應(yīng)用微型鋼板關(guān)節(jié)融合術(shù)治療拇指?jìng)?cè)副韌帶斷裂后指間關(guān)節(jié)炎

張羽，張紅新，古雪建，楊朔，白曉亮，連勇

（保定市第一中心醫(yī)院 骨五科，河北 保定 071000）

拇指的結(jié)構(gòu)類似于一個(gè)懸臂系統(tǒng)，其功能尤為重要，占手部功能的40%～50%，拇指損傷后會(huì)嚴(yán)重影響手部功能[1]。拇指扭傷導(dǎo)致的拇指?jìng)?cè)副韌帶斷裂臨床較為常見(jiàn)，治療方法有直接縫合修復(fù)、帶線錨釘修復(fù)及韌帶重建，均取得了良好的治療效果[2]。但部分患者由于誤診漏診或手指扭傷后未重視，往往延誤治療，最后形成關(guān)節(jié)不穩(wěn)及關(guān)節(jié)炎，出現(xiàn)手指疼痛、僵硬、無(wú)力及活動(dòng)度降低，嚴(yán)重影響手部功能[3]。關(guān)節(jié)炎是一種常見(jiàn)的骨關(guān)節(jié)退行性疾病，常給患者帶來(lái)巨大的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。手部關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率也較高[5]，但有關(guān)拇指指間關(guān)節(jié)炎診斷治療的報(bào)道很少，我科應(yīng)用微型鋼板關(guān)節(jié)融合術(shù)治療拇指?jìng)?cè)副韌帶損傷所致的關(guān)節(jié)炎取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年2月-2020年1月我院收治的拇指?jìng)?cè)副韌帶斷裂所致指間關(guān)節(jié)炎患者8例，其中男3例，女5例；年齡35～65歲，平均45.6歲。所有患者均為拇指?jìng)?cè)副韌帶斷裂，未合并撕脫骨折，均采用微型鋼板關(guān)節(jié)融合術(shù)治療。致傷原因：機(jī)器絞傷5例，扭傷3例，傷后均未進(jìn)行特殊治療。受傷時(shí)間均超過(guò)半年，傷后未予特殊處理，受傷拇指出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形、疼痛、不穩(wěn)及活動(dòng)受限。查體：拇指指間關(guān)節(jié)腫脹、畸形、壓痛、活動(dòng)受限，感覺(jué)血運(yùn)未見(jiàn)明顯異常，側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)（+）。X線顯示拇指指間關(guān)節(jié)脫位，一側(cè)關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化，可見(jiàn)骨贅增生。

1.2 手術(shù)方法

患者采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或局部浸潤(rùn)麻醉，仰臥位于手術(shù)臺(tái)上，上臂預(yù)置氣壓止血帶，常規(guī)碘酒酒精消毒患肢，鋪無(wú)菌巾單。手術(shù)開始，于拇指指間關(guān)節(jié)背側(cè)切開長(zhǎng)約4.0 cm弧形傷口，分離皮下組織，縱行劈開拇長(zhǎng)伸肌腱，切開關(guān)節(jié)囊，顯露拇指指間關(guān)節(jié)，并避免損傷掌側(cè)神經(jīng)血管束和甲生發(fā)基質(zhì)，見(jiàn)關(guān)節(jié)軟骨破壞、關(guān)節(jié)軟骨下骨外露、骨贅增生。清理關(guān)節(jié)，去除關(guān)節(jié)軟骨及增生骨贅，至可見(jiàn)松質(zhì)骨，達(dá)到最大的關(guān)節(jié)融合接觸面，1.0 mm克氏針臨時(shí)固定，于C型臂透視下見(jiàn)拇指指間關(guān)節(jié)屈曲約10°，將微型鋼板塑形后置于拇指背側(cè)，分別鉆孔、測(cè)深，擰入合適長(zhǎng)度螺釘，C型臂再次透視見(jiàn)鋼板及螺釘位置滿意，拔出臨時(shí)固定克氏針，沖洗傷口，修復(fù)伸肌腱，逐層閉合傷口，術(shù)畢。術(shù)中鋼板采用廈門大博醫(yī)療公司生產(chǎn)的1.5系統(tǒng)掌指骨接骨鋼板。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)給予抗炎、消腫、止痛等對(duì)癥治療，術(shù)后每2～3日換藥一次，術(shù)后2周拆線。術(shù)后3 d指導(dǎo)患者進(jìn)行適度功能康復(fù)訓(xùn)練；術(shù)后1周指導(dǎo)患者完成部分起居生活；術(shù)后約3個(gè)月基本恢復(fù)正常生活工作狀態(tài)。臨床隨訪指標(biāo)采用VAS量表進(jìn)行疼痛評(píng)分，指間捏力比較；影像學(xué)檢查包括拇指正側(cè)位X線片，評(píng)價(jià)骨質(zhì)愈合情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均獲得隨訪，術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，平均10個(gè)月，傷口均一期愈合，術(shù)后定期拍片，術(shù)后約3個(gè)月骨質(zhì)愈合，所有患者術(shù)后效果都非常滿意，拇指疼痛消失，力量增加，可以完成日常生活工作。患者關(guān)節(jié)VAS評(píng)分從術(shù)前（6.5±1.0）分降至末次隨訪的（1.5±1.0）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；患手捏力從術(shù)前（3.0±2.4）kg增加至末次隨訪（12.5±3.5）kg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)6例，良2例，優(yōu)良率100%。

表1 術(shù)前、術(shù)后疼痛評(píng)分及捏力比較（±s）

表1 術(shù)前、術(shù)后疼痛評(píng)分及捏力比較（±s）

組別 n 疼痛評(píng)分（分） 捏力（k g）術(shù)前 8 4.8 8±1.1 2 2.5 0±0.9 3術(shù)后 8 1.0 0±0.7 6 1 1.3 8±1.9 2 t值 7.5 1 -1 7.2 2 P值 ＜0.0 5 ＜0.0 5

典型病例：患者 女，56歲，因右拇指扭傷疼痛、畸形、活動(dòng)受限1年入院。術(shù)前查體可見(jiàn)拇指橈偏畸形，側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)（+），拇指指間關(guān)節(jié)變窄，關(guān)節(jié)軟骨退變，軟骨下骨硬化，骨贅增生。完善入院相關(guān)化驗(yàn)檢查，無(wú)明顯手術(shù)禁忌，在局部浸潤(rùn)麻醉下行拇指遠(yuǎn)位指間關(guān)節(jié)融合術(shù)。術(shù)中可見(jiàn)拇指指間關(guān)節(jié)橈側(cè)關(guān)節(jié)軟骨缺損，軟骨下骨外露。術(shù)中透視，關(guān)節(jié)對(duì)位良好，拇指指間關(guān)節(jié)屈曲10°。術(shù)后兩周拆線傷口愈合良好，可以完成書寫等動(dòng)作，功能滿意。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，X線片可見(jiàn)骨質(zhì)愈合良好（圖1-10）。

圖1，2 術(shù)前查體

圖3,4 術(shù)前正側(cè)位X線片

圖5 術(shù)中所見(jiàn)

圖6 術(shù)中透視關(guān)節(jié)對(duì)位良好

圖7 術(shù)中透視關(guān)節(jié)間屈曲度

圖8 術(shù)后2周功能

圖9,10 術(shù)后3個(gè)月正側(cè)位X線片

3 討論

手部是骨性關(guān)節(jié)炎好發(fā)部位，在城市人口中，手部關(guān)節(jié)OA患病率男性為3%，女性為5.8%[6]。發(fā)病率女性高于男性，好發(fā)部位依次是遠(yuǎn)位指間關(guān)節(jié)、拇指腕掌關(guān)節(jié)、近位指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)，但是其致殘能力往往被低估，手指骨性關(guān)節(jié)炎往往影響人們的飲食起居，造成生活質(zhì)量下降。原發(fā)性拇指骨性關(guān)節(jié)炎比較少見(jiàn)，其發(fā)生往往和外傷、重體力活動(dòng)、遺傳及代謝因素相關(guān)[7]。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎是關(guān)節(jié)及周圍組織受到創(chuàng)傷后，引起關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞，進(jìn)而軟骨下骨、滑膜、關(guān)節(jié)囊及周圍肌肉韌帶出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，最后出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙的一種疾病[8]。有生物力學(xué)研究顯示，在拇指指尖施加1.0 kg的力量，拇指指間關(guān)節(jié)處的壓力為3.68 kg，掌指關(guān)節(jié)為6.61 kg，韌帶損傷后可導(dǎo)致壓力增加更多，造成關(guān)節(jié)軟骨磨損，促進(jìn)拇指指間關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[9]。我們通過(guò)X線檢查和手術(shù)發(fā)現(xiàn)：拇指?jìng)?cè)副韌帶損傷后，力量傳導(dǎo)會(huì)發(fā)生變化，造成未損傷側(cè)關(guān)節(jié)應(yīng)力增加，進(jìn)一步造成拇指指間關(guān)節(jié)未損傷側(cè)關(guān)節(jié)軟骨磨損加重，造成拇指疼痛。

拇指?jìng)?cè)副韌帶損傷是一種常見(jiàn)損傷，拇指尺側(cè)側(cè)副韌帶損傷較橈側(cè)側(cè)副韌帶損傷更為多見(jiàn)，有研究顯示拇指尺側(cè)側(cè)副韌帶損傷較橈側(cè)多50%[10]。拇指指間關(guān)節(jié)是滑車關(guān)節(jié)，側(cè)副韌帶維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定，拇指?jìng)?cè)副韌帶損傷通過(guò)韌帶修復(fù)或韌帶重建手術(shù)，可以恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，使拇指功能恢復(fù)96%～100%，如果沒(méi)有早期手術(shù)治療，手指應(yīng)力發(fā)生改變，就會(huì)發(fā)展成為拇指骨性關(guān)節(jié)炎，造成拇指疼痛無(wú)力，遺留嚴(yán)重后遺癥[11]。Daniel等[12]研究顯示，拇指?jìng)?cè)副韌帶損傷晚期，形成骨性關(guān)節(jié)炎，如果再行韌帶修復(fù)或重建，術(shù)后往往會(huì)增加疼痛，患者拇指功能無(wú)法恢復(fù)。目前指間關(guān)節(jié)融合術(shù)仍是減輕患者關(guān)節(jié)疼痛、恢復(fù)手指捏握功能、治療關(guān)節(jié)不穩(wěn)的常用方法之一，特別是創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)周圍韌帶和軟骨缺損，主要行關(guān)節(jié)融合術(shù)。

拇指指間關(guān)節(jié)融合的手術(shù)方法：交叉克氏針固定、空心螺釘固定及微型鋼板固定。采用交叉克氏針固定進(jìn)行指間關(guān)節(jié)融合往往固定強(qiáng)度低、骨折愈合時(shí)間長(zhǎng)，而且并發(fā)癥較多，包括固定物的脫出和移位、融合關(guān)節(jié)的骨不連、針道感染、骨髓炎、指背皮膚壞死、近側(cè)關(guān)節(jié)的僵直和指體感覺(jué)麻痹等，有研究顯示其發(fā)病率高達(dá)20%～22%[13]。且由于克氏針針尾外露，患者不能早期功能鍛煉，給患者的生活帶來(lái)不便?？招穆葆敼潭ň哂胁僮骱?jiǎn)單、創(chuàng)傷小、安全、固定可靠，無(wú)特殊情況無(wú)需取出內(nèi)固定等優(yōu)點(diǎn)[14]。但是拇指指間關(guān)節(jié)融合一般需屈曲10°，應(yīng)用空心螺釘進(jìn)行拇指指間關(guān)節(jié)融合比較困難，而且存在指骨骨折的風(fēng)險(xiǎn)。隨著內(nèi)固定材料的發(fā)展，微型鋼板是目前治療手部掌指骨骨折及關(guān)節(jié)融合的主要應(yīng)用材料，其生物學(xué)優(yōu)勢(shì)已被廣泛證實(shí)。應(yīng)用微型接骨鋼板做手部骨折及關(guān)節(jié)融合內(nèi)固定，在表面剛度、骨折斷面的穩(wěn)定性及壓力方面均優(yōu)于其他內(nèi)固定方式，為骨折愈合及早期功能康復(fù)提供了保障[15]。本研究應(yīng)用微型鋼板進(jìn)行拇指指間關(guān)節(jié)融合，術(shù)后1周患者即可完成日常生活中的簡(jiǎn)單動(dòng)作，術(shù)后2周拆線后即可完成書寫、吃飯等活動(dòng)。大大提前了患者的康復(fù)時(shí)間，減輕了患者的痛苦。本組患者骨折全部愈合，骨折愈合時(shí)間約為3個(gè)月，傷口均一期愈合，術(shù)后無(wú)感染皮膚壞死、指甲畸形等并發(fā)癥。

手術(shù)注意事項(xiàng)：⑴由于甲基質(zhì)靠近末節(jié)指骨基底部，術(shù)中注意避免損傷，術(shù)后避免發(fā)生指甲畸形或生長(zhǎng)異常；⑵術(shù)中調(diào)整好指間關(guān)節(jié)融合角度后，克氏針臨時(shí)固定，根據(jù)融合角度給鋼板塑形，使鋼板和骨質(zhì)貼合緊密；⑶由于手指末節(jié)皮膚緊致，術(shù)中操作要仔細(xì)，避免軟組織損傷，造成鋼板外露。

總之，拇指?jìng)?cè)副韌帶損傷應(yīng)早期行修復(fù)或重建手術(shù)，對(duì)于陳舊性損傷，已發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)采用指間關(guān)節(jié)融合手術(shù)治療。融合的手術(shù)方法很多，應(yīng)用微型鋼板治療拇指指間關(guān)節(jié)效果顯著，值得臨床推廣。但本研究屬于回顧性研究，病例數(shù)較少，還需要較長(zhǎng)時(shí)間的隨訪觀察，進(jìn)一步擴(kuò)大病例樣本。