顯微外科血管吻合術(shù)局部注射罌粟堿后創(chuàng)面有形物質(zhì)形成原因的探討及預(yù)防

韓燕，孫法威，段亞南，楊振海，田俊玥，張蕾

（1.平原縣第一人民醫(yī)院 病理科，山東 德州 253100；2.顯微手足外科）

隨著我國工業(yè)的發(fā)展和生活水平的提高，顯微外科技術(shù)在臨床中使用越來越廣泛，血管吻合術(shù)在臨床手術(shù)中的應(yīng)用也越來越頻繁。在皮瓣移植、斷指再植及拇（手）指再造手術(shù)中，吻合口是否通暢是手術(shù)成功的關(guān)鍵。鹽酸罌粟堿是在顯微外科血管吻合中常用的藥物[1-5]，其能通過多種途徑解除血管平滑肌痙攣[6-8]。臨床上我們在顯微外科手術(shù)中發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面周圍注射罌粟堿后，術(shù)野不規(guī)律地出現(xiàn)大量散在肉眼可見的微小乳白色絮狀物（圖1A，1B），后期形成結(jié)晶（圖1C），大量生理鹽水沖洗不溶解，具體形成機(jī)制不明，術(shù)野內(nèi)被絮狀物或結(jié)晶充填于血管腔內(nèi)及吻合口周圍，嚴(yán)重干擾血管的吻合，甚至導(dǎo)致手術(shù)失敗，此類情況目前尚未見臨床報(bào)道。雖然李亞妹等[9-10]報(bào)道罌粟堿和肝素混合后會(huì)產(chǎn)生乳白色沉淀物，但Watanabe G等[11-12]在進(jìn)行血管移植時(shí)，將離體血管放入肝素化罌粟堿溶液中，并未見有異常反應(yīng)。Namgoong S等[13-15]為挽救皮瓣危象先后局部使用肝素及罌粟堿，也未見生成沉淀物。為探索術(shù)中所見沉淀物可能的形成原因，降低顯微血管吻合過程中的風(fēng)險(xiǎn)，我們進(jìn)行了如下實(shí)驗(yàn)。

圖1 創(chuàng)面周圍注射罌粟堿后變化

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)材料

注射用鹽酸罌粟堿（30 mg/西林瓶，山東北大高科華泰制藥有限公司），肝素鈉注射液（12 500 U/支，江蘇萬邦生化醫(yī)藥集團(tuán)有限責(zé)任公司），新鮮人血清[AB，Rh（+）]，低溫離心機(jī)（山東博科，TD-4M），顯微鏡（LEICA DM2500 LED），生理氯化鈉溶液（500 mL/瓶，山東華魯制藥有限公司）。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

模擬術(shù)中條件，調(diào)節(jié)室溫至35℃，實(shí)驗(yàn)分為高濃度罌粟堿組（10 mg/mL）、對照組（0.9%生理鹽水）與低濃度罌粟堿組（1 mg/mL）。

高濃度罌粟堿組：A試管內(nèi)加入肝素鈉（25 U/mL）2.0 mL+罌粟堿（10 mg/mL）0.1 mL；B試管內(nèi)加入新鮮人血清2.0 mL+罌粟堿（10 mg/mL）0.1 mL；C試管內(nèi)加入肝素鈉（25 U/mL）1.0 mL+新鮮人血清1.0 mL+罌粟堿（10 mg/mL）0.1 mL。

對照組：D試管內(nèi)加入生理鹽水0.1 mL+新鮮人血清2.0 mL。

低濃度罌粟堿組：E試管內(nèi)加入肝素鈉（25 U/mL）2.0 mL+罌粟堿（1 mg/mL）0.1 mL；F試管內(nèi)加入新鮮人血清2.0 mL+罌粟堿（1 mg/mL）0.1 mL；G試管內(nèi)加入肝素鈉（25 U/mL）1.0 mL+新鮮人血清1.0 mL+罌粟堿（1 mg/mL）0.1 mL。

加入試劑后觀察各試管內(nèi)是否有沉淀物形成，離心（3 000r/min）5 min后，去上清液，吸管吹打后取混合液涂于載玻片上，于光學(xué)顯微鏡下觀察形態(tài)。

2 結(jié)果

2.1 大體觀察

高濃度罌粟堿組：A試管內(nèi)加入罌粟堿后立刻出現(xiàn)乳白色流體樣沉淀物，沉淀物沉積于試管底部，震蕩后或稀釋4倍后沉淀消失。B試管內(nèi)加入罌粟堿后立即在液平面出現(xiàn)乳白色絮狀物，絮狀物漂浮于血清上方。C試管內(nèi)加入罌粟堿后立即在液平面出現(xiàn)乳白色絮狀物。

對照組：D試管內(nèi)加入生理鹽水后無明顯反應(yīng)。

低濃度罌粟堿組：E試管內(nèi)加入罌粟堿后在液平面立即產(chǎn)生少量乳白色混合物，隨即溶解。F試管內(nèi)加入罌粟堿后產(chǎn)生少量乳白色絮狀物，隨即緩慢溶解。G試管內(nèi)加入罌粟堿后無明顯反應(yīng)（圖2）。

圖2 大體觀察

2.2 離心后觀察

將試管置于離心機(jī)，3 000r/min離心5 min，觀察見僅B試管內(nèi)絮狀物沉積于試管底部形成大量結(jié)晶，C、F試管內(nèi)無結(jié)晶形成。去除大部分上清液，留有0.5 mL液體，吸管吹打見B試管內(nèi)沉淀物數(shù)量較多漂浮于液體內(nèi)，其余液體內(nèi)無漂浮物（圖3）。取少量B試管內(nèi)沉淀物涂片，顯微鏡下觀察。結(jié)果如圖所示，在400倍顯微鏡下觀察，結(jié)晶鏡下形似羽毛，最大約 600 μm，最小約 30 μm（圖 4），結(jié)晶稀釋 4 倍后放置48 h不溶解。

圖3 離心后觀察

圖4 絮狀物顯微鏡下形態(tài)（A）；離心后觀察顯微鏡下結(jié)晶形態(tài)各異，呈羽毛狀（BCD）（HE×400）

3 討論

血管吻合是否通暢是游離皮瓣、斷指再植及拇（手）指再造等手術(shù)成功的關(guān)鍵。在臨床手術(shù)中我們觀察到血管周圍注射10 mg/mL罌粟堿后，術(shù)野偶然會(huì)出現(xiàn)大量絮狀物及結(jié)晶沉淀物，使手術(shù)陷入極大的危險(xiǎn)境地。雖然李亞妹等[10]先后報(bào)道肝素與罌粟堿有配伍禁忌，但是否為術(shù)中所見沉淀物尚未見驗(yàn)證報(bào)道。本實(shí)驗(yàn)證實(shí)術(shù)中常用濃度的肝素與罌粟堿混合后形成的沉淀物呈流體狀，震蕩或稀釋4倍后很快溶解，與術(shù)中所見不一致。同時(shí)在其他血管移植手術(shù)中使用肝素化罌粟堿溶液并未見形成沉淀物的報(bào)道[11-12，16-17]。提示血管吻合術(shù)中所見有形物質(zhì)并非肝素與罌粟堿反應(yīng)生成。

本實(shí)驗(yàn)?zāi)M術(shù)中條件，于室溫35℃將不同濃度的罌粟堿與新鮮血清混合，發(fā)現(xiàn)罌粟堿與血清混合后首先生成絮狀物，后轉(zhuǎn)變?yōu)榘咨Y(jié)晶，與術(shù)中所見基本一致，提示術(shù)中所見有形物質(zhì)可能是局部注射罌粟堿后滲出罌粟堿與創(chuàng)面血清反應(yīng)生成，同時(shí)提示罌粟堿與血清發(fā)生反應(yīng)生成的有形物質(zhì)可能有兩種形態(tài)，早期的絮狀物和后期的結(jié)晶，但其具體機(jī)理目前尚不明確。除此之外，實(shí)驗(yàn)觀察到低濃度罌粟堿（1 mg/mL）與血清形成絮狀漂浮物后溶解緩慢，高濃度罌粟堿（10 mg/mL）與血清形成的絮狀漂浮物不溶解，且少量高濃度罌粟堿（0.1 mL）與血清混合后即可產(chǎn)生較大量絮狀物及結(jié)晶沉淀，稀釋4倍后放置48h不溶解，提示絮狀漂浮物與結(jié)晶的形成依賴較高濃度的罌粟堿，且絮狀物一旦形成，性質(zhì)較為穩(wěn)定不易溶解。同時(shí)本實(shí)驗(yàn)還發(fā)現(xiàn)，低濃度罌粟堿（1mg/mL）與血清混合后首先產(chǎn)生少量絮狀物沉淀，震蕩后絮狀物消失無沉淀，提示使用1 mg/mL濃度罌粟堿解痙較為安全。據(jù)此我們認(rèn)為1 mg/mL及以下濃度罌粟堿局部注射解痙是安全的，創(chuàng)面不會(huì)產(chǎn)生結(jié)晶沉淀，同時(shí)我們在術(shù)中應(yīng)用1 mg/mL罌粟堿局部注射解痙后，的確再未發(fā)現(xiàn)有絮狀物及結(jié)晶沉淀產(chǎn)生。

據(jù)此我們初步認(rèn)為，顯微外科手術(shù)中術(shù)野形成絮狀物或結(jié)晶沉淀可能需要具備三個(gè)基本條件：⑴創(chuàng)面內(nèi)有較多量的血清存留；⑵局部注射罌粟堿后有滲出或用罌粟堿直接沖洗血管周圍；⑶局部罌粟堿濃度較高。因此我們建議可以采取以下措施預(yù)防：⑴術(shù)中局部注射罌粟堿前，創(chuàng)面先用大量溫?zé)o菌生理鹽水沖洗，以減少創(chuàng)面血清殘留；⑵避免用高濃度罌粟堿直接沖洗血管及血管外膜下注射[3]，或采用低濃度罌粟堿注射解痙[18]；⑶局部注射罌粟堿后立即使用大量溫?zé)o菌生理鹽水沖洗，以降低局部可能的滲出罌粟堿濃度。同時(shí)在手術(shù)中采取徹底清創(chuàng)、預(yù)防血管扭轉(zhuǎn)等措施，降低血管痙攣概率，減少局部罌粟堿的使用。

總之，本實(shí)驗(yàn)提示絮狀物與結(jié)晶沉淀的產(chǎn)生并非肝素與罌粟堿直接反應(yīng)生成，肝素在其中可能不起決定性作用；高濃度罌粟堿與血清混合后可生成絮狀漂浮物和白色結(jié)晶沉淀物，生成物影響顯微外科血管吻合，增加血管堵塞風(fēng)險(xiǎn)，需引起顯微外科醫(yī)生注意；罌粟堿注射前后用溫?zé)o菌生理鹽水沖洗創(chuàng)面或使用低濃度罌粟堿局部注射可能降低以上風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)中使用1 mg/mL及以下濃度罌粟堿局部注射解痙被認(rèn)為是安全的。

本實(shí)驗(yàn)僅觀察到沉淀物的一般情況，其具體分子結(jié)構(gòu)還需進(jìn)一步探索，且臨床中顯微外科血管吻合術(shù)中干擾因素較多，具體罌粟堿安全使用濃度還需進(jìn)一步探討。