肝素鈉聯(lián)合罌粟堿對(duì)斷指再植術(shù)后凝血功能及血管危象發(fā)生的影響

黃芳芳 王平 鄒華仁

（1 江西省南昌經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院 南昌 330013；2 江西省南昌市第五醫(yī)院 南昌 330001）

斷指再植術(shù)是將完全或不完全斷離的指體，在光學(xué)顯微鏡的輔助下，先在斷離手指的斷離血管處進(jìn)行清創(chuàng)及重新縫合，然后對(duì)骨、神經(jīng)、肌腱進(jìn)行定位縫合整復(fù)，最后縫合修復(fù)皮膚，以恢復(fù)斷指一定功能的精細(xì)術(shù)式[1～2]。斷指再植術(shù)后極易發(fā)生血管危象等并發(fā)癥，血管危象的發(fā)生與血管痙攣或栓塞等存在密切聯(lián)系，也將直接影響斷指再植術(shù)的再植成活率[3～4]。因此，為降低血管危象對(duì)斷指再植術(shù)再植成功率的影響，術(shù)后予以抗凝藥物或抗血管痙攣藥物干預(yù)對(duì)確保重建血管通暢尤為重要。罌粟堿為鴉片生物堿解痙藥物，可有效解決平滑肌痙攣問(wèn)題，在斷指再植術(shù)應(yīng)用中可有效預(yù)防各類血管痙攣[5～6]。肝素鈉屬抗凝藥物，能夠有效改善斷指再植術(shù)后患者的凝血功能，對(duì)確?；颊哐芡〞承跃哂兄匾饔肹7～8]。鑒于此，本研究選取斷指再植術(shù)患者120 例，于斷指再植術(shù)后應(yīng)用肝素鈉聯(lián)合罌粟堿治療，探究治療后對(duì)凝血功能及血管危象發(fā)生的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 按隨機(jī)數(shù)字表法將2021 年1 月至2022 年12 月醫(yī)院收治的120 例行斷指再植患者分為對(duì)照組和觀察組，每組60 例。對(duì)照組男31 例，女29 例；年齡18～53 歲，平均（34.81±5.24）歲；拇指31例，食指15 例，中指5 例，環(huán)指4 例，小指5 例；近節(jié)離斷18 例，中節(jié)離斷28 例，近指間關(guān)節(jié)離斷14 例；觀察組男34 例，女26 例；年齡20～55 歲，平均（34.95±5.46）歲；拇指30 例，食指20 例，中指2 例，環(huán)指2 例，小指6 例；近節(jié)離斷20 例，中節(jié)離斷31例，近指間關(guān)節(jié)離斷9 例。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：指體缺血時(shí)間＜12 h；手指完全或不完全斷離；患者或家屬知情同意，并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)本研究應(yīng)用藥物過(guò)敏者；臨床資料不全者；無(wú)法完成隨訪者；手部感染者；合并器質(zhì)性疾病者；伴有自發(fā)出血傾向、血液凝固遲緩者；患有全身性疾病，體質(zhì)較差，或并發(fā)有嚴(yán)重的臟器損傷，不允許長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行手術(shù)者；已超過(guò)再植時(shí)限者。

1.3 治療方法 兩組均進(jìn)行斷指再植手術(shù)，術(shù)中協(xié)助患者采取平臥位，盡量讓患肢向外伸展，先清創(chuàng)，再固定骨折與關(guān)節(jié)，然后修復(fù)、縫合斷裂的肌腱，在顯微鏡下吻合血管與神經(jīng)，最后觀察患處血運(yùn)是否通暢，一切良好后進(jìn)行傷口包扎。對(duì)照組術(shù)后給予肌注鹽酸罌粟堿注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H32020967）治療，30 mg/次，1 次/6 h。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予肝素鈉注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H34020440）治療，將3 125 U加入0.9%氯化鈉注射液500 ml 中緩慢靜脈滴注，1次/d。兩組均連續(xù)治療1 周。

1.4 觀察指標(biāo) （1）臨床療效。患者術(shù)后切口一期愈合，術(shù)后切口未出現(xiàn)感染、血運(yùn)異常、血管危象等不良反應(yīng)，且皮膚恢復(fù)較好，彈性較佳，為痊愈；患者術(shù)后切口一期愈合，術(shù)后切口未出現(xiàn)感染、血運(yùn)異常等不良反應(yīng)，但皮膚恢復(fù)不佳，出現(xiàn)輕度血液循環(huán)障礙，部分組織壞死，為有效；患者術(shù)后未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)，皮膚全層壞死，需二期切除壞死組織及游離瓣膜覆蓋創(chuàng)面，為無(wú)效。總有效=痊愈+有效。（2）凝血功能指標(biāo)。采集治療前和治療1 周后清晨空腹靜脈血5 ml，采用血凝分析儀[希森美康醫(yī)用電子（上海）有限公司，規(guī)格：CS-1300，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)械注進(jìn)20152400903]對(duì)患者凝血功能指標(biāo)水平檢測(cè)，測(cè)定凝血酶原時(shí)間（Prothrombin Time,PT）、活化部分凝血酶時(shí)間（Activated Partial Thromboplastin Time,APTT）、凝血酶時(shí)間（Thrombin Time,TT）及纖維蛋白原（Fibrinogen,FIB）水平。（3）血管危象發(fā)生率。血管危象判斷標(biāo)準(zhǔn)，靜脈危象：指顯微外科縫合小血管后產(chǎn)生吻合口痙攣或栓塞，造成血流不通暢，術(shù)后再植指體出現(xiàn)缺血或瘀血現(xiàn)象，毛細(xì)血管回充盈反應(yīng)消失。指腹張力上升，針刺先后出現(xiàn)暗紫色和鮮紅色血液，指體溫度增加，毛細(xì)血管恢復(fù)正常。動(dòng)脈危象：動(dòng)脈痙攣或栓塞造成的血供不足或供血中斷，引起再植指體缺血現(xiàn)象。再植指體呈現(xiàn)蒼白、塌陷、溫度降低、毛細(xì)血管回充盈時(shí)間延長(zhǎng)或消失，指體表面出現(xiàn)萎縮，針刺未出現(xiàn)鮮紅血液，需要緊急處理。（4）兩組皮溫差和組織灌注評(píng)分。采用EP605 型數(shù)字式皮組皮溫計(jì)（上海益聯(lián)科教設(shè)備公司）測(cè)量再植手指與術(shù)后12 h、24 h、36 h、48 h 各時(shí)間點(diǎn)記錄患者的皮溫差，同時(shí)觀察患者術(shù)后再植手指皮膚顏色、腫脹程度和毛細(xì)血管充盈時(shí)間。組織灌注評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)再植手指皮膚蒼白、指腹扁平、毛細(xì)血管充盈時(shí)間缺失、組織灌注不良，再植斷指難活為1 分；當(dāng)再植手指顏色青紫、指腹腫脹、毛細(xì)血管充盈時(shí)間超過(guò)3 s、組織灌注一般為2 分；當(dāng)再植手指顏色紫紅、指腹飽滿、毛細(xì)血管充盈時(shí)間在2～3 s 內(nèi)、組織灌注良好為3 分；當(dāng)再植手指顏色潮紅、指腹柔軟、毛細(xì)血管充盈時(shí)間在1～2 s 內(nèi)，組織灌注好，再植斷指存活為4 分。（5）不良反應(yīng)發(fā)生率。包括皮膚瘀斑、腹痛、頭痛、鼻部出血等不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組皮溫差和組織灌注評(píng)分比較 觀察組溫度上升且皮溫差低于對(duì)照組，組織灌注評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組皮溫差和組織灌注評(píng)分比較（）

表2 兩組皮溫差和組織灌注評(píng)分比較（）

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2.3 兩組凝血功能指標(biāo)水平比較 治療前兩組凝血功能指標(biāo)水平比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）；治療后觀察組PT、APTT、TT、FIB 水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組凝血功能指標(biāo)水平比較（）

表3 兩組凝血功能指標(biāo)水平比較（）

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2.4 兩組血管危象發(fā)生率比較 觀察組靜脈危象、動(dòng)脈危象發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組血管危象發(fā)生率比較[例（%）]

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

手指斷離是手外科診室發(fā)生率最高的外傷性疾病，斷指的發(fā)生與車禍、擠壓、撕脫、銳器等因素密切相關(guān)[9～11]。目前，臨床對(duì)于斷指的治療仍以手術(shù)為主，通過(guò)斷指再植術(shù)可將斷離手指進(jìn)行原位再植，將離斷手指血管、神經(jīng)及周圍組織進(jìn)行有效清創(chuàng)和再植縫合修復(fù)，改善血液循環(huán)，最大限度恢復(fù)離斷手指的原有功能[12～13]。但因斷指再植術(shù)屬有創(chuàng)操作，加之?dāng)嘀讣笆中g(shù)對(duì)血管局部造成的損傷等極易引發(fā)抗凝、凝血、纖溶系統(tǒng)成分的改變，促使機(jī)體及創(chuàng)傷局部處于高凝狀態(tài)[14～15]。因此，針對(duì)上述情況，術(shù)后需予以抗血管痙攣及抗凝藥物治療，以降低或預(yù)防血管危象發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

罌粟堿為有機(jī)化合物的一種，藥物作用原理在于可阻斷血管平滑肌細(xì)胞膜的鈣離子內(nèi)流，通過(guò)抑制平滑肌內(nèi)磷酸二酯酶的活性，對(duì)外周血管或其他平滑肌都有較直接的非特異性松弛作用。該藥進(jìn)入機(jī)體后雖無(wú)麻醉作用，但在緩解患者疼痛中具有一定的效果[16～17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對(duì)照組，治療后PT、APTT、TT、FIB 水平均低于對(duì)照組，靜脈危象、動(dòng)脈危象發(fā)生率低于對(duì)照組，皮溫差低于對(duì)照組，組織灌注評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表明肝素鈉聯(lián)合罌粟堿在斷指再植術(shù)后治療中可獲得較為理想的治療效果，改善凝血功能，降低血管危象發(fā)生幾率，無(wú)明顯不良反應(yīng)。血小板水平和靜脈回流方式是影響末節(jié)斷指再植成活的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。陳木升[18]研究表明，尿激酶聯(lián)合肝素鈉對(duì)斷指再植術(shù)后治療中可獲得較為理想的治療效果，減少血管危象發(fā)生，改善血液流變學(xué)指標(biāo)，延長(zhǎng)血液凝固時(shí)間，增加堿性成纖維生長(zhǎng)因子及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子水平，提高斷指再植成活率，與本研究結(jié)果一致。究其原因可知，肝素鈉是硫酸黏多糖的抗凝劑，是提取于豬腸黏膜中的硫酸氨基葡聚糖的鈉鹽[19]。肝素進(jìn)入機(jī)體后能干擾血凝過(guò)程的多個(gè)環(huán)節(jié)，抗凝血作用發(fā)生迅速，具有延長(zhǎng)血凝時(shí)間的作用，能夠有效阻止血小板凝集和破壞，其作用于血管內(nèi)膜，能夠充分發(fā)揮抗血栓形成的作用，促進(jìn)纖溶。此外，肝素可改變血液黏稠度，促進(jìn)血液流動(dòng)，降低血小板聚集和黏附反應(yīng)，抑制凝血反應(yīng)。肝素的半衰期與其血清濃度的變化成正相關(guān)，濃度越高，藥效持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，通過(guò)局部皮下注射能夠延長(zhǎng)肝素鈉的抗凝、解痙作用，利于促進(jìn)患處持續(xù)緩慢滲血，排出靜脈瘀血，促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)，從而提高皮瓣膜移植術(shù)的成活幾率，且對(duì)全身不造成不良影響[20]。

綜上所述，肝素鈉聯(lián)合罌粟堿在斷指再植術(shù)后應(yīng)用中有助于改善凝血功能指標(biāo)，利于改善皮溫差和組織灌注評(píng)分，降低血管危象發(fā)生率，且無(wú)明顯不良反應(yīng)，安全可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。