重復經顱磁刺激聯(lián)合強化核心肌力訓練對腦卒中后上肢功能的影響

曲良爽

（南陽醫(yī)學高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科 河南 南陽 473000）

腦卒中是指多種因素作用致使腦血管受損，從而形成的局灶性或整體性腦組織損害，具有較高的發(fā)病率、病死率及致殘率。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，目前腦卒中的病死率雖已得到一定程度的降低，但部分患者仍會存在偏癱癥狀，導致出現(xiàn)不同程度的上肢運動功能障礙，影響日常生活功能且會增加家庭經濟負擔[1]。因此，需選擇科學合理的治療方式恢復腦卒中后上肢功能，從而改善預后，提高日常生活能力。傳統(tǒng)臨床針對腦卒中患者上肢功能恢復的治療主要以外科手術、矯正器、藥物等方式為主，雖可取得一定的效果，但仍有部分患者在治療后上肢功能恢復不良[2]。重復經顱磁刺激屬于臨床物理療法，具有無創(chuàng)、安全等優(yōu)勢，在改變患者大腦皮質興奮性、促進皮質功能區(qū)域性重建方面具有一定優(yōu)勢[3～4]。強化核心肌力訓練是目前臨床恢復患者患肢力量的療法之一，在臨床運動、骨關節(jié)等康復訓練中應用較為廣泛[5]。本研究探討重復經顱磁刺激聯(lián)合強化核心肌力訓練對腦卒中患者關節(jié)活動范圍、上肢相關評分、日常生活功能等指標的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年6月至2021年6月收治的腦卒中患者84 例，按隨機對照原則分為兩組。對照組42 例，男30 例，女12 例；年齡41～73 歲，平均（58.72±5.64）歲；病程1～6 個月，平均（2.86±0.42）個月；疾病類型：腦梗死、腦出血分別為33 例、9 例；偏癱部位：左側、右側分別為18 例、24 例。研究組42 例，男28 例，女14 例；年齡42～74 歲，平均（57.93±5.76）歲；病程1～5 個月，平均（2.77±0.43）個月；疾病類型：腦梗死、腦出血分別為31 例、11例；偏癱部位：左側、右側分別為15 例、27 例。兩組一般資料比較均衡性良好（P＞0.05）。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（倫理字2018000063 號）。

1.2 納入與排除標準 （1）納入標準：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]中腦卒中診斷標準，且合并上肢功能障礙；病程≤6 個月；為首次發(fā)病，且生命體征穩(wěn)定；簽署知情同意書。（2）排除標準：既往上肢關節(jié)外傷者；合并關節(jié)攣縮等影響關節(jié)感覺或運動功能疾病者；合并多臟器功能不全者；存在嚴重精神及認知功能障礙，無法配合治療者；合并惡性腫瘤者；既往有重復經顱磁刺激治療史者。

1.3 治療方法 兩組均接受常規(guī)康復治療，包括穩(wěn)定血壓、血糖，營養(yǎng)神經等常規(guī)治療。

1.3.1 對照組 在常規(guī)康復基礎上采用重復經顱磁刺激治療。取坐臥位，采用磁場刺激儀進行治療。于健側拇指肌腹處放置記錄電極，再將參考電極放置于記錄電極遠端2 cm 處。另將線圈放置在健側M1區(qū)，對靜息狀態(tài)下的運動閾值進行記錄，并調整治療頻率為1 Hz，刺激強度為80%靜息運動閾值，總脈沖數為1200 個/次。治療時間為20 min，1 次/d，共治療4 周。

1.3.2 研究組 常規(guī)及重復經顱磁刺激治療均與對照組一致，聯(lián)合強化核心肌力訓練。（1）骨盆強化訓練。取臥位，指導患者對骨盆進行左右旋轉；取坐位，對骨盆四周進行傾斜訓練；最后取站立位，并立雙足進行骨盆左右移動與傾斜訓練。（2）軀干強化控制訓練。取坐立位，用手掌按住肋骨以下的上腹部，在吸氣時稍加用力，在腹部鼓起時與手掌產生輕微對抗，手掌在引導膈肌發(fā)力的同時進行腹肌收縮。取仰臥位，交叉兩手手指，患側手指置于健側上，在健側上肢的幫助下被動活動。上肢借助巴氏球進行軀干部位伸展、屈曲、旋轉控制訓練。（3）核心肌群訓練。采用懸吊訓練系統(tǒng)進行完整訓練。取仰臥位，將頭部與四肢懸吊在一個平面上，叮囑患者進行軀干左右側屈活動。利用彈力帶對上肢進行抗阻屈伸及外展訓練活動。訓練1 次/d，40 min/次，共治療4 周。

1.4 觀察指標 （1）臨床療效。于治療4 周結束后評估療效。治愈，患側關節(jié)屈伸抓握等恢復至病前狀態(tài)，且與健側相比無差異，肌張力恢復至正常水平；顯效，肌張力恢復≥2 級（Ashworth 分級），但與健側相比有增高；有效，肌張力減值為1 級；無效，肌張力與治療前相比無任何變化，且上肢仍為痙攣狀態(tài)?？傆行?（治愈例數+顯效例數+有效例數）/總例數×100%。（2）關節(jié)活動度范圍。采用上肢康復機器人對治療前、治療4 周后的肩關節(jié)相關活動度進行測量，測量角區(qū)間數值越大則關節(jié)活動度變化越大。（3）上肢相關評分量表。Fugl-Meyer 運動量表：量表共17 個項目，以0～2 級評分法，總分34 分，分數越高說明肢體運動能力越好。手臂動作測量評分表（ARAT）：量表包含抓、握、捏與粗大運動4 部分，共19 項內容，以4 級評分制計分，總分為60 分，得分越高手臂活動能力越好。手功能試驗（Carroll）：總分為99 分，得分越高則功能越好。（4）日常生活能力與神經功能缺損評分。日常生活能力采用改良的Barthel 指數（MBI）量表評估，量表共10 項，總分為100 分，得分與生活能力呈正比。神經功能缺損采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評估，量表含意識、面癱、感覺、凝視、語言、構音障礙、忽視、上肢和下肢運動及肢體共濟失調10 個項目?？偡譃?2 分，得分越高則神經功能缺損越嚴重。以上相關量表評估時間為治療前、治療4 周后。（5）并發(fā)癥發(fā)生情況。統(tǒng)計兩組肩手綜合征、共濟失調、上肢痙攣等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0 軟件處理數據。計量資料以（±s）表示，行t檢驗；計數資料用%表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效對比 研究組治療總有效率高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效對比[例（%）]

2.2 兩組關節(jié)活動度范圍對比 兩組治療后肩關節(jié)前屈、肘關節(jié)屈曲、肩關節(jié)水平內收、肩關節(jié)水平外展范圍較治療前提高，且研究組高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后關節(jié)活動度范圍對比（°，±s）

表2 兩組治療前后關節(jié)活動度范圍對比（°，±s）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。

肩關節(jié)水平外展治療前治療后對照組研究組組別n肩關節(jié)前屈治療前治療后肘關節(jié)屈曲治療前治療后肩關節(jié)水平內收治療前治療后4242 t P 37.24±12.3836.75±12.530.1800.85771.63±18.50*81.75±19.24*2.4570.01616.73±7.1517.25±6.840.3410.73444.73±7.85*53.21±8.72*4.6840.00031.27±10.2433.10±11.340.7760.44055.65±11.28*62.36±12.53*2.5790.01215.41±5.2714.63±6.020.6320.52921.76±5.83*29.24±6.12*5.7350.000

2.3 兩組上肢關節(jié)相關評分對比 兩組治療后Fugl-Meyer、ARAT、Carroll 評分較治療前提高，且研究組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后Fugl-Meyer、ARAT、Carroll 評分對比（分，±s）

表3 兩組治療前后Fugl-Meyer、ARAT、Carroll 評分對比（分，±s）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。

Carroll治療前治療后對照組研究組組別nFugl-Meyer治療前治療后ARAT治療前治療后4242 t P 22.54±4.2422.08±4.610.4760.63526.54±3.82*35.37±3.68*10.7890.0001.15±0.301.16±0.290.1550.8774.31±2.14*9.57±3.04*9.1690.00034.72±5.6835.20±5.140.4060.68654.08±12.36*71.37±15.92*5.5600.000

2.4 兩組日常生活能力與神經功能缺損評分對比兩組治療后MBI 評分較治療前提高，NIHSS 評分較治療前降低，且研究組治療后MBI 評分比對照組高，NIHSS 評分比對照組低（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后MBI、NIHSS 評分對比（分，±s）

表4 兩組治療前后MBI、NIHSS 評分對比（分，±s）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。

NIHSS治療前治療后對照組研究組組別nMBI治療前治療后4242 t P 48.75±8.0349.27±8.140.2950.76958.67±8.34*70.26±7.54*6.6810.00015.21±2.6515.34±2.270.2410.81010.42±1.85*7.43±1.21*8.7660.000

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比 研究組并發(fā)癥發(fā)生率為9.52%，較對照組的26.19%低（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比[例（%）]

3 討論

腦卒中是一種高發(fā)的急性腦血管疾病，該病的病因較為復雜且多樣，顱內外動脈狹窄與閉塞、炎癥、腦動脈栓塞及血流動力血異常等因素均可誘發(fā)腦梗死。腦卒中的病情變化相對多樣，根據梗死部位或出血部位的嚴重程度不一會呈現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)，其中以肢體無力或麻木、意識障礙及肢體癱瘓等癥狀為主[7]。有研究[8]表明，腦卒中后偏癱可導致大腦半球運動皮質被抑制，從而出現(xiàn)左右失衡，而上肢在腦皮質中反射區(qū)相對較大，在受損后恢復難度相對較大。因此，應及時選擇一種或多種治療與康復方式，以恢復上肢運動功能、改善日常生活功能。

腦卒中后上肢運動障礙患者以肌肉功能下降、肌張力出現(xiàn)異常為表現(xiàn)，肌肉萎縮會對患者的運動功能造成一定影響，因此提高患側肌肉力量在加快上肢功能康復中具有重要意義[9]。重復經顱磁刺激儀是利用磁場脈沖對神經系統(tǒng)產生直接作用，可調節(jié)腦內代謝與電活動，從而興奮腦皮質，達到改善腦瘤、促進神經功能恢復的效果[10]。強化核心肌力訓練是針對性強化訓練方式，通過穩(wěn)定軀干、四肢、肩胛等部位肌群，改善控制能力，進而提高運動功能[11]。本研究結果顯示，與對照組（78.57%）相比，研究組治療總有效率（95.24%）較高，且研究組治療后肩關節(jié)前屈、肘關節(jié)屈曲、肩關節(jié)水平內收、肩關節(jié)水平外展范圍比對照組高，并發(fā)癥少于對照組，表明聯(lián)合治療對腦卒中后上肢功能恢復效果較佳，可提高關節(jié)活動范圍，且有利于減少并發(fā)癥發(fā)生。分析原因可能是重復經顱磁刺激可重建患者大腦半球之間皮質興奮性，從而改善肢體運動功能。León Ruiz M 等[12]對卒中后神經康復中經顱磁刺激的現(xiàn)有證據進行研究分析發(fā)現(xiàn)，經顱磁刺激可優(yōu)化腦卒中患者的腦功能活動，并可改善運動障礙等多種卒中并發(fā)癥。腦卒中后患者的軀干周圍肌肉以遲緩、低興奮性為主要表現(xiàn)，難以維持脊柱穩(wěn)定及抗重力運動。強化核心肌力訓練則加強軀干深層肌肉與韌帶的力量，對本體感受器起到刺激作用，增強各個部位的穩(wěn)定性，穩(wěn)定平衡功能，從而提高關節(jié)活動范圍。

國內外研究[13～14]表明，腦卒中后上肢功能障礙的主要因素為屈肌痙攣，也是增加患者運動功能恢復的難點。本研究結果還顯示，研究組治療后Fugl-Meyer、ARAT、Carroll 評分比對照組高，NIHSS評分比對照組低，提示重復經顱磁刺激聯(lián)合強化核心肌力訓練可提高關節(jié)活動的范圍，改善上肢關節(jié)運動功能，恢復神經功能并提高生活能力。分析原因可能是重復經顱磁刺激具有以下特點：（1）重復經顱磁刺激可對未受累的腦半球區(qū)域興奮程度起到抑制作用，從而維持大腦平衡，有利于受損區(qū)域皮質的恢復與修復；（2）能夠對目標區(qū)域的血流起到改善作用，促進神經元的興奮，并可調節(jié)腦神經物質的分泌，從而減少病灶的面積；（3）經顱磁刺激可提高腦代謝的水平，促進卒中缺血再灌注受損區(qū)域的功能恢復，最終達到改善神經功能的目的[15]。聯(lián)合強化核心肌力訓練可精準協(xié)調關節(jié)運動速度、范圍，減少或避免代償的發(fā)生，改善上肢運動功能，提高生活能力。綜上所述，重復經顱磁刺激聯(lián)合強化核心肌力訓練可提高腦卒中后上肢功能，提高關節(jié)活動范圍，改善上肢關節(jié)運動功能，恢復神經功能并提高生活能力。