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    閉合性Lisfrance關(guān)節(jié)骨折脫位早期行閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定治療的臨床療效

    2022-01-05 10:08:20夏曉楓覃松何精選
    實(shí)用手外科雜志 2021年4期
    關(guān)鍵詞:穿針跖骨克氏

    夏曉楓,覃松,何精選

    (長(zhǎng)江航運(yùn)總醫(yī)院 骨外科,湖北 武漢 430014)

    Lisfrance關(guān)節(jié)也稱跖跗關(guān)節(jié),其作用體現(xiàn)在足部完成步行這一動(dòng)作時(shí)將重力自前足傳遞至中足并支持步態(tài)各周期的體重[1]。Lisfrance關(guān)節(jié)骨折脫位的發(fā)病率臨床報(bào)道較低,僅占全部骨折的0.2%左右,報(bào)道的發(fā)病率較低與其僅依靠X線片診斷容易漏診有關(guān)[2]。該關(guān)節(jié)發(fā)生骨折脫位后會(huì)直接影響患者的足部活動(dòng)功能,使患者活動(dòng)受限及生活質(zhì)量下降。如未獲及時(shí)有效的治療,患者可出現(xiàn)足部疼痛、畸形等,病情嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致難以負(fù)重。既往報(bào)道Lisfrance關(guān)節(jié)損傷行切開(kāi)復(fù)位術(shù)存在肌腱粘連、皮膚壞死、術(shù)后骨折愈合慢甚至不愈合等明顯缺陷[3]。因此,探討有效的閉合復(fù)位治療方法是近年來(lái)臨床研究的重點(diǎn)課題之一。本研究探討閉合性Lisfrance關(guān)節(jié)骨折脫位患者早期行閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定的治療效果,具體報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    入組病例皆為2014年7月-2019年6月我院骨科收治的閉合性Lisfrance關(guān)節(jié)骨折脫位患者,共60例。根據(jù)手術(shù)方法分為對(duì)照組(n=30)與觀察組(n=30)。對(duì)照組男19例,女11例;年齡18~55歲,平均(34.35±6.27)歲;骨折至入院時(shí)間2~10.5 h,平均(6.75±1.69)h;骨折脫位原因:高空墜落傷4例,踩空或臺(tái)階摔倒傷3例,重物砸傷5例,交通事故傷18例;合并骨折、神經(jīng)損傷及足背動(dòng)脈損傷分別為14、5、11例。觀察組男17例,女13例;年齡20~54歲,平均(35.13±5.87)歲;骨折至入院時(shí)間1~11.5 h,平均(6.69±1.54)h;骨折脫位原因:高空墜落傷5例,踩空或臺(tái)階摔倒傷4例,重物砸傷5例,交通事故傷16例;合并骨折、神經(jīng)損傷及足背動(dòng)脈損傷分別為15、5、10例。兩組一般資料對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

    納入標(biāo)準(zhǔn):⑴經(jīng)X線及CT檢查足正、側(cè)及斜位,確診為L(zhǎng)isfrance關(guān)節(jié)骨折脫位;⑵新鮮閉合性骨折;⑶年齡≥18歲;⑷骨折脫位至入院手術(shù)≤12 h,具有手術(shù)適應(yīng)證;⑸精神狀態(tài)及語(yǔ)言理解和表達(dá)能力正常;⑹患者愿意并同意參與研究。

    排除標(biāo)準(zhǔn):⑴存在嚴(yán)重骨外傷、骨筋膜室綜合征及嚴(yán)重血管神經(jīng)損傷;⑵患者理解力較差、精神異常、情緒低落或暴躁、依從性差;⑶伴嚴(yán)重心、腦、肝、腎等器質(zhì)性疾??;⑷精神疾病或有意識(shí)障礙;⑸妊娠期、哺乳期婦女。

    1.3 手術(shù)方法

    對(duì)照組:行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。選擇連續(xù)硬膜外麻醉,患者取仰臥位,使用軟墊將患肢抬高,于足背第1、2跖骨基底處上方行S形切口,長(zhǎng)3~4 cm,將趾短伸肌予以游離,期間注意避免對(duì)骨折處動(dòng)脈及神經(jīng)造成損傷,從第1、2跖骨內(nèi)間隙處將軟組織和碎骨徹底取出,借助復(fù)位器對(duì)斷骨進(jìn)行復(fù)位,自楔骨內(nèi)側(cè)將空心釘與引導(dǎo)針向第2跖骨基底部和Lisfrance平行韌帶方向刺入,對(duì)跖趾關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位固定,第3、4跖趾關(guān)節(jié)也以相同方式進(jìn)行固定。完成復(fù)位固定后以生理鹽水沖洗并縫合切口,最后給予加壓包扎與固定。術(shù)后予以抗生素治療,預(yù)防感染,術(shù)后2周拆線,術(shù)后6周拆除固定裝置,并指導(dǎo)患者開(kāi)始關(guān)節(jié)活動(dòng)及足趾功能訓(xùn)練,術(shù)后8周開(kāi)始負(fù)重行走練習(xí)。

    觀察組:早期行閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定術(shù)。選擇椎管內(nèi)麻醉,常規(guī)消毒術(shù)區(qū)與鋪無(wú)菌巾,協(xié)助患者膝關(guān)節(jié)屈膝60°左右,并將軟枕墊于膝下,足底放在術(shù)床上,與床面保持平行。在直視下展開(kāi)手法復(fù)位,期間需兩名助手協(xié)助,一人負(fù)責(zé)固定患者后足和踝部,另一人負(fù)責(zé)握住患者雙側(cè)前足并緩緩作牽引,保持適中力度,術(shù)者兩側(cè)拇指按壓且同時(shí)將脫位Lisfrance關(guān)節(jié)進(jìn)行合攏,此時(shí)可明顯感受到復(fù)位彈響,并通過(guò)C型臂透視來(lái)明確復(fù)位情況。經(jīng)皮鉆入3~4枚直徑2.0 mm的克氏針,將已復(fù)位的Lisfrance關(guān)節(jié)進(jìn)行固定,操作如下:為穩(wěn)定Lisfrance關(guān)節(jié),采用1枚克氏針對(duì)第2跖骨基底部至內(nèi)側(cè)楔骨予以固定,然后對(duì)第1、3跖骨近端固定相對(duì)應(yīng)楔骨,前端予1~2枚克氏針固定,再將最后1枚克氏針經(jīng)第5跖骨近端外側(cè)穿入至骰骨做彈性固定。手術(shù)結(jié)束再次對(duì)足部各個(gè)關(guān)節(jié)進(jìn)行檢查,確保全部骨折脫位均牢牢固定,給予驅(qū)血帶與氣壓止血帶包扎,使用石膏托固定。術(shù)后24 h常規(guī)抗生素治療,同時(shí)注意抬高患肢、消腫、脫水干預(yù),石膏托固定6周后去除,指導(dǎo)患者開(kāi)始關(guān)節(jié)活動(dòng)及足趾功能訓(xùn)練,術(shù)后8周拆除克氏針并開(kāi)始負(fù)重行走練習(xí)。

    1.4 觀察指標(biāo)

    對(duì)兩組手術(shù)耗時(shí)、切口愈合時(shí)間、術(shù)后疼痛、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、手術(shù)治療效果及并發(fā)癥情況進(jìn)行觀察與統(tǒng)計(jì)。

    術(shù)后疼痛評(píng)估:選用疼痛數(shù)字評(píng)分法(NRS)予以評(píng)定,無(wú)痛(0分)、輕度疼痛(1~3分)、中度疼痛(4~6分)、重度疼痛(7~9分)、劇痛(10分)。

    手術(shù)效果評(píng)定:選用Maryland[4]足部評(píng)分系統(tǒng),對(duì)患者足部功能變化情況進(jìn)行評(píng)價(jià),項(xiàng)目涉及關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛、步態(tài)行走距離及穩(wěn)定度等共計(jì)11個(gè)項(xiàng)目,總計(jì)100分。依據(jù)末次隨訪Maryland足部評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià),具體如下:95~100分為優(yōu),75~89分為良,50~74分為可,低于50分為差。手術(shù)效果優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)÷總例數(shù)×100%。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    本研究選用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)相關(guān)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,其中手術(shù)耗時(shí)、切口愈合時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,經(jīng)t檢驗(yàn);手術(shù)效果優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生率以(n,%)表示,對(duì)比分別行軼和檢驗(yàn)及Ridi分析χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

    觀察組手術(shù)耗時(shí)、切口愈合時(shí)間、術(shù)后疼痛(NRS)評(píng)分、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間均明顯低于照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表 1)。

    表1 兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)對(duì)比(±s,分)

    表1 兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)對(duì)比(±s,分)

    分組 例數(shù) 手術(shù)耗時(shí)(m i n) 切口愈合時(shí)間(d) 術(shù)后N R S評(píng)分 術(shù)后恢復(fù)時(shí)間(d)對(duì)照組 3 0 1 2 0.3 2±1 3.4 6 1 8.6 8±3.5 8 4.3 3±1.1 2 1 0 5.4 0±1 0.2 2觀察組 3 0 7 5.6 8±1 0.3 1 1 1.4 1±2.9 1 2.4 2±1.1 0 8 6.5 2± 4.8 8 t值 - 1 4.4 2 1 8.6 3 1 6.6 6 4 9.1 3 1 P值 - 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0

    2.2 兩組手術(shù)效果優(yōu)良率評(píng)價(jià)對(duì)比

    觀察組手術(shù)效果優(yōu)良率(96.67%)與對(duì)照組(86.67%)對(duì)比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表 2)。

    表2 兩組手術(shù)效果優(yōu)良率評(píng)價(jià)對(duì)比(n,%)

    2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

    觀察組與對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率(6.67% vs 26.67%)對(duì)比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表 3)。

    表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比(n,%)

    3 討論

    跖骨間關(guān)節(jié)、跗骨間關(guān)節(jié)與跖跗關(guān)節(jié)共同構(gòu)成了Lisfrance關(guān)節(jié),在人體行走過(guò)程中發(fā)揮推動(dòng)與支撐的作用[5-6]。由于該關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)甚為復(fù)雜,常常受到高能量損傷或擠軋損傷,如墜落、車禍、重物砸傷等,致傷后出現(xiàn)中足腫脹、疼痛、畸形、無(wú)法負(fù)重等癥狀,其中以Lisfrance關(guān)節(jié)壓痛最為典型。既往報(bào)道該病發(fā)病率較低,然而隨著臨床對(duì)Lisfrance關(guān)節(jié)損傷的研究不斷深入及診斷技術(shù)的發(fā)展,Lisfrance關(guān)節(jié)損傷早期確診率有了明顯的提高[7-9]。臨床上,Lisfrance關(guān)節(jié)骨折脫位的治療難度較大,原因在于該關(guān)節(jié)由跖骨、楔骨、骰骨等一系列關(guān)節(jié)構(gòu)成,結(jié)構(gòu)精細(xì)復(fù)雜,術(shù)后極易出現(xiàn)并發(fā)癥,如腫脹、皮瓣因高壓壞死、傷口愈合延遲,更有甚出現(xiàn)筋膜室綜合征,而術(shù)后皮膚壞死、瘢痕會(huì)直接降低患者對(duì)手術(shù)效果的滿意度[10]。目前,臨床尚無(wú)針對(duì)Lisfrance關(guān)節(jié)骨折脫位的統(tǒng)一治療方法,大部分臨床學(xué)者主張手術(shù)治療。臨床針對(duì)Lisfrance關(guān)節(jié)骨折脫位的治療原則為早期有效恢復(fù)關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu),實(shí)現(xiàn)足部功能的恢復(fù)[11-13]。既往臨床多傾向于切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療,雖能夠在一定程度上復(fù)位Lisfrance關(guān)節(jié)解剖,但其畢竟屬于有創(chuàng)手術(shù),造成患處局部組織損傷也是在所難免的,這會(huì)增加患者的痛苦,不利于預(yù)后康復(fù)[14]。因此,近年來(lái)不少學(xué)者主張以閉合復(fù)位內(nèi)固定代替?zhèn)鹘y(tǒng)的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定,相較之下,閉合復(fù)位內(nèi)固定既不用切開(kāi)軟組織,也不用過(guò)度屈曲固定就能達(dá)到復(fù)位目的,利于患者術(shù)后早日康復(fù)。

    本研究顯示,觀察組手術(shù)耗時(shí)、切口愈合時(shí)間、術(shù)后NRS評(píng)分、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間都明顯較對(duì)照組要低(P<0.05)。究其原因是由于早期閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定術(shù)較為簡(jiǎn)單,降低手術(shù)難度,能夠縮短手術(shù)時(shí)長(zhǎng),對(duì)患者關(guān)節(jié)造成的損傷較小,所以術(shù)后疼痛較輕,有利于患者術(shù)后早日下床活動(dòng)、訓(xùn)練,從而促進(jìn)患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。在手術(shù)治療效果方面,本研究中觀察組手術(shù)效果優(yōu)良率(96.67%)與對(duì)照組(86.67%)對(duì)比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示早期閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定治療對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后足部功能的恢復(fù)效果更好。有相關(guān)研究報(bào)道[15],有效維持解剖復(fù)位是提高Lisfrance關(guān)節(jié)骨折脫位治療效果與足部功能恢復(fù)效果的關(guān)鍵。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定可在直視下清除粉碎骨塊、軟骨塊及軟組織,提高解剖復(fù)位及關(guān)節(jié)功能的穩(wěn)定性,且在一定程度上保留關(guān)節(jié)的活動(dòng)度,但手術(shù)對(duì)局部軟組織產(chǎn)生一定損傷。觀察組行閉合復(fù)位后使用克氏針內(nèi)固定,可以顯著增加內(nèi)側(cè)柱和中間柱固定的結(jié)構(gòu)剛度,由于固定方法簡(jiǎn)便、易行,且對(duì)關(guān)節(jié)損傷較小,此外應(yīng)用石膏托外固定還可以保證足弓長(zhǎng)度和高度的有效維持,不僅可以有效防治術(shù)后克氏針?biāo)蓜?dòng)、移位,實(shí)現(xiàn)可靠的內(nèi)固定穩(wěn)定性,還可以明顯減少關(guān)節(jié)炎的發(fā)生,從而最大限度地促進(jìn)患者足部功能的恢復(fù)[16]。長(zhǎng)期以來(lái),臨床將切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定、經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定視為L(zhǎng)isfrance骨折脫位的首選治療手段,但這兩種術(shù)式術(shù)后手術(shù)安全性還有待進(jìn)一步提高[17]。本研究中經(jīng)手法閉合復(fù)位后用克氏針固定,不僅可及時(shí)有效恢復(fù)關(guān)節(jié)解剖關(guān)系,恢復(fù)血運(yùn),且術(shù)創(chuàng)小,兼顧安全性與有效性。因此,閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定術(shù)后并發(fā)癥(6.67%)要明顯低于傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療(26.67%)。故此,我們認(rèn)為早期閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定治療Lisfrance骨折脫位具有較為理想的有效性與安全性。

    綜上所述,目前臨床上缺乏大規(guī)模試驗(yàn)來(lái)明確Lisfrance關(guān)節(jié)損傷的最優(yōu)治療手段。本研究顯示相較于切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù),早期應(yīng)用閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定治療,可有效縮短手術(shù)耗時(shí)、切口愈合時(shí)間,減輕術(shù)后疼痛,提高手術(shù)治療效果,術(shù)后足功能恢復(fù)時(shí)間更短,并發(fā)癥發(fā)生率更低,更有利于患者預(yù)后。同時(shí),本研究存在一些不足,如樣本量較少、隨訪時(shí)間較短及病例較單一等,后期仍需較大樣本數(shù)量展開(kāi)多中心研究試驗(yàn),更深入全面驗(yàn)證本研究結(jié)論。

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