高血壓患者感知服務(wù)質(zhì)量及其行為依從性的關(guān)系研究*
——以醫(yī)生信任為中介

陳靜純,賴思宏,李旭,談芳,周馳△

(1.杭州師范大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院,浙江 杭州 311121;2．華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院)

隨著人口老齡化加劇和生活方式改變,高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病成為我國乃至全球重要的公共衛(wèi)生難題。據(jù)統(tǒng)計,目前全球高血壓控制率為31.7%,而國內(nèi)的高血壓控制率僅為16.8%[1,2]。藥物治療和改變生活方式是控制高血壓的重要手段之一,但患者在疾病治療和護(hù)理過程中往往缺乏主動的參與意識或缺乏行動目標(biāo)、行為依從性差,從而導(dǎo)致疾病控制不佳[3,4]。因此,分析高血壓患者的行為依從性現(xiàn)狀及其相關(guān)影響因素對提高高血壓控制率和改善健康結(jié)局至關(guān)重要。本研究擬通過結(jié)構(gòu)方程模型對高血壓行為依從性的影響因素進(jìn)行路徑分析。探索各相關(guān)變量之間的作用機(jī)制,為改善高血壓管理現(xiàn)狀提供決策和參考。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

在杭州市開展醫(yī)共體的區(qū)/縣中,根據(jù)人均GDP水平,分別選擇經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平高、中、低共3個區(qū)/縣作為樣本地區(qū)。于2021年7～9月開展現(xiàn)場調(diào)查,在每個樣本地區(qū)選擇1～2家醫(yī)共體,每家醫(yī)共體選擇1家牽頭醫(yī)院并方便選取2～3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,總共調(diào)查5家醫(yī)共體、5家牽頭醫(yī)院及13家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。依據(jù)文獻(xiàn)中杭州市的高血壓患病率[5],按照年齡段(45～59、60～74、≥75歲)2∶5∶3和性別1∶1的比例,在每家醫(yī)院的候診處或輸液室隨機(jī)攔截調(diào)查20～30名在當(dāng)?shù)鼐幼?個月以上,年齡在45周歲以上的高血壓患者,共發(fā)放問卷387份,有效回收356份,有效回收率為91.99%。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 社會人口學(xué)特征

采用自行研制的一般資料調(diào)查問卷,了解社區(qū)居民的社會人口學(xué)特征,包括性別、年齡、學(xué)歷、職業(yè)、醫(yī)保類型、月收入、高血壓病程以及慢性病共病數(shù)量等。

1.2.2 感知服務(wù)質(zhì)量

采用由美國約翰遜基金會支持編制的基于患者評價的慢性病管理評價量表(The Patients Assessment Chronic Illness Care,PACIC)來測量患者感知高血壓管理服務(wù)質(zhì)量[6]。該量表包括:①患者主動性(3個條目)、②服務(wù)體系設(shè)計(3個條目)、③目標(biāo)設(shè)定(5個條目)、④問題解決(4個條目)和⑤隨訪(5個條目)五個維度共20個條目。采用Likert 5級計分法,從“無”到“一直如此”分別賦值1到5分,總分20～100分,分?jǐn)?shù)越高,表明患者感知高血壓管理服務(wù)質(zhì)量更高。該量表在本研究中的Cronbach α系數(shù)為0.886。

1.2.3 醫(yī)生信任

采用由Hall等人編制、董恩宏學(xué)者翻譯和修訂的中文版維克森林醫(yī)師信任量表(Chinese version of Wake Forest Physician Trust scale,C-WFPTS)測量高血壓患者對醫(yī)生的信任[7,8],C-WFPTS包括仁愛(5個條目)和技術(shù)能力(5個條目)兩個維度共10個條目,各條目均采用Likert 5級計分法,從“非常不認(rèn)同”到“非常認(rèn)同”分別記為1到5分(其中,條目2、3、7反向計分)。分?jǐn)?shù)越高,表明高血壓患者對醫(yī)生的信任程度越高。該量表在本研究中的Cronbach α系數(shù)為0.833。

1.2.4 行為依從性

采用由芬蘭學(xué)者Lahdenpera等人研制的高血壓依從性量表(Compliance of Hypertensive Patients′ scale,CHPS)測量患者的高血壓行為依從性水平[9]。該量表包含14個條目共6個維度,分別為:①意向(4個條目)、②生活方式(3個條目)、③態(tài)度(3個條目)、④責(zé)任(2個條目)、⑤吸煙(1個條目)、⑥服藥(1個條目)。采用四分制計分法,1=行為依從性差,2=行為依從性較差,3=行為依從性較好,4=行為依從性好,總分為14～56分,分?jǐn)?shù)越高,代表患者的高血壓行為依從性越好。該量表在本研究中的Cronbach α系數(shù)為0.754。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

本次研究共調(diào)查356名高血壓患者,平均年齡為(66.77±9.69)歲,其中,45～59歲90人(25.3%),60～74歲194人(54.5%),≥75歲72人(20.2%);男性195人(54.8%),女性161人(45.2%);學(xué)歷以小學(xué)及以下學(xué)歷者215人(60.4%)為主,其次為初高中學(xué)歷124人(34.8%);職業(yè)以退休人員154人(43.3%)為主;醫(yī)保類型以城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保261人(73.3%)為主,月收入≤3500元的最多,共238人(66.9%);被診斷為高血壓超過10年的有150人(42.1%),177人(49.7%)只患有高血壓,近一半的調(diào)查對象存在其他慢性病共病的情況。

2.2 調(diào)查量表的描述性分析及相關(guān)性檢驗

如表1所示。仁愛維度總條目均分為(3.85±0.65)分,技術(shù)能力維度總條目均分為(3.99±0.57)分。感知服務(wù)質(zhì)量(PACIC量表)總條目均分為(3.05±0.66)分,其中,問題解決維度條目均分最高為(3.42±0.88)分,隨訪維度條目均分最低為(2.56±0.89)分。高血壓行為依從性(CHPS量表)總條目均分為(3.35±0.40)分,其中,服藥維度條目均分最高為(3.65±0.79)分,生活方式維度條目均分最低為(2.76±0.72)分。仁愛信任、技術(shù)能力信任、感知服務(wù)質(zhì)量與高血壓行為依從性之間均存在顯著的正相關(guān)關(guān)系(P<0.01),見表2。

表1 各調(diào)查量表的得分情況(N=356人)

表2 各變量的相關(guān)性分析(N=356人)

2.3 結(jié)構(gòu)方程模型檢驗

分別以維克森林醫(yī)師信任量表的仁愛和技術(shù)能力兩個維度作為中介變量構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型,并運用AMOS 24.0中的極大似然法對結(jié)構(gòu)方程模型進(jìn)行參數(shù)估計,具體的作用機(jī)制如圖1(模型1)、圖2(模型2)所示。兩個模型的各項擬合指標(biāo)如表3所示。各主要擬合指標(biāo)均達(dá)到良好水平,模型整體配適效果良好。根據(jù)表4的結(jié)果顯示,在模型1中,感知服務(wù)質(zhì)量顯著正向影響仁愛信任(標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)為0.471,P<0.001),但對高血壓行為依從性的影響作用并不顯著(P>0.05);仁愛信任顯著正向影響高血壓行為依從性(標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)為0.228,P<0.001)。在模型2中,感知服務(wù)質(zhì)量對技術(shù)能力信任(標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)為0.356,P<0.001)產(chǎn)生顯著的正向影響,對高血壓行為依從性的影響作用不顯著(P>0.05);技術(shù)能力顯著正向影響高血壓行為依從性(標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)為0.260,P<0.001)。

圖1 模型1:仁愛信任在感知服務(wù)質(zhì)量與高血壓行為依從性之間的中介作用(標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù))

圖2 模型2:技術(shù)能力信任在感知服務(wù)質(zhì)量與高血壓行為依從性之間的中介作用(標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù))

表3 模型擬合結(jié)果

表4 模型路徑系數(shù)檢驗結(jié)果

2.4 醫(yī)生信任的中介效應(yīng)檢驗

運用Bias-corrected Bootstrap 方法對仁愛信任和技術(shù)能力信任的中介效應(yīng)進(jìn)行檢驗,置信區(qū)間設(shè)置為95%,多次重復(fù)抽樣 5000 次。結(jié)果顯示:感知服務(wù)質(zhì)量→仁愛信任→高血壓行為依從性的總體作用效應(yīng)值和間接作用效應(yīng)值分別為0.197和0.107,且Bias-corrected 95%CI均不包含0;仁愛信任在感知服務(wù)質(zhì)量和高血壓行為依從性之間完全中介。感知服務(wù)質(zhì)量→技術(shù)能力信任→高血壓行為依從性的總體作用效應(yīng)值和間接作用效應(yīng)值分別為0.202和0.092,且Bias-corrected 95%CI均不包含0;技術(shù)信任在感知服務(wù)質(zhì)量和高血壓行為依從性之間完全中介。具體結(jié)果見表5。

表5 醫(yī)生信任的中介效應(yīng)檢驗結(jié)果

3 討論

3.1 社區(qū)居民醫(yī)生信任、感知高血壓管理服務(wù)質(zhì)量及高血壓行為依從性現(xiàn)狀分析

本研究發(fā)現(xiàn),社區(qū)居民對醫(yī)生的總體信任水平(39.22±5.61)處于中上水平,略高于汪文新等的研究結(jié)論(33.49±6.65)[10],這可能得益于浙江省“雙下沉”政策的改革效果,杭州市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)得以配備齊全的醫(yī)療設(shè)施和衛(wèi)生用藥等,同時得到了上級醫(yī)院對點幫扶、遠(yuǎn)程會診、專家坐診等人才方面和技術(shù)層面的支持,使得患者對醫(yī)生的信任水平提升[11]。此外,我們發(fā)現(xiàn)仁愛維度得分略低于技術(shù)能力維度得分,表明患者對醫(yī)生體貼細(xì)致的服務(wù)態(tài)度和溝通技巧等方面的信任水平低于對醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)水平和專業(yè)知識的信任水平。因此,在保障專業(yè)業(yè)務(wù)能力提升的同時,醫(yī)生還應(yīng)樹立“以患者為中心”的理念,給予患者更多的人文關(guān)懷,同時醫(yī)院也應(yīng)為醫(yī)生與患者的隨時溝通創(chuàng)造有利條件,比如建立醫(yī)患在線溝通平臺等。

結(jié)果顯示,患者感知高血壓管理服務(wù)質(zhì)量(PACIC量表)總條目均分為(3.05±0.66),高于應(yīng)筱雯等的研究結(jié)果(2.08±0.46)[12],但低于秦藝蓉等的研究結(jié)果(4.14±0.32)[13]。表明杭州市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的高血壓管理服務(wù)質(zhì)量取得了一定的成效,但仍有較大的提升空間。其中,問題解決維度的服務(wù)內(nèi)容做的最好(3.42±0.88),表明醫(yī)生能夠為患者制定合適的醫(yī)療服務(wù)方案;但缺乏對患者診后的追蹤隨訪和健康監(jiān)督指導(dǎo),服務(wù)的連續(xù)性和延續(xù)性不足,這也從側(cè)面反應(yīng)了目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“重醫(yī)輕防”的現(xiàn)象仍然存在。一方面醫(yī)院需要從績效考核和課程培訓(xùn)等方面來加強(qiáng)醫(yī)生的醫(yī)防融合意識;另一方面醫(yī)生本身也需要改變其重醫(yī)輕防的觀念,鼓勵并監(jiān)督患者參加一些健康教育活動或課程來提高患者主動防病治病的健康意識和能力。

另外,本研究發(fā)現(xiàn)患者的高血壓行為依從性處于中等水平(3.35±0.40),其中,服藥行為的依從性水平最高(3.65±0.79),生活方式的依從性水平最低(2.76±0.72)。這可能是因為高血壓的藥物治療效果已經(jīng)得到了廣泛驗證,而且隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高,越來越少的藥物數(shù)量就可以較好的控制高血壓;而且大部分高血壓患者還同時伴有其它慢性疾病,加上年紀(jì)比較大,身體機(jī)能下降使得患者難以保持日常運動鍛煉的習(xí)慣或者改變固有的飲食習(xí)慣,導(dǎo)致其生活方式依從性水平欠佳,但服藥行為依從性尚可[14]。

3.2 醫(yī)生信任在高血壓患者感知服務(wù)質(zhì)量和行為依從性之間起完全中介作用

Bootstrap的中介效應(yīng)檢驗結(jié)果顯示,仁愛信任和技術(shù)能力信任在感知服務(wù)質(zhì)量和高血壓行為依從性之間均起了完全中介作用。完全中介作用表明感知服務(wù)質(zhì)量對行為依從性的直接影響作用并不顯著,需醫(yī)生信任作為媒介,進(jìn)而提升患者的行為依從性。研究結(jié)果表明,仁愛信任的中介效應(yīng)值(0.107)高于技術(shù)能力信任的中介效應(yīng)值(0.092),這提示在醫(yī)療服務(wù)過程中,提高患者的感知服務(wù)質(zhì)量可以建立患者信任,從而提高患者對醫(yī)生關(guān)于行為方式改變的醫(yī)療建議的遵守程度。但是,相比醫(yī)生的專業(yè)技術(shù)能力表現(xiàn),醫(yī)生親切的服務(wù)態(tài)度、感同身受的同理心和耐心地解答患者的問題更加有利于讓患者主動配合和遵守醫(yī)生的建議,從而改善患者的健康結(jié)局。

另外,研究結(jié)果表明,感知服務(wù)質(zhì)量對高血壓患者的行為意圖和態(tài)度的影響較大,但對生活方式或者吸煙行為等的影響較小,表明感知服務(wù)質(zhì)量提升可以較大程度增強(qiáng)患者行為改變的主動意識和積極態(tài)度,但對行為改變的實際執(zhí)行力還有待進(jìn)一步加強(qiáng)。這也進(jìn)一步印證了診后隨訪和健康監(jiān)督教育指導(dǎo)的重要性,醫(yī)院可適當(dāng)開展健康教育活動,并鼓勵患者積極參與到活動中來,提高其自我管理能力,從而提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效果[15]。

3.3 本研究的局限性

根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平選取了杭州市的3個區(qū)/縣為樣本地區(qū),在浙江省乃至全國層面上的代表性可能有所欠缺。本研究為現(xiàn)況調(diào)查,不能從縱向檢驗感知服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)生信任和行為依從性之間的關(guān)系,未來還需要通過更加嚴(yán)謹(jǐn)和完善的設(shè)計來檢驗不同變量之間的關(guān)系。