瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響

李立巖 劉衛(wèi)華

（江西省南昌縣中醫(yī)院 南昌 330200）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是肝膽外科常用的微創(chuàng)手術(shù)治療方式，在臨床膽囊息肉、膽囊結(jié)石、急性膽囊炎等疾病中應(yīng)用廣泛。腹腔鏡手術(shù)因微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)為廣大醫(yī)患所接受[1]。臨床研究表明，腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的麻醉可導(dǎo)致患者腦血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)異常波動(dòng)，加之部分老年患者合并諸多基礎(chǔ)疾病，在進(jìn)行手術(shù)時(shí)易引起心血管應(yīng)激反應(yīng)，不利于術(shù)后恢復(fù)[2～3]。因此，選擇合適的麻醉方式對(duì)維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、減輕應(yīng)激反應(yīng)具有重要意義。瑞芬太尼屬于有機(jī)化合物，是臨床新型鎮(zhèn)痛藥物，因具有起效快、作用時(shí)間短及鎮(zhèn)痛效價(jià)強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)被廣泛應(yīng)用于臨床胸外科、泌尿外科等手術(shù)麻醉中[3]。丙泊酚為全身靜脈麻醉藥物之一，具有起效迅速及短效的優(yōu)勢(shì)，在臨床麻醉的誘導(dǎo)及維持中應(yīng)用較廣[4]。本研究選取醫(yī)院收治的行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者作為研究對(duì)象，探討瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫(yī)院2019年4月至2022年4月收治的行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者92 例，按簡(jiǎn)單隨機(jī)化法分為兩組。對(duì)照組46 例，男27 例，女19 例；年齡32～78 歲，平均（48.74±4.61）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）17.2～28.3 kg/m2，平均（22.48±2.07）kg/m2；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅱ級(jí)26 例，Ⅲ級(jí)20例；疾病類型：結(jié)石性膽囊炎14 例，膽囊息肉15 例，膽囊腺肌癥9 例，其他8 例。研究組46 例，男25 例，女21 例；年齡33～80 歲，平均（47.27±4.57）歲；BMI 17.0～28.7 kg/m2，平均（22.61±2.26）kg/m2；ASA 分級(jí)：Ⅱ級(jí)23 例，Ⅲ級(jí)23 例；疾病類型：結(jié)石性膽囊炎12 例，膽囊息肉16 例，膽囊腺肌癥8 例，其他10例。兩組一般資料均衡性良好（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療；ASA 分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)；年齡18～80歲；對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情并簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：伴其他臟器功能不全者；對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者；合并惡性腫瘤者；中轉(zhuǎn)開(kāi)腹者；伴精神功能障礙或語(yǔ)言交流障礙者。

1.3 麻醉方法 兩組均行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，術(shù)前常規(guī)禁食禁飲。在入室后建立靜脈通道并監(jiān)測(cè)血壓、血氧飽和度、心率等生命體征。麻醉誘導(dǎo)，給予咪達(dá)唑侖注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20143222）0.02～0.04 mg/kg、丙泊酚乳狀注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H19990282）

1～2 mg/kg、舒芬太尼注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172）0.2～0.4 mg/kg、注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨（國(guó)藥準(zhǔn)字H20090202）0.12～0.16 mg/kg；行氣管插管后連接呼吸機(jī)輔助通氣，潮氣量為8～12 mg/kg，呼吸機(jī)頻率設(shè)置為12～14 次/min。對(duì)照組靶控泵注舒芬太尼0.15～0.30 μg/（kg·h），丙泊酚4～8 mg/（kg·h）維持麻醉。研究組靶控泵注丙泊酚4～8mg/（kg·h），注射用鹽酸瑞芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H20030199）0.15～0.40 μg/（kg·h），維持麻醉深度至手術(shù)結(jié)束前5 min 停止輸注。

1.4 觀察指標(biāo) （1）術(shù)后恢復(fù)情況。記錄兩組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間。（2）應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)。于麻醉誘導(dǎo)前（T0）、插管即刻（T1）、拔管即刻（T2）、拔管后10 min（T3）采集患者靜脈血3 ml，3000 r/min 離心10 min 處理后，取上清液，采用增強(qiáng)化學(xué)發(fā)光法（ECL）測(cè)定皮質(zhì)醇（CORT）水平，采用熒光法檢測(cè)去甲腎上腺素（NE）水平。（3）致炎因子水平。于術(shù)前（T4）、麻醉維持前（T5）及手術(shù)結(jié)束后（T6）收集兩組空腹靜脈血5 ml，以3000 r/min 離心處理10 min，取上清液置于-20℃環(huán)境中保存待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定（ELISA）法檢測(cè)腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平。（4）疼痛程度。于術(shù)后2 h、6 h、12 h 采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）評(píng)估兩組疼痛程度，分值0～10 分，得分越高則疼痛程度越嚴(yán)重。（5）不良反應(yīng)發(fā)生情況。統(tǒng)計(jì)兩組惡心/嘔吐、心動(dòng)過(guò)速、腹脹等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 軟件處理數(shù)據(jù)。術(shù)后恢復(fù)情況、應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)等計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；多時(shí)點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；不良反應(yīng)等計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比 研究組自主呼吸恢復(fù)、蘇醒及拔管時(shí)間均較對(duì)照組短（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比（min，±s）

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比（min，±s）

組別n自主呼吸恢復(fù)時(shí)間蘇醒時(shí)間拔管時(shí)間對(duì)照組研究組4646 t P 7.85±1.245.37±1.059.6530.0009.82±1.367.63±1.277.4440.00012.47±2.1810.15±2.044.9150.000

2.2 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)對(duì)比 兩組不同時(shí)間點(diǎn)CORT、NE 水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組間T0 時(shí)CORT、NE 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究組T1～T3 時(shí)CORT、NE 水平均比對(duì)照組低（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)對(duì)比（ng/ml，±s）

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)對(duì)比（ng/ml，±s）

組別n時(shí)點(diǎn)CORTNE對(duì)照組46研究組46 T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3175.24±16.83215.87±18.37223.65±21.20220.82±21.73176.73±18.65192.43±17.68195.27±20.43190.65±15.28272.71±20.28300.46±18.54324.62±23.57308.96±19.41271.48±22.64280.53±21.45300.27±23.07292.19±18.65

2.3 兩組致炎因子水平對(duì)比 研究組T5、T6 時(shí)TNF-α、CRP 水平均比對(duì)照組低（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)致炎因子水平對(duì)比（±s）

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)致炎因子水平對(duì)比（±s）

組別n時(shí)點(diǎn)TNF-α（ng/L）CRP（mg/L）對(duì)照組46研究組46 T4 T5 T6 T4 T5 T69.85±2.4413.63±2.7117.85±3.679.73±2.6811.75±2.7614.38±3.8210.83±3.0815.07±4.1619.72±3.6010.27±3.4113.38±4.0416.72±4.85

2.4 兩組疼痛程度對(duì)比 研究組術(shù)后2 h、6 h、12 h VAS 評(píng)分均較對(duì)照組低（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后2 h、6 h、12 h VAS 評(píng)分對(duì)比（分，±s）

表4 兩組術(shù)后2 h、6 h、12 h VAS 評(píng)分對(duì)比（分，±s）

組別n術(shù)后2 h術(shù)后6 h術(shù)后12 h對(duì)照組研究組4646 t P 5.05±0.624.36±0.824.2450.0004.20±1.053.62±1.102.4120.0183.50±1.082.48±0.974.4440.000

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比 研究組不良反應(yīng)發(fā)生率（8.70%）比對(duì)照組（28.26%）低（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比[例（%）]

3 討論

近年來(lái)隨著腹腔鏡手術(shù)的不斷發(fā)展與應(yīng)用，腹腔鏡膽囊切除術(shù)在膽囊結(jié)石與膽囊炎等疾病的治療中應(yīng)用廣泛。雖然與傳統(tǒng)開(kāi)腹相比腹腔鏡手術(shù)可減輕手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷，且術(shù)后恢復(fù)相對(duì)較快，但受到年齡、個(gè)體因素等影響，腹腔鏡手術(shù)仍會(huì)使機(jī)體出現(xiàn)一定程度的應(yīng)激反應(yīng)[5]。在進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)臨床多采用氣管插管麻醉，在麻醉期間需維持一定的麻醉深度從而保證手術(shù)順利開(kāi)展[6～7]。故選擇合理的麻醉藥物對(duì)降低術(shù)后疼痛程度、減輕應(yīng)激反應(yīng)具有重要意義。

腹腔鏡手術(shù)在進(jìn)行氣管插管麻醉時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者心率加快，血壓升高，加之手術(shù)過(guò)程中需要建立二氧化碳?xì)飧挂约皺C(jī)械刺激等均可加重機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度，且在手術(shù)結(jié)束清醒后氣管內(nèi)吸引分泌物、切口疼痛、氣管導(dǎo)管等刺激可導(dǎo)致劇烈的應(yīng)激反應(yīng)，延長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間[8～9]。丙泊酚是臨床常用于全身麻醉誘導(dǎo)與維持的藥物，具有起效迅速、作用時(shí)間短、誘導(dǎo)平穩(wěn)等優(yōu)勢(shì)，與舒芬太尼或瑞芬太尼聯(lián)用可提高術(shù)中的麻醉作用[10]。瑞芬太尼屬于新型阿片類鎮(zhèn)痛藥物，進(jìn)入機(jī)體組織與血液中可迅速水解，具有起效快且維持時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)[11]。本研究結(jié)果顯示，研究組自主呼吸恢復(fù)、蘇醒及拔管時(shí)間均較短，術(shù)后2 h、6 h、12 h VAS 評(píng)分及不良反應(yīng)發(fā)生率均較對(duì)照組低。結(jié)果提示瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚可縮短腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的恢復(fù)時(shí)間，減輕疼痛程度，且安全性較高。分析原因可能是丙泊酚能激活中樞γ-氨基丁酸受體，并對(duì)下丘腦的睡眠通路起到調(diào)節(jié)作用從而發(fā)揮麻醉效果，且藥物在進(jìn)入機(jī)體后可迅速被代謝與清除，故持續(xù)時(shí)間相對(duì)較短。聯(lián)合瑞芬太尼可選擇性作用于μ受體，可在機(jī)體中發(fā)揮多種生物學(xué)活性，對(duì)相關(guān)部位的神經(jīng)系統(tǒng)起到阻斷作用后可減輕或削弱疼痛信號(hào)的傳遞，從而減輕患者的疼痛程度[12]。

疼痛作為機(jī)體的一種應(yīng)激反應(yīng)，是由多因素共同作用導(dǎo)致，如切口疼痛、麻醉藥物等，且會(huì)伴有致炎因子共同參與[13]。TNF-α 由巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，在體內(nèi)可刺激多因子的表達(dá)，其水平可反映機(jī)體的炎癥狀態(tài)；CRP 屬于非特異性炎性標(biāo)志物，在機(jī)體受到損傷時(shí)可急劇上升。CORT 為類固醇激素，主要參與機(jī)體的代謝與免疫；NE 可對(duì)機(jī)體的新陳代謝與心血管系統(tǒng)造成多種影響，在機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)時(shí)NE可迅速合成釋放導(dǎo)致血壓升高，血管阻力增加[14]。本研究結(jié)果顯示，研究組T1～T3 時(shí)CORT、NE 水平比對(duì)照組低，且T5、T6 時(shí)TNF-α、CRP 水平比對(duì)照組低。結(jié)果提示瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉可減輕應(yīng)激反應(yīng)，減少致炎因子分泌。分析原因可能是瑞芬太尼可對(duì)神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)起到抑制作用，減少皮質(zhì)醇的分泌并增加一氧化氮釋放，聯(lián)合丙泊酚可減輕外周血管阻力，共同發(fā)揮減輕應(yīng)激反應(yīng)的作用。石軍[15]研究中，120 例老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者采用舒芬太尼、瑞芬太尼分別復(fù)合丙泊酚麻醉，結(jié)果顯示丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼的麻醉效果較佳，可減少應(yīng)激反應(yīng)的影響，且不良反應(yīng)較輕，有利于術(shù)后恢復(fù)，這與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉可縮短腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，減輕疼痛程度及應(yīng)激反應(yīng)，減少致炎因子分泌，且安全性較高。