糖尿病合并急性冠脈綜合征患者血糖水平預(yù)測冠脈病變程度及心血管不良事件的價(jià)值*

盧麗華 李煥輪 廖通 潘朝慶

（廣東省東莞市大朗醫(yī)院心內(nèi)科 東莞 523000）

糖尿?。―M）是由于組織對胰島素敏感度降低或胰島素分泌減少的一種慢性疾病，主要與長時(shí)間血糖水平高有關(guān)[1]。而DM 是引起心血管系統(tǒng)疾病發(fā)病的主要因素，其中最重要的并發(fā)癥是糖尿病性心臟病[2]。該疾病是DM 患者在糖脂代謝紊亂基礎(chǔ)上發(fā)生心臟自主神經(jīng)、微血管及大血管病變，從而引發(fā)的心臟病[3]。DM 嚴(yán)重影響冠心病患者的發(fā)病率以及死亡率。臨床上對血糖控制有一定的治療方法，但DM 合并急性冠脈綜合征（ACS）發(fā)病時(shí)間較早，目前臨床上常用的治療手段不能使患者的需求得到滿足，而且目前為止，仍然不清楚血糖水平是否與冠脈病變程度及心血管不良事件（MACE）發(fā)生有關(guān)[4]。因此，本研究探討血糖水平對DM 合并ACS 患者的冠脈病變程度及MACE 的預(yù)測價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年5月至2022年5月東莞市大朗醫(yī)院收治的DM 合并ACS 患者65 例，根據(jù)冠脈病變支數(shù)分為輕度狹窄組（23 例）、中度狹窄組（22 例）與重度狹窄組（20 例）；同時(shí)根據(jù)是否發(fā)生MACE 分為MACE 組（20 例）與非MACE 組（45例）。輕度狹窄組男13 例，女10 例；年齡51～80 歲，平均（71.21±2.89）歲；病程2～8年，平均（5.56±1.21）年。中度狹窄組男12 例，女10 例；年齡50～79歲，平均（71.25±2.90）歲；病程2～9年，平均（5.66±1.31）年。重度狹窄組男11 例，女9 例；年齡52～80歲，平均（71.40±3.12）歲；病程3～8年，平均（5.54±1.22）年。MACE 組男12 例，女8 例；年齡50～80 歲，平均（71.39±3.08）歲；病程3～8年，平均（5.49±1.23）年。非MACE 組男25 例，女20 例；年齡51～79歲，平均（70.95±2.95）歲；病程2～9年，平均（5.53±1.19）年。各組性別、年齡、病程等一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（S2021-020-07）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合2 型DM 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：空腹血糖在7.0 mmol/L 以上；或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）試驗(yàn)2 h 血糖在11.1 mmol/L 以上；或隨機(jī)血糖在11.1 mmol/L 以上，有高血糖危象或高血糖典型癥狀；或糖化血紅蛋白在6.5%以上。（2）符合ACS 的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：超急性期的T 波發(fā)生改變；新出現(xiàn)的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯；最少相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST 段弓背型抬高，其他相鄰肢體導(dǎo)聯(lián)或胸導(dǎo)聯(lián)伴或不伴R 波減低、病理性Q 波；（3）年齡50～80 歲。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）近兩個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)過嚴(yán)重感染者；（2）合并嚴(yán)重其他器官功能障礙者；（3）既往口服胺碘酮或腎上腺素等藥物者。

1.4 研究方法 收集所有患者的臨床資料：（1）入院時(shí)向患者及家屬詳細(xì)了解患者的一般資料；記錄ACS 或DM 的危險(xiǎn)因素，包括血糖、膽固醇、血壓、尿酸、甘油三酯（TG）、腦卒中史等。（2）詳細(xì)記錄住院期間患者所有血標(biāo)本結(jié)果、血糖、冠狀動脈造影結(jié)果以及發(fā)生心力衰竭、心律失常、心絞痛、心臟驟停等不良事件，且每天進(jìn)行動態(tài)血糖監(jiān)測。（3）出院后對所有患者隨訪半年，觀察發(fā)生MACE 的情況。

1.5 觀察指標(biāo) （1）血糖水平：入院第2 天給所有患者佩戴雅培動態(tài)葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)（國械注進(jìn)20173215196），對每位患者進(jìn)行持續(xù)的血糖檢測。采集所有患者空腹靜脈血4 ml，3000 r/min 轉(zhuǎn)速離心10 min 后取上清液，采用全自動生化儀（型號：邁瑞2800）檢測糖化血清蛋白（GSP），采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測胰島素樣生長因子-1（IGF-1），采用比色法檢測TG，計(jì)算TG- 血糖指數(shù)（TG-G）=（TG×空腹血糖）/2。（2）冠脈病變程度：采用Gensini 評分系統(tǒng)評價(jià)DM 合并ACS 患者每支病變血管的狹窄程度。目前常用的冠脈病變嚴(yán)重程度量化方法將病變血管分為左前降支、左主干、回旋支和右冠狀動脈；評價(jià)每支病變血管的狹窄程度，分值越高表示狹窄程度越嚴(yán)重[7]。（3）MACE 發(fā)生情況：從入院開始到出院隨訪半年觀察記錄所有患者出現(xiàn)心律失常、心力衰竭、心絞痛及心臟驟停等發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)；多組間比較采用單因素方差分析；計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組不同冠脈狹窄程度血糖水平及Gensini 評分比較 重度狹窄組Gensini 評分及GSP、IGF-1、TG-G 水平均顯著高于中度狹窄組及輕度狹窄組（P＜0.05），中度狹窄組Gensini 評分及GSP、IGF-1、TG-G 水平均顯著高于輕度狹窄組（P＜0.05）。見表1。

表1 三組不同冠脈狹窄程度血糖水平及Gensini 評分比較（±s）

表1 三組不同冠脈狹窄程度血糖水平及Gensini 評分比較（±s）

注：與輕度狹窄組比較，*P＜0.05；與中度狹窄組比較，#P＜0.05。

組別nGSP（mmol/L）IGF-1（μg/L）TG-GGensini 評分（分）輕度狹窄組中度狹窄組重度狹窄組232220 F P 2.45±0.212.78±0.35*3.12±0.42*#9.3450.009356.79±42.01671.12±81.71*895.23±120.21*#19.7840.0000.55±0.120.63±0.13*0.78±0.18*#13.8830.00016.40±3.2132.12±5.11*90.24±14.16*#45.2860.000

2.2 非MACE 組與MACE 組血糖水平比較 非MACE 組GSP、IGF-1、TG-G 水平均顯著低于MACE 組（P＜0.05）。見表2。

表2 非MACE 組與MACE 組血糖水平比較（±s）

表2 非MACE 組與MACE 組血糖水平比較（±s）

組別n GSP（mmol/L） IGF-1（μg/L）TG-G非MACE 組MACE 組4520 t P 2.55±0.233.26±0.328.9480.000525.09±78.56862.32±89.5614.5360.0000.54±0.120.88±0.178.0930.000

2.3 血清GSP、IGF-1、TG-G 水平對冠脈重度狹窄及MACE 的預(yù)測價(jià)值 建立受試者工作特征（ROC）曲線分析血清GSP、IGF-1、TG-G 水平對冠脈重度狹窄及MACE 的預(yù)測價(jià)值，其中血清GSP、IGF-1、TG-G 水平聯(lián)合診斷DM 合并ACS 患者發(fā)生冠脈重度狹窄的靈敏度、特異度、曲線下面積（AUC）分別為78.0%、86.7%、0.816，診斷DM 合并ACS 患者M(jìn)ACE 的靈敏度、特異度、AUC 分別為90.0%、71.1%、0.789，均高于單個(gè)指標(biāo)的診斷效能（P＜0.05）。見表3、圖1、表4、圖2。

圖1 血清GSP、IGF-1、TG-G 水平對冠脈重度狹窄的ROC 曲線

圖2 血清GSP、IGF-1、TG-G 水平對MACE 的ROC 曲線

表3 血清GSP、IGF-1、TG-G 水平對冠脈重度狹窄的預(yù)測價(jià)值

表4 血清GSP、IGF-1、TG-G 水平對MACE 的預(yù)測價(jià)值

3 討論

ACS 是一種因?yàn)椴环€(wěn)定斑塊破裂、血栓形成造成急性心肌缺血的臨床綜合征，同時(shí)也是DM 最嚴(yán)重的大血管病變，是造成人類發(fā)病和死亡的主要原因之一[8]。DM 加快了動脈硬化及血栓形成的速度，根據(jù)相關(guān)研究統(tǒng)計(jì)分析DM 患者發(fā)生心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)是非DM 患者的2～4 倍[9]。GSP、IGF-1、TG-G 水平是反映血糖水平的重要指標(biāo)，其中GSP是由血清中葡萄糖、血清蛋白和其他蛋白質(zhì)進(jìn)行緩慢非酶促糖化反應(yīng)發(fā)生形成的產(chǎn)物，其結(jié)構(gòu)主要與果糖胺的結(jié)構(gòu)相似，同時(shí)又稱為果糖胺[10]。IGF-1 與血管新生密切有關(guān)，主要表達(dá)在血管內(nèi)皮細(xì)胞，與DM 和ACS 密切相關(guān)，其大概率是血糖水平波動導(dǎo)致的ACS 病變及MACE 發(fā)生的主要橋梁[11]。其豐富表達(dá)在不穩(wěn)定斑塊中，對DM 患者引起ACS 至關(guān)重要。TG-G 是根據(jù)血糖水平和TG 計(jì)算而來，TG-G指數(shù)標(biāo)志著胰島素抵抗，可以用來評價(jià)動脈硬化與胰島素抵抗之間的關(guān)系，是評價(jià)DM 患者病情嚴(yán)重程度以及發(fā)生并發(fā)癥的重要指標(biāo)[12]。而Gensini 評分是用來全面評價(jià)DM 合并ACS 患者冠狀動脈狹窄程度以及冠脈病變嚴(yán)重程度的量化及客觀指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，重度狹窄組Gensini 評分、GSP、IGF-1 及TG-G 水平均顯著高于中度狹窄組及輕度狹窄組，且中度狹窄組Gensini 評分、GSP、IGF-1 及TG-G 水平均顯著高于輕度狹窄組，說明重度狹窄組GSP、IGF-1、TG-G 表達(dá)水平及冠脈病變嚴(yán)重程度高于中度狹窄組及輕度狹窄組，且中度狹窄組GSP、IGF-1、TG-G 表達(dá)水平及冠脈病變嚴(yán)重程度高于輕度狹窄組。建立ROC 曲線顯示血清GSP、IGF-1、TG-G 水平聯(lián)合診斷DM 合并ACS 患者發(fā)生冠脈重度狹窄的靈敏度、特異度、AUC 分別為78.0%、86.7%、0.816，說明DM 合并ACS 患者冠脈病變程度越嚴(yán)重，其GSP、IGF-1、TG-G 表達(dá)水平越高，因此推斷GSP、IGF-1、TG-G 在DM 合并ACS患者有著一定的預(yù)測價(jià)值。推測其原因是其中GSP主要與白蛋白發(fā)生反應(yīng)，因?yàn)樵跈C(jī)體內(nèi)白蛋白的濃度較穩(wěn)定，因此GSP 表達(dá)水平也較穩(wěn)定，由于白蛋白半衰期大概在17～20 d，因此GSP 可以反映出DM 患者3 周以內(nèi)的血糖水平[13]。GSP 表達(dá)水平升高會嚴(yán)重影響血管內(nèi)皮，加快血管硬化速度。而IGF-1 調(diào)控著血小板進(jìn)行富集凝聚，影響不穩(wěn)定斑塊，不穩(wěn)定斑塊破裂和形成激發(fā)血栓是引發(fā)ACS 的前提，IGF-1 水平升高進(jìn)而增加發(fā)生ACS 的風(fēng)險(xiǎn)[14]。同時(shí)TG-G 指數(shù)升高導(dǎo)致胰島素抵抗增加、血糖水平升高，加重冠脈狹窄程度[15]。

本研究中根據(jù)隨訪患者是否發(fā)生MACE 分析兩組患者的血糖水平，結(jié)果顯示，非MACE 組GSP、IGF-1、TG-G 水平均顯著低于MACE 組，說明非MACE 組血糖水平低于MACE 組，提示高血糖水平患者發(fā)生MACE 的概率高于低血糖水平患者，ROC曲線顯示血清GSP、IGF-1、TG-G 水平聯(lián)合診斷DM合并ACS 患者M(jìn)ACE 的靈敏度、特異度、AUC 分別為90.0%、71.1%、0.789，說明血糖水平對DM 合并ACS 患者發(fā)生MACE 有一定預(yù)測價(jià)值。推測其原因可能是血糖水平升高會加快DM 患者發(fā)慢性血管疾病的速度，增加冠心病監(jiān)護(hù)病房（CCU）的死亡率[16]。應(yīng)激性血糖升高在ACS 患者中很常見，而血糖忽高忽低劇烈波動也十分常見，劇烈的血糖波動會加重急性、慢性血管疾病的損害，通常表現(xiàn)為急性動脈壁損害[17]。GSP、IGF-1、TG-G 是反映血糖水平的重要指標(biāo)，隨著指標(biāo)表達(dá)水平升高，其血糖水平升高，從而發(fā)生MACE。

綜上所述，DM 合并ACS 患者的血糖水平與冠脈病變程度有一定的相關(guān)性，且對冠脈病變程度及MACE 有一定的預(yù)測價(jià)值。