(xué)生。大二學(xué)期末，學(xué)生將正式開始為期一年的臨床實(shí)習(xí)。高職高專學(xué)生的學(xué)習(xí)有著在校時(shí)間短、學(xué)習(xí)任務(wù)重、知識(shí)點(diǎn)掌握不牢固等特點(diǎn)。在就業(yè)方面，高職高專的學(xué)生又面臨學(xué)歷較低、崗位受限等問題[4]。高職高專的學(xué)生會(huì)面臨臨床實(shí)習(xí)與就業(yè)的雙重壓力，許多學(xué)生在大二下學(xué)期開始變得焦慮、不自信。在中醫(yī)臨床綜合實(shí)訓(xùn)課程開設(shè)后，課程組從“行業(yè)信心”“臨床自信”等維度評(píng)估了學(xué)生的心理狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)在課程實(shí)施前，學(xué)生的心理狀態(tài)評(píng)分普遍較低，總分為18分；在課程實(shí)施后，所有學(xué)生的平均得分為9.90分。這說(shuō)明醫(yī)學(xué)類高職高專學(xué)生在實(shí)習(xí)前，心理狀態(tài)較差，他們普遍缺乏行業(yè)自信和臨床信心。中醫(yī)臨床綜合實(shí)訓(xùn)課程對(duì)學(xué)生已經(jīng)學(xué)習(xí)過的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行了歸納總結(jié)，并結(jié)合相關(guān)臨床案例強(qiáng)化實(shí)訓(xùn)，能減輕學(xué)生因自身知識(shí)掌握不牢固帶來(lái)的臨床實(shí)習(xí)恐懼，增強(qiáng)學(xué)生的專業(yè)自信。課程組通過對(duì)比課程實(shí)施前后學(xué)生對(duì)課程的感興趣度，發(fā)現(xiàn)課程實(shí)施后，學(xué)生對(duì)課程的感興趣度高于實(shí)施前，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這從側(cè)面反映學(xué)生對(duì)實(shí)踐課程的接受度較高，實(shí)踐課程更加貼合臨床的內(nèi)容，能提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。最后，課程組對(duì)課程實(shí)施前后各班學(xué)生的技能測(cè)試得分情況進(jìn)行了對(duì)比，發(fā)現(xiàn)各班學(xué)生課程實(shí)施后的得分均明顯高于課程實(shí)施前的得分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明本門課程的開展具有現(xiàn)實(shí)意義，對(duì)于以前學(xué)過的中西醫(yī)常見操作，學(xué)生并沒有形成系統(tǒng)的臨床思維。技能測(cè)試得分可以直觀地反映學(xué)生的操作能力。學(xué)生通過學(xué)習(xí)中醫(yī)臨床綜合實(shí)訓(xùn)這門課程，能提高臨床能力，為進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

中西醫(yī)臨床技能是中醫(yī)臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生必須掌握的基本技能，包括病案分析、中醫(yī)四診操作、針灸操作、推拿拔罐操作、病史采集、體格檢查、西醫(yī)操作等九個(gè)方面的內(nèi)容，它是中醫(yī)學(xué)生實(shí)踐教學(xué)的重要組成部分，也是檢驗(yàn)一個(gè)學(xué)校乃至一個(gè)國(guó)家培養(yǎng)的中醫(yī)學(xué)生是否合格的重要標(biāo)準(zhǔn)[5]。此外，學(xué)生對(duì)臨床知識(shí)的掌握度會(huì)影響他們對(duì)臨床工作的期待和信心，甚至影響他們未來(lái)的就業(yè)選擇。有研究發(fā)現(xiàn)[6]專業(yè)實(shí)踐教育能夠讓醫(yī)學(xué)生對(duì)理論知識(shí)有更深刻的理解。在實(shí)操的過程中，學(xué)生能獲得極大的滿足感和成就感，從而增強(qiáng)對(duì)本專業(yè)的認(rèn)同感和行業(yè)信心。中醫(yī)臨床綜合實(shí)訓(xùn)課程的教師在教學(xué)過程中堅(jiān)持“五法合一，能效反饋”原則，對(duì)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行拆分、歸納、強(qiáng)化訓(xùn)練，在給學(xué)生糾正技能操作的同時(shí)，通過案例模擬培養(yǎng)學(xué)生的臨床操作思維和臨床應(yīng)急能力。此外，中醫(yī)臨床綜合實(shí)訓(xùn)課程的教師還在教學(xué)中強(qiáng)調(diào)愛傷意識(shí)和醫(yī)患溝通技巧，兼顧人文素養(yǎng)、創(chuàng)新意識(shí)等方面的培養(yǎng)，為學(xué)生進(jìn)入臨床以及就業(yè)擇業(yè)打下良好的基礎(chǔ)。

綜上所述，中醫(yī)臨床綜合實(shí)訓(xùn)課程的開設(shè)能增強(qiáng)中醫(yī)臨床專業(yè)學(xué)生的臨床自信和行業(yè)信心，并能提高學(xué)生的臨床水平。此類臨床銜接課程在高職高專大二年級(jí)秋季學(xué)期開設(shè)是有必要的，它能彌補(bǔ)高職高專醫(yī)學(xué)生存在的臨床思維欠缺等不足。